黎依技,麻新靈,林小珍,王麗梅,李秀秀,付龍龍

右江民族醫(yī)學(xué)院,廣西533000

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)由股骨與脛骨相連接,能夠限制脛骨前移,防止膝關(guān)節(jié)過度伸展以及膝關(guān)節(jié)的過度旋轉(zhuǎn),具有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的作用[1]。前交叉韌帶損傷在膝關(guān)節(jié)損傷中較為常見,其損傷將影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[2]。隨著運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷發(fā)展,關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)已被證明是一種有效的手術(shù)治療方式[3-4]。由于術(shù)后常出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、腫脹、肌肉萎縮等癥狀[5-6],既往研究顯示,前交叉韌帶重建術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率為4%～38%[7],嚴重影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量。因此,對于術(shù)后病人合理有效地進行運動康復(fù)尤為重要。目前,國內(nèi)外針對前交叉韌帶術(shù)后病人運動管理缺乏具體、全面、規(guī)范的標準,因此,本研究基于循證的方法學(xué),系統(tǒng)全面地進行檢索、文獻評價和提取最佳證據(jù),以期為前交叉韌帶術(shù)后病人規(guī)范化的運動提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定問題

根據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護理中心循證問題確立工具構(gòu)建PIPOST。P(population)指證據(jù)臨床應(yīng)用的目標人群,即前交叉韌帶重建術(shù)后病人。I(intervention)指干預(yù)措施:運動管理。P(professional)指證據(jù)應(yīng)用涉及的專業(yè)人員,即臨床醫(yī)護人員。O(outcome)指結(jié)局指標:主要結(jié)局指標為Lysholm功能評分、膝關(guān)節(jié)活動度、股四頭肌力量、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性;次要結(jié)局指標為疼痛評分。S(setting)指證據(jù)應(yīng)用場所:醫(yī)院。T(type of evidence)指證據(jù)類型:臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、權(quán)威專業(yè)學(xué)術(shù)組織公開發(fā)布的專業(yè)共識、多中心隨機對照試驗(RCT)的證據(jù)。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護理中心注冊,注冊號為ES20231868。

1.2 檢索資源

根據(jù)“6S”金字塔證據(jù)模型,系統(tǒng)檢索BMJ Best Practice、UpToDate、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)網(wǎng)站、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)網(wǎng)站、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、MedLine、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine,CBM)、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的前交叉韌帶重建術(shù)后病人運動管理的相關(guān)文獻,檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2023年3月。以前交叉韌帶、重建/重構(gòu)、康復(fù)/恢復(fù)、運動/鍛煉/訓(xùn)練、指南/專家共識/Meta分析/證據(jù)總結(jié)為中文關(guān)鍵詞;以anterior cruciate ligament、reconstruction、rehabilitation/recover / recure / convalence、exercise / physical exercise/physical activity / training、Meta-analysis / RCT / randomized controlled trials / evidence summary / guideline為關(guān)鍵詞,采用不同檢索策略進行檢索。以EMbase為例,檢索策略如下。

#1 "anterior cruciate ligament"/exp OR "anterior cruciate ligament" OR(anterior AND cruciate AND ligament /exp OR ligament)

#2 "rehabilitation" OR "recover" OR "recure" OR "convalescence"

#3 "exercise" OR "training" OR "physical exercise" OR "physical training" OR "physical activity" OR "exercise therapy" OR "exercise intervention"

#4 "Meta-analysis"OR "RCT" OR "randomized controlled trials" OR "evidence" OR "guideline"

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.3 文獻納入與排除標準

1.3.1 納入標準

1)年齡≥18歲,且為交叉韌帶重建術(shù)治療的病人;2)研究內(nèi)容涉及運動管理;3)文獻類型為臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識、Meta分析及隨機對照研究;4)語種為中文和英文。

1.3.2 排除標準

1)無法獲取全文的文獻;2)信息不全、重復(fù)發(fā)表的文獻;3)文獻質(zhì)量評價不合格的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準

指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)進行評價[8],該工具包含6個維度、23個條目,每個條目評分為1～7分,1分表示指南完全不符合該條目,7分表示指南完全符合該條目,某個領(lǐng)域得分的標準化百分比=(該領(lǐng)域?qū)嶋H得分-該領(lǐng)域最低可能得分)/(該領(lǐng)域最高可能得分-該領(lǐng)域最低可能得分)×100%。此外,根據(jù)各領(lǐng)域得分情況評定推薦級別,本研究評定依據(jù)是:如6個領(lǐng)域得分的標準化百分比均>60%,則為A級推薦(強烈推薦);如≥3個領(lǐng)域得分的標準化百分比為30%～60%,則為B級推薦(弱推薦);如有≥3個領(lǐng)域得分的標準化百分比<30%,則為C級推薦(不推薦)。本研究僅納入A級、B級推薦指南。系統(tǒng)評價/Meta分析采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對系統(tǒng)評價的評價工具進行評價[9]。隨機對照試驗采用Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具進行評價。

1.5 文獻質(zhì)量評價

由經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證相關(guān)知識與實踐培訓(xùn)的2名護理研究生進行獨立評價,當意見不一致時由第3名護理研究生經(jīng)過商討后達成一致結(jié)論。指南評價由經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證相關(guān)知識且經(jīng)過實踐培訓(xùn)的4名護理研究生進行獨立評價,意見不一致時由第5名護理研究生進行討論并達成一致結(jié)論。本研究所遵照的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先的原則。

1.6 證據(jù)提取與匯總

由2名經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證相關(guān)知識與實踐培訓(xùn)的2名護理研究生進行證據(jù)匯總,匯總原則為:1)若內(nèi)容一致,則選擇通俗易懂且符合專業(yè)表達的證據(jù);2)若內(nèi)容互補,則根據(jù)語言邏輯合并形成證據(jù);3)若內(nèi)容沖突,則遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先。分級標準:采用2014版的JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng),將證據(jù)等級分為5級。分級過程:證據(jù)提取完成后,由2名護理研究生獨立進行分級,當意見不一致時,由第3名護理研究生參與討論,并最終形成一致結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入文獻的基本特征

共檢索到相關(guān)文獻1 330篇,剔除重復(fù)文獻后剩余1 079篇,根據(jù)納入與排除標準,最終納入11篇文獻[10-20],其中指南3篇[10-12],系統(tǒng)評價5篇[13-17],隨機對照研究3篇[18-20]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1,納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖2 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

3篇指南的質(zhì)量評價結(jié)果為A級、B級,均納入,見表2。

表2 納入指南質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價及Meta分析的質(zhì)量評價結(jié)果

5篇系統(tǒng)評價結(jié)果均較好,見表3。

表3 納入系統(tǒng)評價及Meta分析的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.3 隨機對照試驗研究質(zhì)量評價結(jié)果

納入的3篇隨機對照研究質(zhì)量評價結(jié)果均較好,見表4。

表4 納入的隨機對照試驗的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 證據(jù)提取、整合及最佳證據(jù)的等級評價

通過證據(jù)的提取與整合,最終形成前交叉韌帶重建術(shù)后病人運動管理的最佳證據(jù),共包含8個類別,共 23條證據(jù),每條證據(jù)的證據(jù)等級及推薦級別見表5。

表5 前交叉韌帶重建術(shù)后病人運動管理的最佳證據(jù)及其證據(jù)等級、推薦級別

3 討論

3.1 術(shù)后早期進行規(guī)范化的運動是前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)的前提

前交叉韌帶重建術(shù)后會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動受限,引發(fā)深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥,需要在術(shù)后進行功能鍛煉預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。相關(guān)指南及系統(tǒng)評價指出,運動能夠預(yù)防膝關(guān)節(jié)活動受限、減輕膝部疼痛、促進股四頭肌力量恢復(fù),恢復(fù)肌力、關(guān)節(jié)活動度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[12,15-16]。有研究表明,術(shù)后即可進行的運動為伸膝運動、踝泵運動、直腿抬高運動[21]。術(shù)后1周可進行等距股四頭肌鍛煉,早期負重鍛煉[10],術(shù)后2周可進行等長收縮,術(shù)后3周進行離心訓(xùn)練[10]。近年來,前交叉韌帶早期進行運動訓(xùn)練被越來越多國內(nèi)外學(xué)者重視。根據(jù)美國運動醫(yī)學(xué)“運動就是醫(yī)學(xué)”的說法,運動能夠減輕炎癥[22-23],早期運動能夠促進軟骨再生[24]。因此,前交叉韌帶重建術(shù)后病人進行規(guī)范化的運動對術(shù)后恢復(fù)尤為重要。

3.2 制定科學(xué)、個體化的運動方案,促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)

相關(guān)指南指出運動康復(fù)時間具有個體化差異,取決于病人表現(xiàn)出能夠安全重返損傷前活動水平的能力[10]。物理治療師及外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人需求制定運動方案,促進術(shù)后早期運動;運動控制訓(xùn)練方式包括:閉鏈運動與開鏈運動結(jié)合、離心訓(xùn)練與同心訓(xùn)練結(jié)合、核心穩(wěn)定訓(xùn)練、水中療法、低負荷血流限制訓(xùn)練、針刺運動療法等。本研究在有無監(jiān)督運動這一證據(jù)的總結(jié)表明有治療師的監(jiān)督下進行運動比沒有治療師的監(jiān)督更有效果,但僅納入2項研究,有其他研究表明,有監(jiān)督康復(fù)計劃與無監(jiān)督康復(fù)計劃結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義,今后應(yīng)納入高質(zhì)量的原始研究進行驗證[25-26]。此外,鑒于不同病人對恢復(fù)標準要求不同,物理治療師、運動醫(yī)學(xué)專家及外科醫(yī)生、骨科醫(yī)生團隊等應(yīng)針對病人自身情況制定運動計劃、運動方式。

3.3 重返運動需經(jīng)過多方面評判

前交叉韌帶重建術(shù)后病人重返運動需經(jīng)過多方面評估,研究建議為9個月,且需要在外科醫(yī)生和運動醫(yī)學(xué)團隊的指導(dǎo)下進行康復(fù),通過體格檢查評估有無疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等;此外,重返運動需通過國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會主觀膝關(guān)節(jié)量表(IKDC)、前交叉韌帶損傷后重返運動量表(ACL-RSI)以及恐動癥坦帕評分進行評分[10]。ACL-RSI是經(jīng)過驗證的測量工具[27];ACL-RSI中的心理因素得分會影響前交叉韌帶重建術(shù)后病人恢復(fù)水平,得分越高,表明心理準備程度越高。研究顯示,符合重返運動的病人進行ACL-RSI評分時與不符合重返運動標準的病人評分相比具有更高的心理準備及重返運動的信心[28]。因此,前交叉韌帶重建術(shù)后病人重返運動不僅需要經(jīng)過長時間的康復(fù)鍛煉及多團隊的評估,且需要病人有較高的心理準備及信心。

4 小結(jié)

本研究系統(tǒng)總結(jié)了8個類別共23條前交叉韌帶重建術(shù)后病人運動管理的最佳證據(jù),包括運動適應(yīng)證和禁忌證、運動必要性、運動原則、運動時間及內(nèi)容、運動控制訓(xùn)練類型、運動監(jiān)督、重返運動時間、重返運動評估工具,為臨床上前交叉韌帶重建術(shù)后病人運動管理提供了思路和參考。但本研究匯總的前交叉韌帶重建術(shù)后病人運動管理的指南大多源于國外指南,缺乏本土化的研究,因而證據(jù)的適用性及推廣仍有待進一步驗證。建議醫(yī)護人員在應(yīng)用該證據(jù)時,應(yīng)根據(jù)具體的臨床情境、專業(yè)判斷和病人的意愿,做出符合國內(nèi)的前交叉韌帶重建術(shù)后病人的運動管理,以實現(xiàn)病人更好地重返運動。