許 瑩,樊 帆,徐富霞,鐘 婷,錢 浩,唐冬燕,周雪貞

中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院,廣東510288

藥物外滲(extravasation of drug)是體現(xiàn)護理質(zhì)量的重要指標,而外滲多在外周靜脈通道發(fā)生[1]。為加強外滲管理,歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會和歐洲腫瘤護理學(xué)會、中華護理學(xué)會分別在2012年和2020年發(fā)布了化療藥物外滲管理指南和標準[2-3],但對于高滲性溶液、血管收縮劑等非細胞毒的外滲高危藥物仍缺乏權(quán)威管理指南[4]。由于解剖生理、社會認知等特點,兒童藥物外滲發(fā)生率遠高于成人[5],已有研究針對兒童外周靜脈藥物滲出的預(yù)防進行循證實踐[6]。但在兒童外周靜脈藥物外滲的治療、不同年齡段兒童的藥物外滲管理方面尚無明確指引?；谕鉂B管理的現(xiàn)狀與問題,本研究通過系統(tǒng)檢索、文獻篩選與評價、證據(jù)提取與整合,旨在構(gòu)建兒童外周靜脈藥物外滲預(yù)防及管理體系,為臨床醫(yī)護人員根據(jù)患兒的用藥方案進行靜脈治療整體規(guī)劃和外周靜脈外滲的全程管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

按照“6S”證據(jù)模型,采用自上而下的方式進行文獻檢索。本研究檢索的指南網(wǎng)包括醫(yī)脈通、UpToDate、BMJ最佳臨床實踐網(wǎng)站(BMJ Best Practice)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英國國網(wǎng)衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(The National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)網(wǎng)站;檢索的學(xué)術(shù)網(wǎng)站包括中華護理學(xué)會、美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)、美國靜脈輸液護理學(xué)會(Infusion Nursing Society,INS)網(wǎng)站;檢索的數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science(WoS)。檢索時限為2013年1月—2022年12月。分別將“外滲/靜脈輸液/靜脈導(dǎo)管”“extravasation/intravenous infusion/venous catheter”作為中、英文指南網(wǎng)及學(xué)術(shù)網(wǎng)站的檢索詞。中文數(shù)據(jù)庫檢索詞為:“兒童/患兒/兒科/小兒/新生兒/早產(chǎn)/嬰兒/幼兒/青少年”“外周靜脈/外周輸液/外周導(dǎo)管/留置針”“外滲/滲出/滲漏”;英文數(shù)據(jù)庫檢索詞為:pediatric/paediatric/child/kid/newborn/neonatal/baby/infant/preterm/premature/toddler/kindergarten/ preschool/;school age./adolescent/teenager/puberty,extravasation。中文數(shù)據(jù)庫以中國知網(wǎng)為例,檢索策略為:(主題=兒童+患兒+兒科+小兒+新生兒+早產(chǎn)+嬰兒+幼兒+青少年)AND(主題=外周靜脈+外周輸液+外周導(dǎo)管+留置針)AND(主題=外滲+滲出+滲漏)。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例,具體檢索策略如下。

#1 (child*[Title/Abstract]) OR (pediatric*[Title/Abstract]) OR (paediatric*[Title/Abstract]) OR (kid[Title/Abstract]) OR (kids[Title/Abstract]) OR (preterm*[Title/Abstract]) OR (prematur*[Title/Abstract]) OR (newborn*[Title/Abstract]) OR (neonat*[Title/Abstract]) OR (infant* [Title/Abstract]) OR (infancy[Title/Abstract]) OR (baby[Title/Abstract]) OR (babies[Title/Abstract]) OR (adolescen*[Title/Abstract]) OR (teenage*[Title/Abstract]) OR (puberty [Title/Abstract]) OR ( school age[Title/Abstract])

#2 (pediatrics[MeSH]) OR (infant,newborn[MeSH]) OR (infant[MeSH]) OR (Child[MeSH]) OR (adolescent[MeSH])

#3 extravasat*[Title/Abstract]

#4 extravasation of diagnostic and therapeutic materials[MeSH]

#5 (peripheral[Title/Abstract])

#6 catheterization,peripheral[MeSH]

#7 (#1 OR #2) AND (#3 OR #4)AND (#5 OR #6)

1.2 文獻納入與排除標準

1)研究內(nèi)容涉及外周靜脈藥物外滲預(yù)防或管理;2)研究對象為患兒,年齡為出生至18歲;3)文獻類型為臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、專家共識、原始研究;4)中文或英文發(fā)表。排除標準:1)無法獲取全文的文獻;2)直接翻譯版本;3)已有更新版本;4)指南解讀、指南效果評價類文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價標準及過程

采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guideline for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[7]對指南進行評價,該量表分為6個領(lǐng)域,共23個條目。每個條目按1～7分進行評價,1分為很不同意,7分為很同意。各領(lǐng)域得分的標準化百分比=(所有評價者分數(shù)總和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。指南的推薦等級分為3級:A級為6個領(lǐng)域得分均≥60%,為強烈推薦;B級為得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個,但有得分<60%的領(lǐng)域,為弱推薦;C級為得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個,由于指南制定方法較差或證據(jù)質(zhì)量差暫時不推薦。

系統(tǒng)評價采用多維系統(tǒng)評價評估工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR)[8]。該工具共11個條目,評價標準為“是”“否”“不清楚”“不適用”。

采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健研究中心[9]制定的對應(yīng)質(zhì)量評價工具對隨機對照試驗、類實驗研究、描述性研究進行評價。

臨床決策的質(zhì)量評價追溯至證據(jù)所依據(jù)的原始文獻,根據(jù)文獻類型選擇相應(yīng)的評價工具進行評價。由2名研究者使用工具獨立進行評價,若意見不一致,則共同商討裁定是否納入。

1.4 證據(jù)匯總及分級

所有納入文獻由2名接受過循證護理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者獨立進行閱讀及證據(jù)提取。若意見不一致,由第3名具有5年以上循證方法學(xué)與臨床實踐經(jīng)驗的研究者做出最終決策。若不同來源證據(jù)發(fā)生沖突,遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先、國內(nèi)指南優(yōu)先的原則。根據(jù)JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)(2014)[10]對納入證據(jù)進行等級劃分,分為1～5級。由2名研究者對所得證據(jù)進行分級,分級不一致則討論后達成統(tǒng)一意見。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入文獻的基本特征

初步檢索共獲得相關(guān)文獻2 461篇,剔除重復(fù)文獻,逐步閱讀標題、摘要及全文后納入文獻14篇,包括指南1篇[11],系統(tǒng)評價6篇[12-17],臨床決策1篇[18],隨機對照試驗4篇[19-22],類實驗研究1篇[23],描述性研究1篇[24]。文獻的篩選流程見圖1,納入文獻的一般特征見表1。

2.2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

納入1篇來源于CBM的指南[11],指南在范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、適用性、獨立性6個領(lǐng)域的標準化百分比分別為86.11%、86.11%、87.50%、87.50%、83.33%、100.00%,≥60%的領(lǐng)域個數(shù)為6個,推薦等級為A級。

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

共納入6篇系統(tǒng)評價,來源于WoS、PubMed、EMbase和CNKI。Gopalakrishnan等[13]、Dufficy等[16]和Ye等[17]所有條目評價結(jié)果均為“是”。Indarwati等[12]、樊海英等[14]和Little等[15]的研究除條目1和條目11的評價結(jié)果為“否”外,其他條目評價結(jié)果均為“是”。以上文獻的研究設(shè)計完整、整體質(zhì)量較高,均準予納入。

2.2.3 原始研究的質(zhì)量評價結(jié)果

共納入4篇隨機對照試驗[19-22]、1篇類實驗研究[23]、1篇描述性研究[24],來源于PubMed和the Cochrane Library。隨機對照試驗中,Khan等[21]、Chin等[19]和Lin等[20]的研究所有條目的評價結(jié)果均為“是”,Gourshettiwar等[22]的研究除條目2的評價結(jié)果為“不清楚”外,其他條目均為“是”。Lapillonne等[23]的類實驗研究除條目6的評價結(jié)果為“不清楚”外,其他條目均為“是”。Unbeck等[24]的描述性研究除條目4和條目7的評價結(jié)果為“不清楚”外,其他條目均為“是”。以上文獻整體質(zhì)量較高,均準予納入。

2.2.4 臨床決策的質(zhì)量評價結(jié)果

納入1篇來源于CINAHL的臨床決策[18],通過追溯證據(jù)來源的參考文獻,納入2篇指南,并對其進行質(zhì)量評價。2篇指南[25-26]的研究設(shè)計完整,經(jīng)質(zhì)量評價后的推薦等級均為A級,準予納入。

2.3 證據(jù)匯總

本研究對兒童外周靜脈藥物外滲預(yù)防及管理相關(guān)證據(jù)進行匯總,共歸納為發(fā)生率、風(fēng)險評估、靜脈治療管理、外滲處置、組織規(guī)范5個方面,最終形成18條最佳證據(jù),見表2。

表2 兒童外周靜脈藥物外滲預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 結(jié)合患兒及藥物特點進行外滲風(fēng)險評估

由于外滲損傷無特異性表征,且常與滲出、滲漏的定義重疊,臨床中存在較多漏診或誤診,發(fā)生率報道差異較大(證據(jù)1)[12,27]。兒童缺乏準確表達疼痛或其他不適的能力,各年齡段的認知能力差異顯著,這使外滲診斷的挑戰(zhàn)性進一步增加[16]。有研究表明,新生兒的藥物外滲發(fā)生率高于其他年齡段兒童(證據(jù)2)[5,24],可結(jié)合疼痛評估早期發(fā)現(xiàn)外滲等導(dǎo)管并發(fā)癥。此外,應(yīng)結(jié)合患兒性別、體質(zhì)指數(shù)、靜脈狀況、導(dǎo)管部位及藥物性質(zhì)對外滲風(fēng)險做出綜合評估(證據(jù)3、證據(jù)4)[16,24,28]。目前,有學(xué)術(shù)團體[2,29]對化療藥物的外滲風(fēng)險分級提出建議,而非化療藥物的外周靜脈給藥可根據(jù)藥物的pH、滲透壓、血管活性和細胞毒性進行外滲風(fēng)險分級(證據(jù)5)[18]。腸外營養(yǎng)液是新生兒病房最常見的外滲藥物,可在短期內(nèi)通過外周靜脈通道給藥[30],滲透壓不應(yīng)超過800 mOsm/L(證據(jù)6)[23],其他年齡段兒童的外周腸外營養(yǎng)液滲透壓不超過900 mOsm/L[31],且應(yīng)將滲透壓>600 mOsm/L的藥物作為外周靜脈外滲高危藥物[11]。血管活性藥物首選中心靜脈導(dǎo)管給藥,緊急情況下通過外周靜脈導(dǎo)管給藥可縮短開始給藥的時間,臨床中應(yīng)結(jié)合患兒年齡、體重及病情進行綜合決策[32]。

3.2 制定個性化靜脈治療管理方案

2021年美國靜脈輸液協(xié)會(INS)指南指出,選擇合適的導(dǎo)管置入部位及導(dǎo)管類型可降低外滲發(fā)生風(fēng)險[33]。兒童血管壁薄、直徑小,尤其是新生兒,腋靜脈解剖位置固定、淺表易見,其直徑通常大于四肢淺靜脈、頭皮靜脈,且經(jīng)此靜脈入血的藥物可快速到達心臟,從而減輕藥物對血管內(nèi)皮的損傷,減少外滲風(fēng)險。因此,新生兒置入外周靜脈導(dǎo)管首選腋靜脈[14](證據(jù)7)。INS指南建議兒童人群(包括新生兒)外周靜脈置管宜選擇22G～26G型號導(dǎo)管[33]。當(dāng)血管內(nèi)徑適宜時,較大型號的導(dǎo)管不易從血管內(nèi)滑出,降低外滲風(fēng)險。因此,新生兒外周置管優(yōu)先選擇22G導(dǎo)管[22](證據(jù)8)。對于外周困難靜脈通路,指南推薦使用超聲引導(dǎo)等血管可視化技術(shù)輔助穿刺,避免多次穿刺增加外滲風(fēng)險,同時降低病人痛苦[33]。研究證明,超聲引導(dǎo)穿刺可提升兒童困難靜脈通路穿刺成功率[34],但尚未發(fā)現(xiàn)使用該方法置入的導(dǎo)管外滲發(fā)生率低于傳統(tǒng)穿刺法[17](證據(jù)9),應(yīng)結(jié)合臨床實際情況選擇血管可視化技術(shù)。兒童活動頻繁,外周靜脈通道的有效固定是保證留置時長、減少外滲發(fā)生的重要舉措。導(dǎo)管固定裝置種類繁多,但證據(jù)表明不同裝置在防止導(dǎo)管并發(fā)癥方面無差異[11](證據(jù)10),應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管類型、患兒年齡、皮膚性質(zhì)、預(yù)期治療時間、既往粘膠性皮膚損傷或其他并發(fā)癥發(fā)生情況選擇最合適的導(dǎo)管固定裝置[33]。夾板常用于輔助兒童關(guān)節(jié)部位導(dǎo)管固定,但證據(jù)表明使用夾板固定嬰幼兒外周靜脈導(dǎo)管不能延長導(dǎo)管留置時間,且增加外滲風(fēng)險[21]。年齡較小的兒童血管張力差,夾板固定產(chǎn)生的壓力可能損傷血管進而導(dǎo)致外滲[35]。因此,不推薦使用夾板固定嬰幼兒、新生兒的外周靜脈導(dǎo)管[21](證據(jù)11)。關(guān)于外周靜脈導(dǎo)管更換,目前我國依照2013年靜脈治療標準實施,即72～96 h常規(guī)更換[36],以減少導(dǎo)管感染、堵塞、外滲等并發(fā)癥。但定期更換導(dǎo)管增加了侵入性疼痛,兒童配合度低。已有國外證據(jù)表明,根據(jù)臨床指征更換導(dǎo)管可延長導(dǎo)管留置時間,且不增加外滲發(fā)生率[19-20](證據(jù)12)。因此,醫(yī)療機構(gòu)可考慮對兒童等特殊人群改變外周靜脈導(dǎo)管更換制度[37]。

3.3 多學(xué)科聯(lián)合管理

目前尚無適用于兒科的外滲診斷標準,Millam外滲分級應(yīng)用最廣[16]。根據(jù)該分級標準,3級、4級損傷采用手術(shù)干預(yù)[15](證據(jù)13),1級、2級損傷采用抬高肢體、緩解疼痛、冷/熱干敷或藥物濕敷等保守治療。藥物濕敷通常作為外滲緊急處置后的輔助治療,國外多用生理鹽水或碘伏濕敷(證據(jù)14),而50%硫酸鎂濕敷則在國內(nèi)得到廣泛認可[3],但如意金黃散等其他常用于外滲損傷的藥物在兒童中的應(yīng)用尚未得到安全性驗證。外滲的外科干預(yù)方式包括高爾特技術(shù)、清創(chuàng)、植皮等。高爾特技術(shù)(gault technique)是通過在外滲部位多點穿刺聯(lián)合鹽水沖洗的方式清除外滲藥液的技術(shù),多用于存在顯著軟組織損傷的外滲損傷,但該技術(shù)與其他治療方式療效的優(yōu)劣性尚未得到證實[15](證據(jù)15),且該技術(shù)存在增加皮膚損傷和感染的風(fēng)險。高爾特技術(shù)可聯(lián)合透明質(zhì)酸酶、醫(yī)用蜂蜜、抗生素等藥物的應(yīng)用[16,38],其中透明質(zhì)酸酶應(yīng)用最廣泛,但尚無證據(jù)表明單純生理鹽水沖洗和鹽水聯(lián)合透明質(zhì)酸酶的治療效果存在差異[13](證據(jù)16)。關(guān)于手術(shù)的最佳時機,目前尚存在爭議。高爾特技術(shù)多在外滲后24 h內(nèi)應(yīng)用,透明質(zhì)酸酶通常在外滲1 h內(nèi)注射[27]。歐洲腫瘤護理學(xué)會(EONS)[2]推薦若化療藥物外滲局部疼痛持續(xù)10 d以上未緩解或出現(xiàn)組織壞死,應(yīng)行清創(chuàng)手術(shù)。但有研究提出,早期清創(chuàng)有利于細胞毒性藥物外滲的預(yù)后改善[39]。在臨床情境下,各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對藥物外滲進行早期、動態(tài)的多學(xué)科評估,結(jié)合兒童外滲損傷部位、嚴重程度及外滲藥物特性對外滲治療方法做出綜合決策[15](證據(jù)17)。同時,應(yīng)將藥物外滲納入兒科靜脈治療質(zhì)量評價體系[11,40-41](證據(jù)18),強化“預(yù)防重于治療”的理念[27],并根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)建立兒童外周靜脈藥物外滲預(yù)防、識別和治療的多學(xué)科合作方案,同時分析臨床各環(huán)節(jié)存在的弊端并進行可持續(xù)改進。

4 小結(jié)

本研究從5個方面總結(jié)了18條關(guān)于兒童外周靜脈藥物外滲預(yù)防及管理的證據(jù),為相關(guān)醫(yī)護人員實施兒童外周靜脈藥物外滲的預(yù)防及全程管理提供了有效臨床路徑。藥物外滲為偶發(fā)性事件,出于臨床研究的倫理考慮,隨機對照試驗的開展受到限制,因此,現(xiàn)有關(guān)外滲管理的證據(jù)等級整體較低。本證據(jù)總結(jié)有較多內(nèi)容來自國外文獻,其在國內(nèi)的可行性尚不可知。在證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中,應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)、案例報道,結(jié)合兒童的具體年齡、需求及臨床情況制定個性化的外周靜脈藥物外滲預(yù)防及管理方案。