黃彩鳳,張 蔓,鄧玉琴,寧余音*

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西530023;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院

全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示,全球癌癥負(fù)擔(dān)不斷增大,預(yù)計(jì)到2040年將比2020年增加47%,達(dá)到2 840萬(wàn)例[1]。隨著腫瘤醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,癌癥病人的生存率逐年上升[2],更多癌癥病人的生存期得以延長(zhǎng),如何提高癌癥病人的生存質(zhì)量是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)。但癌癥治療給病人帶來(lái)一系列不良癥狀,如疲乏、惡心嘔吐、睡眠障礙等[3],嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。其中,癌因性疲乏(cancer-related fatigue CRF)是一種與癌癥或癌癥相關(guān)的,令人痛苦的、持續(xù)的、主觀的不舒適感,與身體、情感和或認(rèn)知疲倦有關(guān),具有發(fā)展速度快、程度重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)和不能通過(guò)睡眠或休息得到緩解等特點(diǎn),發(fā)病率高達(dá)44%～90%[3-6],嚴(yán)重影響病人的日常生活和社會(huì)功能,且疲乏與抑郁、高水平殘疾相關(guān),嚴(yán)重者更迫使病人終止治療[7-10]。目前,癌因性疲乏病人治療方式主要為藥物治療和非藥物干預(yù),雖然藥物治療可較快緩解疲乏,但多為對(duì)癥處理,且最佳的給藥劑量和治療計(jì)劃仍未得到研究證實(shí),因此,美國(guó)《癌因性疲乏臨床實(shí)踐指南》[11]推薦以非藥物治療為臨床主要的治療方案,特別是運(yùn)動(dòng)和心理干預(yù)。認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)是臨床最常見的可有效緩解疲勞的心理治療方法[12],已廣泛應(yīng)用于焦慮、抑郁及慢性疲勞綜合征。有研究表明,對(duì)乳腺癌疲乏病人進(jìn)行認(rèn)知行為療法干預(yù)后,患者疲乏下降了70%[13],證實(shí)認(rèn)知行為療法緩解癌癥病人疲乏的有效性。本研究就認(rèn)知行為療法在治療癌因性疲乏中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期為促進(jìn)和推廣認(rèn)知行為療法在我國(guó)癌因性疲乏的臨床應(yīng)用提供參考。

1 認(rèn)知行為療法概述

1.1 認(rèn)知行為療法定義

認(rèn)知行為療法是一種積極的、以問(wèn)題為中心的、對(duì)時(shí)間敏感的心理治療方法[14],通過(guò)改變病人思維、信念和行為來(lái)糾正不良認(rèn)知,從而消除不良情緒和不良行為的一種心理治療方法。該療法由美國(guó)精神病學(xué)家Beck在20世紀(jì)60年代提出,是認(rèn)知療法(cognitive therapy CT)和行為療法(behavioral therapy BT)的整合[15]。認(rèn)知行為療法具有短期、高效、結(jié)構(gòu)化和基于循證等特點(diǎn),是目前國(guó)內(nèi)外最具影響力的主流心理治療[16]。

1.2 認(rèn)知行為療法基本策略

認(rèn)知重組、行為激活、暴露和問(wèn)題解決策略是認(rèn)知行為療法的基本策略[14]。認(rèn)知重組是幫助病人識(shí)別、評(píng)估不適應(yīng)思維,并在必要時(shí)修改適應(yīng)不良或其他無(wú)用的思維的過(guò)程。行為激活是通過(guò)讓病人做一些能照顧自己的事情,以幫助病人積極地重新參與社會(huì)生活,從而得到成就感和快樂(lè)。暴露是允許病人系統(tǒng)地接觸恐懼的刺激和情況,了解到相關(guān)的痛苦是可控的,恐懼及恐懼相關(guān)的刺激不會(huì)造成嚴(yán)重傷害,從而幫助病人正確認(rèn)識(shí)恐懼。解決問(wèn)題是教會(huì)病人系統(tǒng)地解決生活問(wèn)題和克服對(duì)問(wèn)題的無(wú)用態(tài)度。

1.3 認(rèn)知行為療法治療疲乏的干預(yù)機(jī)制

認(rèn)知行為療法理論認(rèn)為人們感知的事件或不適癥狀是由一個(gè)人的信仰和對(duì)癥狀的看法塑造的,通過(guò)改變與癥狀有關(guān)的想法,減少那些加劇癥狀的信念,以及增加個(gè)人對(duì)控制癥狀的看法可以影響癥狀。疲乏不僅僅表現(xiàn)為軀體上的疲乏感,還表現(xiàn)為認(rèn)知上的疲乏。認(rèn)知行為療法通過(guò)改變對(duì)疲乏不良想法和信念,減少交感神經(jīng)喚醒,并提供有助于應(yīng)對(duì)相關(guān)疲乏的技能。研究表明,認(rèn)知行為療法,尤其是為癌癥病人疲乏制定的,可有效改善其疲勞和功能障礙[17-19]。疲乏的認(rèn)知行為模型認(rèn)為疲勞是由癌癥和癌癥治療引發(fā)的,但在完成癌癥治療后,這些誘發(fā)因素不再積極參與,而其他心理社會(huì)和行為等延續(xù)性因素開始發(fā)揮作用。因此,認(rèn)知行為療法治療癌因性疲乏的重點(diǎn)是對(duì)其維持疲乏的因素進(jìn)行干預(yù)。維持疲乏的因素包括:有對(duì)癌癥的經(jīng)歷應(yīng)對(duì)不力、對(duì)疾病復(fù)發(fā)的恐懼、關(guān)于疲勞的功能障礙性認(rèn)知、睡眠-喚醒節(jié)律失調(diào)、活動(dòng)失調(diào)、感知社會(huì)支持不足。癌因性疲乏的認(rèn)知行為療法治療主要針對(duì)這些延續(xù)性因素制定個(gè)性化模塊化治療,通過(guò)目標(biāo)認(rèn)知的改善達(dá)到改善疲勞的效果。

2 認(rèn)知行為療法治療癌因性疲乏的研究現(xiàn)狀

2.1 病人控制的認(rèn)知行為療法(patient-controlled cognitive behavioral therapy,PC-CBT)

PC-CBT是病人根據(jù)自身需求和喜好制定的認(rèn)知行為干預(yù)策略。不同病人經(jīng)歷癥狀的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間不同,干預(yù)策略的選擇也存在差異。PC-CBT可以通過(guò)向病人提供控制和自我管理所選擇的認(rèn)知行為策略的知識(shí)和技能,從而實(shí)現(xiàn)以病人為中心的認(rèn)知行為癥狀管理方法。Kwekkeboom等[20]設(shè)計(jì)了PC-CBT干預(yù),將招募的86例接受癌癥治療的病人進(jìn)行隨機(jī)分組,43例病人被分配到等待名單對(duì)照組,分配到等待名單對(duì)照組的參與者被要求在為期2周的研究期間對(duì)其癥狀進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,PC-CBT干預(yù)組的參與者接受了1名研究護(hù)士的一對(duì)一培訓(xùn)課程,各種放松、分心和圖像記錄等音頻被錄制到MP3播放器上,病人可以根據(jù)所需時(shí)間和地點(diǎn)自行選擇他們喜歡的認(rèn)知干預(yù)策略,干預(yù)時(shí)間為2周。研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,使用認(rèn)知行為策略可降低病人的疼痛、疲勞及睡眠障礙,然而PC-CBT干預(yù)組輟學(xué)率高于對(duì)照組(16.3%、2.0%),這可能與每天使用認(rèn)知行為療法策略、MP3播放器和/或完成使用前和后癥狀評(píng)級(jí)日志的負(fù)擔(dān)有關(guān),也可能與沒有體驗(yàn)到認(rèn)知行為療法策略的有益影響相關(guān)。

2.2 居家認(rèn)知行為療法(in-home cognitive behavioral therapy,IH-CBT)

居家認(rèn)知行為療法是基于認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái),強(qiáng)調(diào)在病人出院后,通過(guò)病人及家屬與醫(yī)護(hù)人員、營(yíng)養(yǎng)師及社會(huì)工作者等組成的認(rèn)知小組,共同來(lái)改變病人對(duì)疾病的認(rèn)知,進(jìn)而改變其情緒和行為,針對(duì)具體性質(zhì)的目標(biāo)問(wèn)題而實(shí)行的短期教育性治療。以護(hù)士為主導(dǎo)的居家認(rèn)知行為干預(yù)措施在緩解癌因性疲乏方面尤為重要。常艷麗等[21]設(shè)計(jì)了以護(hù)士為主導(dǎo),家庭主要照顧者參與的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,將接受肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)治療的88例中晚期肝癌病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各44例,對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)。結(jié)果顯示,干預(yù)第2周、第6周干預(yù)組疲乏得分[(4.14±0.40)分、(3.91±0.37)分]明顯低于對(duì)照組[(4.94±0.38)分、(5.03±0.44)分],說(shuō)明護(hù)士主導(dǎo)下認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以明顯改善中晚期肝癌病人的癌因性疲乏癥狀。Zhang等[22]研究報(bào)道指出對(duì)卵巢癌病人實(shí)施的護(hù)士主導(dǎo)的家庭運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知行為療法可減輕病人疲乏、抑郁和改善病人睡眠質(zhì)量。此外,趙薇等[23]對(duì)多發(fā)性骨髓瘤化療癌因性疲乏病人實(shí)施居家認(rèn)知行為療法干預(yù)8周后,比較兩組疲乏癥狀得分、生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度,結(jié)果顯示居家認(rèn)知行為療法對(duì)多發(fā)性骨髓瘤化療病人效果顯著,可有效減輕癌因性疲乏,提高生活質(zhì)量與護(hù)理滿意度。然而,韓國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),護(hù)士主導(dǎo)的認(rèn)知行為療法對(duì)接受放射治療的乳腺癌病人干預(yù)6周后,實(shí)驗(yàn)組的生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組,兩組病人的疲勞程度均有所增加,盡管實(shí)驗(yàn)組的增幅低于對(duì)照組,但護(hù)士主導(dǎo)的認(rèn)知行為療法在降低癌因性疲乏方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與乳腺癌病人疲乏水平隨接受放療次數(shù)的增加而增加有關(guān)[24]。

2.3 基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法(internet-delivered cognitive-behavioral therapy,ICBT)

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展,基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法也隨之產(chǎn)生。基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法基于認(rèn)知行為療法治療原理,利用互聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)等輔助工具進(jìn)行在線干預(yù)?；诰W(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法作為一種低成本、高效率的短程心理治療方法,充分利用了現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù),不僅優(yōu)化治療師資源在空間和時(shí)間上的合理分配,還大大提高病人治療的便利性,有效緩解癌因性疲乏癥狀[25]。有研究表明,基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法能有效的緩解疲乏、焦慮抑郁及睡眠障礙等癥狀[26-30]。目前,國(guó)外已開發(fā)了基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法網(wǎng)站,促進(jìn)病人提高延續(xù)護(hù)理水平。

2.3.1 癌癥善后護(hù)理指南(Kanker Nazorg Wijzer,KNW)

2015年,Willems等[31]的一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),2/3癌癥幸存者報(bào)告健康問(wèn)題需求未得到滿足,其中包含了與癌癥相關(guān)的疲勞,為此開發(fā)了基于網(wǎng)絡(luò)的完全自動(dòng)化的干預(yù)措施癌癥善后護(hù)理指南(http://www.kankernazorgwijzer.nl),旨在為癌癥幸存者提供心理社會(huì)和生活方式支持,從而提高生活質(zhì)量。癌癥善后護(hù)理指南由7個(gè)自我管理培訓(xùn)模塊組成,涵蓋重返工作崗位、疲勞、焦慮和抑郁、社會(huì)關(guān)系和親密問(wèn)題、體育活動(dòng)、飲食和戒煙等主題,輔以一個(gè)關(guān)于殘留癥狀的一般信息模塊,不同的癌癥善后護(hù)理指南干預(yù)模塊,應(yīng)用了解決問(wèn)題療法、認(rèn)知行為療法、社會(huì)認(rèn)知理論和自我調(diào)節(jié)理論的原則。根據(jù)對(duì)篩查問(wèn)卷的回復(fù),癌癥幸存者會(huì)收到與他們使用癌癥善后護(hù)理指南模塊最相關(guān)的個(gè)性化建議,每個(gè)模塊推薦建議(MRA)的設(shè)計(jì)方式類似于交通燈,“綠色”建議表示學(xué)員在這個(gè)領(lǐng)域表現(xiàn)良好,不需要訪問(wèn)該模塊。“橙色”建議表明學(xué)員表現(xiàn)不錯(cuò),但仍需要改進(jìn)?！凹t色”建議表示強(qiáng)烈建議學(xué)員訪問(wèn)該模塊,訪問(wèn)時(shí)間為6個(gè)月。該研究團(tuán)隊(duì)對(duì)從荷蘭21所醫(yī)院招募的462例癌癥幸存者進(jìn)行了為期6個(gè)月的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),參與者被隨機(jī)分配到干預(yù)組或等待名單對(duì)照組。兩組必須在基線時(shí)、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后4個(gè)時(shí)間點(diǎn)填寫問(wèn)卷。干預(yù)組在基線后直接訪問(wèn)癌癥善后護(hù)理指南6個(gè)月等待名單對(duì)照組在12個(gè)月后獲得干預(yù)措施將基線和干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月收集的數(shù)據(jù)用來(lái)評(píng)估解決問(wèn)題的能力和個(gè)人控制力是否能調(diào)解自基線起6個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)的抑郁癥和疲勞的影響。結(jié)果顯示,221例對(duì)照組和188例干預(yù)組病人完成了6個(gè)月的測(cè)量,疲勞模塊的訪問(wèn)率為37.2%,可減少病人疲乏癥狀[28]。

2.3.2 康復(fù)之路

Abrahams等[30,32]建立了以“乳腺癌病人疲乏癥狀”為主題的“康復(fù)之路”ICBT網(wǎng)站,涵蓋8個(gè)治療模塊:目標(biāo)設(shè)置、應(yīng)對(duì)癌癥和癌癥治療、對(duì)癌癥復(fù)發(fā)的恐懼、有幫助的思考、睡眠覺醒節(jié)律、活動(dòng)調(diào)節(jié)、社會(huì)支持、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。所有治療模塊由心理教育(“閱讀”),緩解疲乏的措施(“行動(dòng)”),病人自我評(píng)價(jià)(“回顧”)3部分組成。從“目標(biāo)設(shè)置”模塊開始,最后是“實(shí)現(xiàn)目標(biāo)”模塊,每個(gè)延續(xù)性因素對(duì)應(yīng)相應(yīng)的治療模塊。治療師將通過(guò)郵件與病人聯(lián)系,反饋治療的進(jìn)展并回答問(wèn)題,每周2次,必要時(shí)治療師還可通過(guò)手機(jī)通信工具(facetalk)與病人進(jìn)行視頻會(huì)議,尤其針對(duì)“對(duì)癌癥復(fù)發(fā)的恐懼”“應(yīng)對(duì)癌癥和癌癥治療”模塊。Abrahams等[32]研究團(tuán)隊(duì)將荷蘭132例確診嚴(yán)重疲乏的乳腺癌病人按1∶1比例隨機(jī)分成干預(yù)組和常規(guī)護(hù)理組,干預(yù)組接受8個(gè)模塊的ICBT干預(yù)治療。在基線和6個(gè)月后評(píng)估疲勞嚴(yán)重程度以及功能障礙、心理困擾和生活質(zhì)量。結(jié)果顯示,與常規(guī)護(hù)理組相比,ICBT組73%癌癥病人的疲乏癥狀得到明顯改善,且ICBT還可降低病人功能障礙和心理困擾及提高生活質(zhì)量,證實(shí)基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法是有效改善癌因性疲乏癥狀的有效手段。

2.3.3 RESTORE

RESTORE是使用LifeGuide開源軟件開發(fā)的一種基于網(wǎng)絡(luò)的干預(yù)措施,該干預(yù)旨在提高自我效能管理癌因性疲乏,從而減少對(duì)其日常生活影響的看法[30]。RESTORE由5次會(huì)議組成,內(nèi)容參考了Macmillan Cancer Backup的《應(yīng)對(duì)疲勞》、自我效能理論、認(rèn)知行為療法,以及癌癥幸存者疲勞管理的證據(jù)形成。會(huì)議內(nèi)容包括:1)癌因性疲乏的定義、可能的因果和影響,干預(yù)的目的;2)目標(biāo)設(shè)定;3)飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、家庭和工作生活;4)思想和感受;5)與他人交談。參與者在6周內(nèi)使用RESTORE,并每周進(jìn)行1次會(huì)話。第1節(jié)、第2節(jié)會(huì)議內(nèi)容為強(qiáng)制性,在接下來(lái)的3周,參與者可以選擇完成剩下所有的課程,或者重點(diǎn)完成他們關(guān)注的領(lǐng)域。Foster等[33]研究團(tuán)隊(duì)采用多中心平行組雙臂(1∶1)探索性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),并進(jìn)行定性過(guò)程評(píng)估,163例參加了試驗(yàn),僅19例參加了過(guò)程評(píng)估,干預(yù)組相比對(duì)照組的疲勞自我效能更高,但基于該研究的樣本量較小和自然減員率過(guò)高(36%),該研究仍需進(jìn)行調(diào)整,以提供有效的支持資源支持癌癥幸存者能夠在治療完成后更好地管理癌因性疲乏。

3 小結(jié)

癌因性疲乏對(duì)病人的疾病治療、康復(fù)預(yù)后、生活質(zhì)量以及長(zhǎng)期生存情況具有不良影響,有效改善病人因惡性腫瘤及治療過(guò)程導(dǎo)致的癌因性疲乏癥狀是亟待解決的問(wèn)題。認(rèn)知行為療法作為一種心理干預(yù)手段可有效緩解癌因性疲乏,且干預(yù)方式呈現(xiàn)多樣化,如何制定更精準(zhǔn)的個(gè)性化治療尤為重要。然而認(rèn)知行為療法在癌因性疲乏的研究應(yīng)用中仍存在不足,首先,基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為療法干預(yù)療效是否優(yōu)于或等同于傳統(tǒng)的面對(duì)面認(rèn)知行為療法仍不清楚,尚缺乏兩組直接比較的干預(yù)研究。其次,我國(guó)認(rèn)知行為療法的研究起步較國(guó)外晚,尚沒有研究開展基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法研究。此外,如何降低認(rèn)知行為療法干預(yù)的輟學(xué)率,提高病人依從性尚待解決。建議未來(lái)的研究者應(yīng)加大對(duì)臨床心理治療師的培養(yǎng),開展大樣本、多中心、多學(xué)科合作的臨床研究,進(jìn)一步優(yōu)化認(rèn)知行為療法干預(yù)方案并探討認(rèn)知行為療法的長(zhǎng)期療效,為認(rèn)知行為療法治療癌癥相關(guān)疲乏提供更強(qiáng)有力的循證依據(jù)。