谷陽

心血管內(nèi)科是醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中的一個(gè)重要學(xué)習(xí)科室[1-2]。由于心內(nèi)科所收治的患者中急危重癥患者較多，同時(shí)病情變化快，易發(fā)生惡性心律失常甚至猝死等情況，工作風(fēng)險(xiǎn)相較于其他?？骑L(fēng)險(xiǎn)更高，因此需要醫(yī)學(xué)生能夠在短時(shí)間內(nèi)快速掌握相關(guān)知識的同時(shí)具備較強(qiáng)的抗壓能力、邏輯思維能力及自主解決問題的能力[3-4]。在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，多采取以授課為導(dǎo)向的教學(xué)法（lecture-based learning，LBL），在此教學(xué)模式中雖能保障知識傳遞的準(zhǔn)確性，但學(xué)生的思維受到束縛，不利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)及解決問題的能力，教學(xué)效率低[5]。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）最早起源于20 世紀(jì)50 年代美國西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院的綜合課程教育，該教學(xué)法組織學(xué)生以小組討論的形式，集中探究、討論某一復(fù)雜的、多場景的、基于實(shí)際問題的專題或病例，在此過程中以學(xué)生為主體，教師僅發(fā)揮輔助引導(dǎo)的作用[6]。但此模式存在一定局限性，主要與教師的監(jiān)管、學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作能力及組長領(lǐng)導(dǎo)能力有關(guān)。為了提高教學(xué)質(zhì)量，在臨床教學(xué)中常采用LBL 教學(xué)法聯(lián)合PBL 教學(xué)法，但僅是將這兩種教學(xué)法單獨(dú)應(yīng)用，緊密性及關(guān)聯(lián)性低[7]。因此，筆者對改良LBL、PBL 教學(xué)法進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年6 月—2022 年6 月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院心內(nèi)科實(shí)習(xí)的144 名醫(yī)學(xué)生作為研究對象，按照所接受的教學(xué)法的不同分為研究組和對照組，每組各72 名。其中研究組包括男37 名，女35 名，年齡19～29 歲，平均（23.24±1.06）歲，本科53 名、碩士研究生16 名、博士研究生3 名；對照組男38 名，女34 名，年齡19～31 歲，平均（24.85±1.13）歲，本科52 名、碩士研究生18 名、博士研究生2 名。將兩組學(xué)員的一般資料進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象均為醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生；（2）所有學(xué)生入科時(shí)間超過1 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）學(xué)生在研究期間課程缺席超過2 次或連續(xù)請假超過5 d；（2）學(xué)生在研究過程中主動退出研究。

1.2 方法

對照組采取傳統(tǒng)LBL 教學(xué)法：首先由帶教老師確認(rèn)教學(xué)內(nèi)容及計(jì)劃后開展教學(xué)，從基本病因、誘發(fā)因素、臨床類型、實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒別診斷、治療方案等方面對心力衰竭、冠心病、心肌炎、心臟瓣膜病、心律失常等常見心內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)知識進(jìn)行初步教學(xué)。在教學(xué)過程中以帶教老師為主體，借助教學(xué)課件、教材的方式對學(xué)生進(jìn)行知識講解，同時(shí)通過教學(xué)視頻的方式教授冠狀動脈內(nèi)超聲檢查、心臟內(nèi)電生理檢查、各類心律失常射頻消融手術(shù)治療、左心耳封堵技術(shù)、心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管技術(shù)、埋藏式除顫儀植入術(shù)（implantation of buried defibrillator，ICD）、心電監(jiān)護(hù)除顫儀、臨時(shí)心臟起搏器、心臟電生理刺激儀、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、冠狀動脈內(nèi)旋磨儀等相關(guān)的內(nèi)科診療技術(shù)及設(shè)備，并對診療目的、流程及設(shè)備、方法進(jìn)行拓展教學(xué)。在當(dāng)堂課程結(jié)束后留出10 min 采取卷面答題的方式了解學(xué)生對本堂教學(xué)的掌握程度，同時(shí)布置1 道思考題由學(xué)生課后自主完成。

研究組采取改良LBL-PBL 教學(xué)法：（1）首先由帶教老師確認(rèn)教學(xué)內(nèi)容及計(jì)劃后開展基礎(chǔ)理論知識的教學(xué)，具體流程與對照組相同。（2）將學(xué)生分為8 人一組的小組，并由組員推舉1 名組長。在理論課后布置思考題，由小組成員共同討論。同時(shí)帶教老師選擇病例作為探討范例，提出有關(guān)病例的討論題，將實(shí)際臨床資料及問題分發(fā)給各個(gè)成員后，由組長對成員分配任務(wù)，包括文獻(xiàn)查閱、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、結(jié)果分析，而組長主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組員之間任務(wù)的銜接部分、收集在分析討論中組員所提出的問題。（3）小組在分析討論病例時(shí)應(yīng)圍繞問題分析進(jìn)一步的病史、查體等患者信息，集中討論完成后由組長將小組的討論結(jié)果及無法解決的問題整理記錄。（4）推舉1 名組員就帶教老師所提出的問題進(jìn)行回答，再由組長對本次討論以學(xué)生的角度做出總結(jié)，帶教老師可適當(dāng)幫助學(xué)生。（5）最后由帶教老師做出全面總結(jié)，并針對討論中的問題詳細(xì)解答。

兩組均接受為期3 個(gè)月的教學(xué)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 客觀考核成績

（1）隨堂檢測：每節(jié)課程結(jié)束后采取卷面答題的方式明確學(xué)生對本堂教學(xué)的掌握程度，卷面包括5 道當(dāng)節(jié)課堂知識的選擇題和1 道問答題，選擇題每道1 分，問答題5 分，滿分為10 分，0～6 分為合格、8～10分以上為優(yōu)秀。（2）理論成績：在學(xué)習(xí)結(jié)束后采取卷面答題的方式明確學(xué)生對心內(nèi)科相關(guān)理論知識的掌握程度，卷面包含25 道選擇題以及10 道問答題，選擇題每道2 分，問答題5 分，滿分為100 分，0～80 分為合格、90～100 分為優(yōu)秀。（3）操作成績：在學(xué)習(xí)結(jié)束后采取情景模擬的方式明確學(xué)生對心內(nèi)科相關(guān)操作知識的掌握程度，按照教學(xué)內(nèi)容選擇操作項(xiàng)目，在學(xué)生進(jìn)入考場前以抽簽的方式確定自己的考核項(xiàng)目?？己藭r(shí)學(xué)生單獨(dú)進(jìn)行操作，由考核老師對其操作的完成質(zhì)量、操作規(guī)范度現(xiàn)場打分，滿分為10 分，8～10 分為優(yōu)秀，0～6 分為合格。統(tǒng)計(jì)每位學(xué)員的成績并計(jì)算每組學(xué)員的平均成績。

1.3.2 批判性思維能力

教學(xué)結(jié)束后使用批判性思維能力測量表（California Critical Thinking Disposition Inventory，CCTDI-CV）[8]采取匿名的形式對學(xué)生的批判性思維能力進(jìn)行評估，該量表包括：尋求真理性、思想開放性、分析性、系統(tǒng)性、自信心、好問性以及認(rèn)知成熟度7 個(gè)維度，共包括75 個(gè)條目，每個(gè)條目包括“非常贊同”“贊同”“有點(diǎn)贊同”“不太贊同”“不贊同”以及“非常不贊同”的6 個(gè)選項(xiàng)，并分別賦值6～1 分，量表總分為450 分，最終得分＜280分時(shí)提示該學(xué)生的批判性思維能力較弱，最終得分在280～350 分時(shí)提示學(xué)生的批判性思維能力中等，最終得分350～450 分時(shí)提示該學(xué)生的批判性思維能力較強(qiáng)。

1.3.3 教育環(huán)境評估

教學(xué)結(jié)束后使用醫(yī)學(xué)教育環(huán)境量表（Dundee ready educational environment measure，DREEM）[9]采取匿名的形式對教學(xué)環(huán)境及教學(xué)質(zhì)量狀況進(jìn)行評估，該量表共50個(gè)條目，并包括：對學(xué)習(xí)的知覺（12 個(gè)條目）、對環(huán)境的知覺（12 個(gè)條目）、對教師的知覺（11 個(gè)條目）、在學(xué)術(shù)方面對自我的認(rèn)知（8 個(gè)條目）以及在社交方面對自我的認(rèn)知（7 個(gè)條目）5 個(gè)維度，每個(gè)條目包括“非常贊同”“有點(diǎn)贊同”“太贊同”“非常不贊同”的4個(gè)選項(xiàng)，并分別賦值4～1 分，最終得分在50 分以下時(shí)提示問題較嚴(yán)重、最終得分在50～100 分時(shí)提示問題較多、最終得分在100～150 分時(shí)提示問題較少、最終得分在150～200 分以上時(shí)提示沒有問題。

1.3.4 教學(xué)滿意度

教學(xué)結(jié)束后應(yīng)用科室自制調(diào)查問卷采取匿名的形式進(jìn)行評估，該問卷包括：課堂積極性、教學(xué)課程安排、理論教學(xué)安排、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)老師水平5 個(gè)維度，每個(gè)維度包括5 個(gè)條目，每個(gè)條目5 分，滿分為50 分，最終得分在30 分以下時(shí)提示學(xué)生對教學(xué)不滿意、最終得分為30～40 分時(shí)提示學(xué)生對教學(xué)基本滿意、最終得分在40～50 分以上時(shí)提示學(xué)生對教學(xué)非常滿意；總教學(xué)滿意率=（基本滿意+非常滿意）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間對比采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生客觀考核成績對比

研究組學(xué)生的隨堂檢測、理論成績及操作成績高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 研究組與對照組學(xué)生客觀考核成績的對比（分，）

表1 研究組與對照組學(xué)生客觀考核成績的對比（分，）

2.2 兩組學(xué)生CCTDI-CV 評分的對比

研究組學(xué)生尋求真理性、思想開放性、分析性、系統(tǒng)性、自信心、好問性以及認(rèn)知成熟度的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 研究組與對照組學(xué)生CCTDI-CV 評分的對比（分，）

表2 研究組與對照組學(xué)生CCTDI-CV 評分的對比（分，）

2.3 兩組學(xué)生DREEM 評分對比

研究組學(xué)生對學(xué)習(xí)的知覺、對環(huán)境的知覺、對教師的知覺、在學(xué)術(shù)方面對自我的認(rèn)知以及在社交方面對自我認(rèn)知的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 研究組與對照組學(xué)生DREEM 評分對比（分，）

表3 研究組與對照組學(xué)生DREEM 評分對比（分，）

2.4 兩組學(xué)生總滿意率對比

研究組學(xué)生的總滿意率為94.44%，對照組的總滿意率為83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 研究組與對照組學(xué)生滿意率的對比[名（%）]

3 討論

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，能夠彌補(bǔ)學(xué)生在校期間理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐聯(lián)系不足的缺點(diǎn)，是醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)際相結(jié)合的第一步[10]。通過實(shí)習(xí)能夠有效加深學(xué)生對所學(xué)理論知識的理解，進(jìn)一步提高學(xué)生分析問題的能力，同時(shí)訓(xùn)練學(xué)生的動手能力，提高實(shí)際工作水平，為今后從事醫(yī)療衛(wèi)生工作打下基礎(chǔ)。在實(shí)際接觸臨床工作的過程中，學(xué)生能夠形成正確的價(jià)值觀以及吃苦耐勞的精神[11-13]。心內(nèi)科涵蓋多種危急重癥，知識點(diǎn)多且復(fù)雜，傳統(tǒng)講授法存在知識點(diǎn)講解不夠深入、學(xué)生缺乏積極性等缺點(diǎn)，為了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，亟須一種新的教學(xué)模式[14-15]。

LBL 是帶教老師通過語言直接、系統(tǒng)地向所有學(xué)生傳授知識的一種教學(xué)模式[16]。在教授過程中，帶教老師按照預(yù)先準(zhǔn)備的教學(xué)方案，將當(dāng)節(jié)課堂需要傳遞給學(xué)生的知識分步驟講授給學(xué)生，學(xué)生在聽講的過程中把教師所講授的知識加以理解并記憶。LBL 是我國醫(yī)學(xué)生獲得知識最常用的教學(xué)法，能夠充分表現(xiàn)出帶教老師的主體位置，促使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)獲得大量知識，因此得到廣泛應(yīng)用[17-18]。但在此過程中注重知識的單向傳授性，缺乏師生間的互動，同時(shí)忽略了學(xué)生自主探究學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，不利于提高學(xué)生的創(chuàng)新思維能力以及分析解決問題的能力[19]。為了提高學(xué)習(xí)效率，有學(xué)者將LBL 及PBL相結(jié)合，不是單純地將兩種教學(xué)模式相連接，而是盡可能在發(fā)揮各自優(yōu)勢的同時(shí)避免各自的劣勢，因此被稱為改良LBL-PBL 教學(xué)法[20]。目前已有該教學(xué)模式在其他科室中應(yīng)用的研究，并已取得了良好的教學(xué)效果[21-24]。同時(shí)分工合作的形式能有效提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作能力及自主思考能力，顯著提高學(xué)習(xí)效率及效果[25-26]。在改良LBL-PBL教學(xué)模式中，帶教老師在幫助學(xué)生梳理、鞏固知識點(diǎn)的同時(shí)加深了師生關(guān)系，提高了學(xué)生對教學(xué)的滿意度[27-28]。

在本研究中，教學(xué)結(jié)束后可見研究組學(xué)生隨堂檢測、理論成績、操作成績、批判性思維能力測量表評分、醫(yī)學(xué)教育環(huán)境量表評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組學(xué)生的總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明改良LBL-PBL 教學(xué)模式有助于提高學(xué)生客觀成績及批判性思維能力，與周浩等學(xué)者[28]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，在心內(nèi)科臨床教學(xué)中應(yīng)用改良LBL-PBL教學(xué)法能夠有效提高學(xué)生的客觀成績及批判性思維能力，達(dá)到提高學(xué)習(xí)效率及效果的目的，學(xué)生的教學(xué)滿意度較高。