朱燕燕,陳志芳

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院,江蘇214000

肺不張是指肺組織器官出現(xiàn)異常,肺組織出現(xiàn)萎陷或無(wú)氣狀態(tài),是由多種病因及其相互作用后導(dǎo)致的一種病理形態(tài)學(xué)上異常改變。肺不張的病因包括腫瘤、異物、結(jié)核、感染、支氣管狹窄和急性氣道阻塞等[1-2]。有研究表明,在接受全身麻醉術(shù)后,90%的麻醉病人會(huì)出現(xiàn)不同程度的肺不張[3]。無(wú)重大事故麻醉中達(dá)15%～20%的病人在實(shí)施手術(shù)前肺底部會(huì)發(fā)生不同程度的塌陷,且肺不張可在術(shù)后存在數(shù)日。我院發(fā)生了1例機(jī)器人援助下腹腔鏡術(shù)后突發(fā)肺不張案例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

2021年9月15日在無(wú)錫市人民醫(yī)院門診收治1例病人,病人自述9月月經(jīng)量增多,有痛經(jīng),B超提示子宮內(nèi)膜回聲不均勻。遂于2021年9月17日行診斷性刮宮術(shù)病理結(jié)果:宮腔刮出物示子宮內(nèi)膜腺癌。病人未及時(shí)來(lái)院治療,于2022年2月10日再次就診于我院門診,2022年2月11日收住入院。既往史:2020年病人曾因月經(jīng)量多、子宮內(nèi)膜增厚于外院行診斷性刮宮術(shù),自訴術(shù)后病理示子宮內(nèi)膜增生、癌變可能(未見(jiàn)相關(guān)報(bào)告)。糖尿病史9年,口服藥物治療,在家未監(jiān)測(cè)血糖,于2021年年初自行停藥。多囊卵巢綜合征病史8年,未經(jīng)過(guò)特殊診療。月經(jīng)史:14歲初潮,1～3個(gè)月為一周期,月經(jīng)期10 d,月經(jīng)量多,有痛經(jīng)。末次月經(jīng)為2022年1月24日。婚育史:孕0次。未避孕。入院后予血糖監(jiān)測(cè),結(jié)合病人血糖變化調(diào)整胰島素用量,控制病人血糖在正常水平。2022年2月21日08:03 無(wú)錫市人民醫(yī)院實(shí)施機(jī)器人援助腹腔鏡下筋膜外全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+雙卵巢移位術(shù)。術(shù)中采取頭低足高位。術(shù)中失血200 mL。病人在復(fù)蘇室停留30 min?；夭》亢蟛l(fā)肺不張,經(jīng)搶救肺部重新復(fù)張。

2 護(hù)理措施

2.1 病情觀察

病人回室住在婦科靠近護(hù)士站的病房,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2),并準(zhǔn)確及時(shí)做好記錄。定時(shí)巡視病房,觀察病人面色、意識(shí)的變化,保持呼吸道通暢,仔細(xì)觀察病人病情變化,保證病情觀察的連續(xù)性,如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。觀察病人腹部傷口敷料是否清潔干燥,有無(wú)滲血滲液,觀察盆腔引流液的顏色、量。

2.2 呼吸道護(hù)理

13:50術(shù)后回病房測(cè)SpO2為92%,予以鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min,回病房后30 min監(jiān)測(cè)病人安靜時(shí)SpO2維持在96%～97%,說(shuō)話后SpO2降至92%～93%,護(hù)理人員遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量,將氧濃度上調(diào)至5 L/min?；夭》亢?50 min病人開(kāi)始咳粉色痰液,SpO2降至88%,感氣喘,采取面罩吸氧。協(xié)助換裝床頭抬高30°,便于體位引流,指導(dǎo)病人深呼吸,幫助病人用力咳嗽咳痰,有效排出氣道內(nèi)的分泌物及支氣管內(nèi)的黏痰,同時(shí)訓(xùn)練病人吹氣球,可促進(jìn)肺葉復(fù)張。病人咳嗽困難,協(xié)助病人翻身叩背,間接地使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動(dòng)脫落。防止分泌物阻塞,促使痰液排出,并保持病人呼吸道處于通暢狀態(tài)。監(jiān)測(cè)病人SpO2上升至98%。

回病房后220 min病人突發(fā)胸悶、氣促,伴SpO2降低。胸部CT提示肺不張。繼續(xù)加強(qiáng)翻身叩背和霧化吸入。并刺激氣管誘發(fā)咳嗽,用食指按壓氣管即天突穴位,以刺激病人用力咳嗽,有效地將痰咳出?？人缘乃查g雙手交叉,以手掌置于腹部傷口處,由兩側(cè)向中間施加合適的壓力,既可減輕傷口疼痛,又利于咳痰[4]。病人手術(shù)后由于創(chuàng)傷疼痛,不敢用力咳嗽,在病情允許的情況下應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵,緩解病人疼痛,減輕病人緊張情緒。協(xié)助病人咳出較多黏稠痰液,病人面色好轉(zhuǎn),血氧飽和度波動(dòng)在99%～100%。予呋塞米、地塞米松、吸氧等治療后病人無(wú)明顯不適,回室后6 h改鼻導(dǎo)管吸氧。

2.3 健康教育

術(shù)后引導(dǎo)病人多下床,實(shí)施康復(fù)鍛煉,達(dá)到清除分泌物及氧合作用的目的。指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練,進(jìn)行肺部功能鍛煉,實(shí)現(xiàn)呼吸肌強(qiáng)度增加的目的,護(hù)理人員應(yīng)合理安排病人作息時(shí)間,并根據(jù)康復(fù)狀況適當(dāng)進(jìn)行相關(guān)鍛煉[5]。

3 原因分析

在生理狀況下,維持全肺實(shí)質(zhì)功能并以達(dá)到避免整個(gè)肺部結(jié)構(gòu)塌陷為目的,主要有以下3種主要因素:1)肺表面活性物質(zhì);能穩(wěn)定肺泡表面的張力,提高對(duì)肺部的順應(yīng)性,保證呼吸道內(nèi)外氧氣有效交換,從而防止了肺部萎陷;2)肺間質(zhì)彈性膠原纖維的機(jī)械支持;3)向外的跨肺壓力;是整個(gè)呼吸回路過(guò)程中肺泡內(nèi)壓與胸膜腔內(nèi)壓的差值。一般在圍術(shù)期,由于全身麻醉、機(jī)械通氣、氣腹等均能產(chǎn)生嚴(yán)重的生理不良影響,導(dǎo)致病人肺不張[6-7]。

3.1 肥胖

肥胖癥病人誘發(fā)肺不張的風(fēng)險(xiǎn)概率也比較大。有相關(guān)報(bào)道顯示:肥胖病人的肺背側(cè)部肺段較體重正常的病人有更高比例的非充氣性肺不張。在肥胖病人中,7.6%的肺容量在拔管后仍然處于不張狀態(tài),而且在術(shù)后的第1個(gè)24 h肺不張區(qū)域會(huì)增加到9.7%[8]。

肥胖癥病人肺不張的產(chǎn)生機(jī)制,主要與肺部的功能殘氣量水平降低相關(guān)。當(dāng)肥胖癥病人處于仰臥位時(shí),因?yàn)槭艿搅松眢w和腹腔的負(fù)荷重量,使橫膈向頭側(cè)移動(dòng)幅度逐漸增大,因此肺部的功能殘氣量下降,氣道也更容易產(chǎn)生閉合,從而易產(chǎn)生吸入性肺不張[9]。此外,當(dāng)肥胖病人長(zhǎng)期處在仰臥位時(shí),橫膈向頭側(cè)移動(dòng)的幅度就比較明顯,也會(huì)引起壓迫性肺不張。有研究證實(shí),在全身麻醉期間,病人的體質(zhì)指數(shù)對(duì)肺部的功能殘氣量、呼吸道力學(xué)和氣體交換系統(tǒng)機(jī)能有重要影響,由于病人體質(zhì)指數(shù)的增加,肺部功能殘氣量、對(duì)肺部的順應(yīng)性和氧合均會(huì)下降[10]。

3.2 體位

因機(jī)器人援助下腹腔鏡手術(shù)時(shí),為了更好暴露手術(shù)操作者的視野,手術(shù)中病人往往采取頭低足高位。胸腔的重量、腹腔壓力壓迫了肺部組織,腹側(cè)到背側(cè)肺部間的胸膜內(nèi)壓力逐漸擴(kuò)大,若是肺泡的最小臨界閉合壓低于肺泡開(kāi)始塌陷時(shí)的最小臨界跨肺壓力,肺泡開(kāi)始萎陷,從而引起肺塌陷、肺不張[11]。

3.3 麻醉藥物

在機(jī)器人援助下腹腔鏡手術(shù)實(shí)施全身麻醉時(shí),肌肉松弛藥作用會(huì)使呼吸肌松弛,呼吸肌張力的喪失,引起胸壁向外彈性回縮。胸壁穩(wěn)定性的改變一方面導(dǎo)致膈肌松弛并向頭側(cè)移動(dòng),同時(shí)橫膈無(wú)法有效穩(wěn)定兩個(gè)腔隙處于不同的壓力,腹內(nèi)壓逐漸增加并超過(guò)胸腔壓力,同時(shí)對(duì)其及周圍正常的肺部組織器官壓迫增加,由此產(chǎn)生了壓迫性肺不張[7];另一方面降低了跨肺壓迫(跨肺壓=肺泡內(nèi)壓-胸膜腔內(nèi)壓),從而導(dǎo)致肺泡坍塌,產(chǎn)生了壓迫性肺不張。機(jī)器人援助下腹腔鏡手術(shù)全身麻醉期間大部分常用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥均有不同程度的呼吸抑制作用。在手術(shù)完畢,拔出氣管導(dǎo)管后,隨著麻醉藥的殘余效果,在一定時(shí)間內(nèi)潮氣量、呼吸頻率未能及時(shí)恢復(fù),小潮氣量通氣會(huì)增加肺不張的發(fā)生率。

3.4 手術(shù)方式

有研究表示,經(jīng)歷全子宮切除、次全子宮切除及子宮肌瘤剔除手術(shù)后均發(fā)生了不同程度肺部超聲影像改變,最明顯的是雙側(cè)后背,肺部超聲影像改變?cè)谑中g(shù)結(jié)束后立刻發(fā)生并持續(xù)到術(shù)后24 h,同時(shí)逐漸減輕[11]。機(jī)器人援助下腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、手術(shù)瘢痕較為隱蔽、病人的疼痛較為輕、術(shù)后各種并發(fā)癥較少、病人病情恢復(fù)速度快等一系列優(yōu)點(diǎn),在國(guó)內(nèi)外婦科手術(shù)實(shí)踐中都得到了越來(lái)越廣泛的運(yùn)用。

機(jī)器人援助下的腹腔鏡手術(shù)中均應(yīng)用了二氧化碳?xì)飧?在充氣過(guò)程中促使膈肌明顯向上移,胸腔內(nèi)壓力升高,對(duì)肺底部肺段產(chǎn)生壓迫,肺部功能殘氣量減少,潮氣量和肺泡內(nèi)通氣量均減少,肺部順應(yīng)性下降,對(duì)整個(gè)胸腔中正常通氣功能產(chǎn)生了影響[12]。同時(shí),氣腹還可影響肺內(nèi)氣體分配,導(dǎo)致通氣/灌流的比例失衡,從而影響機(jī)體氧合功能,嚴(yán)重者可導(dǎo)致低氧血癥。因此,氣腹會(huì)使功能殘氣量減少和通氣量與血流量比例失衡,導(dǎo)致病人術(shù)后引發(fā)肺不張。故機(jī)器人援助下腹腔鏡手術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)更容易發(fā)生肺不張。

3.5 手術(shù)時(shí)間

該病人行機(jī)器人援助下腹腔鏡手術(shù)時(shí)間為317 min。手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)意味著全身麻醉時(shí)間延長(zhǎng),麻醉藥物使用量增多,氣管插管的時(shí)間延長(zhǎng),病人就越容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴,喪失聲門開(kāi)閉的功能,自主呼吸功受到一定破壞,膈肌前部下降更加明顯,從而容易發(fā)生肺不張。而且手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)常意味著手術(shù)更加復(fù)雜和困難,創(chuàng)傷更大,也是造成肺不張的重要原因[13]。有研究表明:手術(shù)麻醉時(shí)間>3 h的病人術(shù)后肺不張的發(fā)生率明顯增高[14]。

3.6 氣道堵塞或者誤吸

對(duì)于年齡較大、體弱、昏迷、麻醉術(shù)后的病人,一般情況差、痰液較為黏稠、氣道分泌物多、咳痰無(wú)力、排痰困難,痰液堵塞氣道可能造成肺不張?；杳圆∪艘部赡苷`吸引起吸入性肺炎和肺不張?？┭∪擞捎谘獕K堵塞氣道也可能并發(fā)肺不張[15]。由于痰液、血塊堵塞氣道或者誤吸,病人肺的有效通氣容積急劇減少,影響通氣功能,產(chǎn)生通氣不足,通氣血流比例失調(diào),從而引起急性肺不張。

4 討論

機(jī)器人援助下腹腔鏡術(shù)后肺部容易引發(fā)炎癥,引起痰液過(guò)多,如果沒(méi)有及時(shí)清除痰液,就會(huì)堵塞支氣管,影響病人正常呼吸,更嚴(yán)重的會(huì)引發(fā)肺不張以及嚴(yán)重的肺部感染,威脅到病人的生命安全。若病人術(shù)后發(fā)生肺不張,應(yīng)立即判斷病人病情,聽(tīng)診呼吸音,快速識(shí)別肺部情況,根據(jù)病人的一般狀況,給予對(duì)癥治療[13]。因此,術(shù)后必須重視肺部聽(tīng)診,正確掌握肺部聽(tīng)診方法。每15～30 min聽(tīng)診1次,對(duì)有呼吸音改變者要及時(shí)做出診斷,給予及時(shí)準(zhǔn)確的處理[4]。

通過(guò)此病例的討論,得到了新的認(rèn)識(shí):1)在病人麻醉前、改變體位、氣管插管、氣腹等操作后,應(yīng)常規(guī)聽(tīng)診雙側(cè)肺部,前后比較從而進(jìn)行分析,及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部變化[16]。2)在日常麻醉誘導(dǎo)和維持過(guò)程中,吸入低氧濃度氧氣。3)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的病人定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?及時(shí)調(diào)整通氣策略。4)術(shù)中機(jī)械通氣聯(lián)合呼氣終末正壓(PEEP),術(shù)畢應(yīng)常規(guī)膨肺,使術(shù)中受壓的肺段充分復(fù)張,減少肺不張的發(fā)生[17]。5)術(shù)后及時(shí)排痰:引導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽和排痰。深吸氣,然后縮唇,緩慢呼氣,再深吸一口氣后屏氣3～5 s,身體前傾,從胸腔進(jìn)行2次或3次短促有力咳嗽。可幫助病人經(jīng)常改變臥位、姿勢(shì)和加強(qiáng)翻身叩背,防止分泌物阻塞,促使痰液排出。排痰困難病人則可給予霧化吸入及化痰藥的應(yīng)用,在必要時(shí)予吸痰[18-19]。6)術(shù)后呼吸鍛煉:指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練,進(jìn)行肺部功能鍛煉[20-21]。