朱燕燕,陳志芳

南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院,江蘇214000

肺不張是指肺組織器官出現(xiàn)異常,肺組織出現(xiàn)萎陷或無氣狀態(tài),是由多種病因及其相互作用后導致的一種病理形態(tài)學上異常改變。肺不張的病因包括腫瘤、異物、結核、感染、支氣管狹窄和急性氣道阻塞等[1-2]。有研究表明,在接受全身麻醉術后,90%的麻醉病人會出現(xiàn)不同程度的肺不張[3]。無重大事故麻醉中達15%～20%的病人在實施手術前肺底部會發(fā)生不同程度的塌陷,且肺不張可在術后存在數(shù)日。我院發(fā)生了1例機器人援助下腹腔鏡術后突發(fā)肺不張案例,現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

2021年9月15日在無錫市人民醫(yī)院門診收治1例病人,病人自述9月月經量增多,有痛經,B超提示子宮內膜回聲不均勻。遂于2021年9月17日行診斷性刮宮術病理結果:宮腔刮出物示子宮內膜腺癌。病人未及時來院治療,于2022年2月10日再次就診于我院門診,2022年2月11日收住入院。既往史:2020年病人曾因月經量多、子宮內膜增厚于外院行診斷性刮宮術,自訴術后病理示子宮內膜增生、癌變可能(未見相關報告)。糖尿病史9年,口服藥物治療,在家未監(jiān)測血糖,于2021年年初自行停藥。多囊卵巢綜合征病史8年,未經過特殊診療。月經史:14歲初潮,1～3個月為一周期,月經期10 d,月經量多,有痛經。末次月經為2022年1月24日。婚育史:孕0次。未避孕。入院后予血糖監(jiān)測,結合病人血糖變化調整胰島素用量,控制病人血糖在正常水平。2022年2月21日08:03 無錫市人民醫(yī)院實施機器人援助腹腔鏡下筋膜外全子宮+雙側輸卵管切除術+盆腔淋巴結清掃術+雙卵巢移位術。術中采取頭低足高位。術中失血200 mL。病人在復蘇室停留30 min。回病房后并發(fā)肺不張,經搶救肺部重新復張。

2 護理措施

2.1 病情觀察

病人回室住在婦科靠近護士站的病房,動態(tài)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2),并準確及時做好記錄。定時巡視病房,觀察病人面色、意識的變化,保持呼吸道通暢,仔細觀察病人病情變化,保證病情觀察的連續(xù)性,如有異常及時匯報醫(yī)生處理。觀察病人腹部傷口敷料是否清潔干燥,有無滲血滲液,觀察盆腔引流液的顏色、量。

2.2 呼吸道護理

13:50術后回病房測SpO2為92%,予以鼻導管吸氧3 L/min,回病房后30 min監(jiān)測病人安靜時SpO2維持在96%～97%,說話后SpO2降至92%～93%,護理人員遵醫(yī)囑調節(jié)氧流量,將氧濃度上調至5 L/min?；夭》亢?50 min病人開始咳粉色痰液,SpO2降至88%,感氣喘,采取面罩吸氧。協(xié)助換裝床頭抬高30°,便于體位引流,指導病人深呼吸,幫助病人用力咳嗽咳痰,有效排出氣道內的分泌物及支氣管內的黏痰,同時訓練病人吹氣球,可促進肺葉復張。病人咳嗽困難,協(xié)助病人翻身叩背,間接地使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落。防止分泌物阻塞,促使痰液排出,并保持病人呼吸道處于通暢狀態(tài)。監(jiān)測病人SpO2上升至98%。

回病房后220 min病人突發(fā)胸悶、氣促,伴SpO2降低。胸部CT提示肺不張。繼續(xù)加強翻身叩背和霧化吸入。并刺激氣管誘發(fā)咳嗽,用食指按壓氣管即天突穴位,以刺激病人用力咳嗽,有效地將痰咳出?？人缘乃查g雙手交叉,以手掌置于腹部傷口處,由兩側向中間施加合適的壓力,既可減輕傷口疼痛,又利于咳痰[4]。病人手術后由于創(chuàng)傷疼痛,不敢用力咳嗽,在病情允許的情況下應用鎮(zhèn)痛泵,緩解病人疼痛,減輕病人緊張情緒。協(xié)助病人咳出較多黏稠痰液,病人面色好轉,血氧飽和度波動在99%～100%。予呋塞米、地塞米松、吸氧等治療后病人無明顯不適,回室后6 h改鼻導管吸氧。

2.3 健康教育

術后引導病人多下床,實施康復鍛煉,達到清除分泌物及氧合作用的目的。指導病人進行腹式呼吸訓練,進行肺部功能鍛煉,實現(xiàn)呼吸肌強度增加的目的,護理人員應合理安排病人作息時間,并根據康復狀況適當進行相關鍛煉[5]。

3 原因分析

在生理狀況下,維持全肺實質功能并以達到避免整個肺部結構塌陷為目的,主要有以下3種主要因素:1)肺表面活性物質;能穩(wěn)定肺泡表面的張力,提高對肺部的順應性,保證呼吸道內外氧氣有效交換,從而防止了肺部萎陷;2)肺間質彈性膠原纖維的機械支持;3)向外的跨肺壓力;是整個呼吸回路過程中肺泡內壓與胸膜腔內壓的差值。一般在圍術期,由于全身麻醉、機械通氣、氣腹等均能產生嚴重的生理不良影響,導致病人肺不張[6-7]。

3.1 肥胖

肥胖癥病人誘發(fā)肺不張的風險概率也比較大。有相關報道顯示:肥胖病人的肺背側部肺段較體重正常的病人有更高比例的非充氣性肺不張。在肥胖病人中,7.6%的肺容量在拔管后仍然處于不張狀態(tài),而且在術后的第1個24 h肺不張區(qū)域會增加到9.7%[8]。

肥胖癥病人肺不張的產生機制,主要與肺部的功能殘氣量水平降低相關。當肥胖癥病人處于仰臥位時,因為受到了身體和腹腔的負荷重量,使橫膈向頭側移動幅度逐漸增大,因此肺部的功能殘氣量下降,氣道也更容易產生閉合,從而易產生吸入性肺不張[9]。此外,當肥胖病人長期處在仰臥位時,橫膈向頭側移動的幅度就比較明顯,也會引起壓迫性肺不張。有研究證實,在全身麻醉期間,病人的體質指數(shù)對肺部的功能殘氣量、呼吸道力學和氣體交換系統(tǒng)機能有重要影響,由于病人體質指數(shù)的增加,肺部功能殘氣量、對肺部的順應性和氧合均會下降[10]。

3.2 體位

因機器人援助下腹腔鏡手術時,為了更好暴露手術操作者的視野,手術中病人往往采取頭低足高位。胸腔的重量、腹腔壓力壓迫了肺部組織,腹側到背側肺部間的胸膜內壓力逐漸擴大,若是肺泡的最小臨界閉合壓低于肺泡開始塌陷時的最小臨界跨肺壓力,肺泡開始萎陷,從而引起肺塌陷、肺不張[11]。

3.3 麻醉藥物

在機器人援助下腹腔鏡手術實施全身麻醉時,肌肉松弛藥作用會使呼吸肌松弛,呼吸肌張力的喪失,引起胸壁向外彈性回縮。胸壁穩(wěn)定性的改變一方面導致膈肌松弛并向頭側移動,同時橫膈無法有效穩(wěn)定兩個腔隙處于不同的壓力,腹內壓逐漸增加并超過胸腔壓力,同時對其及周圍正常的肺部組織器官壓迫增加,由此產生了壓迫性肺不張[7];另一方面降低了跨肺壓迫(跨肺壓=肺泡內壓-胸膜腔內壓),從而導致肺泡坍塌,產生了壓迫性肺不張。機器人援助下腹腔鏡手術全身麻醉期間大部分常用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥均有不同程度的呼吸抑制作用。在手術完畢,拔出氣管導管后,隨著麻醉藥的殘余效果,在一定時間內潮氣量、呼吸頻率未能及時恢復,小潮氣量通氣會增加肺不張的發(fā)生率。

3.4 手術方式

有研究表示,經歷全子宮切除、次全子宮切除及子宮肌瘤剔除手術后均發(fā)生了不同程度肺部超聲影像改變,最明顯的是雙側后背,肺部超聲影像改變在手術結束后立刻發(fā)生并持續(xù)到術后24 h,同時逐漸減輕[11]。機器人援助下腹腔鏡手術具有手術創(chuàng)傷較小、手術瘢痕較為隱蔽、病人的疼痛較為輕、術后各種并發(fā)癥較少、病人病情恢復速度快等一系列優(yōu)點,在國內外婦科手術實踐中都得到了越來越廣泛的運用。

機器人援助下的腹腔鏡手術中均應用了二氧化碳氣腹,在充氣過程中促使膈肌明顯向上移,胸腔內壓力升高,對肺底部肺段產生壓迫,肺部功能殘氣量減少,潮氣量和肺泡內通氣量均減少,肺部順應性下降,對整個胸腔中正常通氣功能產生了影響[12]。同時,氣腹還可影響肺內氣體分配,導致通氣/灌流的比例失衡,從而影響機體氧合功能,嚴重者可導致低氧血癥。因此,氣腹會使功能殘氣量減少和通氣量與血流量比例失衡,導致病人術后引發(fā)肺不張。故機器人援助下腹腔鏡手術比開腹手術更容易發(fā)生肺不張。

3.5 手術時間

該病人行機器人援助下腹腔鏡手術時間為317 min。手術時間的延長意味著全身麻醉時間延長,麻醉藥物使用量增多,氣管插管的時間延長,病人就越容易產生呼吸機依賴,喪失聲門開閉的功能,自主呼吸功受到一定破壞,膈肌前部下降更加明顯,從而容易發(fā)生肺不張。而且手術時間延長常意味著手術更加復雜和困難,創(chuàng)傷更大,也是造成肺不張的重要原因[13]。有研究表明:手術麻醉時間>3 h的病人術后肺不張的發(fā)生率明顯增高[14]。

3.6 氣道堵塞或者誤吸

對于年齡較大、體弱、昏迷、麻醉術后的病人,一般情況差、痰液較為黏稠、氣道分泌物多、咳痰無力、排痰困難,痰液堵塞氣道可能造成肺不張。昏迷病人也可能誤吸引起吸入性肺炎和肺不張?？┭∪擞捎谘獕K堵塞氣道也可能并發(fā)肺不張[15]。由于痰液、血塊堵塞氣道或者誤吸,病人肺的有效通氣容積急劇減少,影響通氣功能,產生通氣不足,通氣血流比例失調,從而引起急性肺不張。

4 討論

機器人援助下腹腔鏡術后肺部容易引發(fā)炎癥,引起痰液過多,如果沒有及時清除痰液,就會堵塞支氣管,影響病人正常呼吸,更嚴重的會引發(fā)肺不張以及嚴重的肺部感染,威脅到病人的生命安全。若病人術后發(fā)生肺不張,應立即判斷病人病情,聽診呼吸音,快速識別肺部情況,根據病人的一般狀況,給予對癥治療[13]。因此,術后必須重視肺部聽診,正確掌握肺部聽診方法。每15～30 min聽診1次,對有呼吸音改變者要及時做出診斷,給予及時準確的處理[4]。

通過此病例的討論,得到了新的認識:1)在病人麻醉前、改變體位、氣管插管、氣腹等操作后,應常規(guī)聽診雙側肺部,前后比較從而進行分析,及時發(fā)現(xiàn)肺部變化[16]。2)在日常麻醉誘導和維持過程中,吸入低氧濃度氧氣。3)手術時間長的病人定時監(jiān)測血氣分析,及時調整通氣策略。4)術中機械通氣聯(lián)合呼氣終末正壓(PEEP),術畢應常規(guī)膨肺,使術中受壓的肺段充分復張,減少肺不張的發(fā)生[17]。5)術后及時排痰:引導病人進行有效咳嗽和排痰。深吸氣,然后縮唇,緩慢呼氣,再深吸一口氣后屏氣3～5 s,身體前傾,從胸腔進行2次或3次短促有力咳嗽?？蓭椭∪私洺８淖兣P位、姿勢和加強翻身叩背,防止分泌物阻塞,促使痰液排出。排痰困難病人則可給予霧化吸入及化痰藥的應用,在必要時予吸痰[18-19]。6)術后呼吸鍛煉:指導病人進行腹式呼吸訓練,進行肺部功能鍛煉[20-21]。