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        翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合案例教學(xué)法在線上問診見習(xí)中的應(yīng)用研究

        2023-12-26 12:35:20孔凡揚錢陽陽徐茂錦孔祥毓
        關(guān)鍵詞:課堂教師教學(xué)

        孔凡揚 錢陽陽 徐茂錦 孔祥毓

        問診見習(xí)是本科生診斷學(xué)課程教學(xué)的重要組成部分。作為病史采集的主要手段,問診的質(zhì)量與疾病的正確診斷、治療方案的合理制定密切相關(guān)。優(yōu)秀的問診教學(xué)可以幫助學(xué)生完成理論學(xué)習(xí)與臨床實踐的橋接,協(xié)助學(xué)生向臨床醫(yī)生的思維方式轉(zhuǎn)變。2020 年以來,利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和在線教學(xué)資源開展的線上教學(xué)模式快速發(fā)展,目前在全國高校內(nèi)廣泛應(yīng)用[1-2]。線上教學(xué)期間,應(yīng)用線下問診見習(xí)的傳統(tǒng)教學(xué)思路,存在教師講授多,學(xué)生互動少,學(xué)生在課堂中的參與感和主動性不足等問題,嚴(yán)重影響了學(xué)生問診能力的提升。提高問診教學(xué)效果,探索教學(xué)新模式已成為當(dāng)今診斷學(xué)教學(xué)改革的熱點課題。翻轉(zhuǎn)課堂是一種以學(xué)生為中心,構(gòu)建線下學(xué)習(xí)課堂,創(chuàng)造學(xué)習(xí)環(huán)境和學(xué)習(xí)經(jīng)驗的新型教學(xué)模式[3-5]。案例教學(xué)法是以實際病例的方式將學(xué)生帶入某些特定的醫(yī)療情景中,引導(dǎo)學(xué)生提出問題、分析問題以及解決問題,訓(xùn)練學(xué)生對問題綜合處理能力的一種教學(xué)方法[6]。研究利用翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合案例教學(xué)法開展本科生診斷學(xué)的線上問診見習(xí),觀察教學(xué)質(zhì)量和見習(xí)效果。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        2022 年7 月—2023 年2 月,采用整群隨機(jī)抽樣法,選取海軍軍醫(yī)大學(xué)60 名2020 級臨床醫(yī)學(xué)五年制本科生作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將學(xué)生隨機(jī)分為教改組(n=30)和對照組(n=30)。教改組男生14 名、女生16 名,年齡19~23 歲,平均(20.39±0.92)歲,上一年度期末成績?yōu)椋?9.50±3.02)分。對照組男生16名、女生14 名,年齡18~22 歲,平均(20.19±0.96)歲,上一年度期末成績?yōu)椋?0.11±2.81)分。兩組學(xué)生一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床醫(yī)學(xué)五年制本科學(xué)員,初次參加醫(yī)院見習(xí);(2)對本研究完全知情且同意參與本項研究;前期均按教學(xué)計劃完成見習(xí)內(nèi)容的理論大課學(xué)習(xí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不參加問診考核者;(2)無法配合完成調(diào)查問卷者;(3)教學(xué)途中退出者;(4)既往有精神病史者;(5)合并感染性或傳染性疾病。

        1.2 方法

        對照組的線上問診見習(xí)采用傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)的流程設(shè)計,在問診見習(xí)前,學(xué)生自主根據(jù)教材中的見習(xí)內(nèi)容查閱相關(guān)資料,初步掌握問診見習(xí)的內(nèi)容和流程。線上問診見習(xí)利用在線會議軟件線上實施。具體方案如下:(1)通過騰訊會議創(chuàng)建在線課堂。帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱要求,細(xì)致講解本次問診見習(xí)的理論知識和實踐要點。授課以講授為主,充分利用多媒體手段,包括幻燈片(PowerPoint,PPT)、視頻、聲音和圖像資料等。(2)10 人為一小組,由學(xué)生推選代表作為主要問診者,通過視頻連線與提前選定的標(biāo)準(zhǔn)化病人(standard patient,SP)進(jìn)行線上問診。(3)推選代表問診結(jié)束后,組內(nèi)所有其他學(xué)生可以補(bǔ)充問診。補(bǔ)充問診結(jié)束后,各組代表進(jìn)行病史歸納和匯報。最后,教師進(jìn)行綜合點評并對學(xué)生的各種問題進(jìn)行解答和總結(jié)。整體上,學(xué)生采用課前自主預(yù)習(xí)—聽課—課后復(fù)習(xí)的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)。

        教改組的教學(xué)過程分為見習(xí)前準(zhǔn)備和線上見習(xí)兩部分。臨床帶教老師提前組建課前學(xué)習(xí)的溝通群(微信群或QQ 群),向?qū)W生發(fā)放問診見習(xí)相關(guān)圖文及影音資料。學(xué)習(xí)資料主要包括3 個方面:重點理論視頻講解、規(guī)范問診視頻展示、錯誤問診視頻展示。教師在見習(xí)前1 周提出具有啟發(fā)性、綜合性的問題,比如:問診有哪些小技巧?問診過程中要注意哪些醫(yī)德要求?問診的主要內(nèi)容有哪些?你覺得怎樣算是合格的問診?10 人為一小組,將上述問題發(fā)送給組長進(jìn)行組內(nèi)課前討論。線上問診見習(xí)開始時,教師回答課前提問并簡單梳理實踐要點,不對理論知識過多講授。鼓勵學(xué)生對課前預(yù)習(xí)中遇到的問題進(jìn)行提問,老師可選擇當(dāng)時解答或問診見習(xí)后結(jié)合問診實踐,統(tǒng)一解答。問診流程參照對照組進(jìn)行,具體為:由學(xué)生推選小組代表作為主要問診者,通過視頻連線與提前選定的標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行線上問診。問診結(jié)束后,組內(nèi)所有其他學(xué)生可以補(bǔ)充問診,各組代表進(jìn)行病史歸納和匯報。最后,教師進(jìn)行綜合點評并對學(xué)生的各種問題進(jìn)行解答和總結(jié)。為增強(qiáng)學(xué)生線上問診的專注力和參與度,對問診后續(xù)流程進(jìn)行如下改進(jìn):(1)各組匯報完成后,由后續(xù)一組學(xué)生進(jìn)行點評和補(bǔ)充。(2)教師總結(jié)完成后,播放問診的標(biāo)準(zhǔn)范例和錯誤范例視頻資料,運用案例教學(xué)法,引導(dǎo)學(xué)生提出疑問,鼓勵學(xué)生針對視頻中所發(fā)現(xiàn)的問題討論調(diào)整建議。教師的主要任務(wù)是掌握討論的范圍和時間,并在最后給出點評,以加深學(xué)生對知識的理解和掌握。

        1.3 觀察指標(biāo)

        主要采用問診考核和問卷調(diào)查的方式。問診考核采用標(biāo)準(zhǔn)化病人,主要考查學(xué)生對問診內(nèi)容、問診邏輯、職業(yè)素養(yǎng)與人文關(guān)懷,以及特殊場景下問診技巧的掌握。評價標(biāo)準(zhǔn)包括:言語溫和、循序漸進(jìn)、無暗示性提問、問診善于抓住關(guān)鍵、把握實質(zhì)、病史資料客觀、真實、準(zhǔn)確且全面。所有學(xué)生由2 位教師同時評分,取平均分為最終成績。成績滿分為100 分,分?jǐn)?shù)>90 為優(yōu)秀;70 ≤分?jǐn)?shù)≤90 為良好;分?jǐn)?shù)<70 為不合格。問卷調(diào)查主要了解學(xué)生對教學(xué)方法的評價。在線上問診教學(xué)結(jié)束后1周內(nèi),采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查反饋學(xué)生對教學(xué)模式的滿意程度。問卷經(jīng)由內(nèi)科教研室2 名教授審核,共包括8 項內(nèi)容。調(diào)查問卷由專人負(fù)責(zé),當(dāng)場發(fā)放問卷并當(dāng)場收回。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對教學(xué)效果進(jìn)行分析。計數(shù)資料用n(%)表示,采用χ2檢驗或校正χ2檢驗;計量資料用()表示,采用t檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組學(xué)生問診考核成績比較

        教改組問診考核成績優(yōu)秀率和良好率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

        表1 對照組與教改組學(xué)生問診考核成績比較 [名(%)]

        2.2 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果

        本研究共發(fā)放調(diào)查問卷60 份,回收有效問卷60 份,有效問卷回收率100%。問卷調(diào)查結(jié)果顯示,在培養(yǎng)自學(xué)能力、提高學(xué)習(xí)興趣和課堂參與感、對教學(xué)方法滿意等方面,教改組的認(rèn)同率高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

        表2 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果 [名(%)]

        3 討論

        線上教學(xué)作為醫(yī)學(xué)實踐課程的一種全新組織形式,近年來對線下教學(xué)起到了重要的補(bǔ)充作用[7-8]。在傳統(tǒng)教學(xué)中,教師與學(xué)生面對面進(jìn)行交流與溝通,以教室為固定地點,通過言傳身教傳達(dá)知識。傳統(tǒng)教學(xué)關(guān)注人與人的交流,其特點在于可以統(tǒng)籌規(guī)劃教學(xué)進(jìn)度,系統(tǒng)傳授教學(xué)知識點,師生之間頻繁互動產(chǎn)生強(qiáng)烈的臨場體驗感,有利于教師個人魅力的發(fā)揮。相對于傳統(tǒng)教學(xué),基于信息化發(fā)展的線上教學(xué)利用信息化技術(shù)在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行教學(xué),突破了空間的限制,其教學(xué)資源更加豐富、教學(xué)組織更為靈活。線上教學(xué)不僅可以教授內(nèi)部學(xué)習(xí)者,還可以教授外部社會學(xué)習(xí)者,擴(kuò)大教學(xué)的受益人群范圍,促進(jìn)教學(xué)知識的傳播。然而線上教學(xué)也存在諸多問題,由于缺乏有效的監(jiān)督與互動,主動性和自律性不足的學(xué)生其學(xué)習(xí)效果具有很大的不確定性。此外,線上教學(xué)淡化了教師本人的作用,不利于教師個人教學(xué)風(fēng)格的展示,增加了活躍課堂氣氛的困難。為提高線上教學(xué)質(zhì)量,全國醫(yī)學(xué)院校開展了形式多樣、卓有成效的教學(xué)試驗。然而,上述教學(xué)試驗多集中于理論大班課[9-10],針對實踐課程的線上教學(xué),如臨床見習(xí)、實習(xí)等,由于對學(xué)生的參與度、反饋及時性要求較高,可供參考的教學(xué)設(shè)計較為缺乏。如何充分利用現(xiàn)有資源,優(yōu)化線上教學(xué)建構(gòu)模式,提高課程教學(xué)效果仍是當(dāng)前診斷學(xué)問診教學(xué)的研究熱點。

        早期的問診見習(xí)線上教學(xué)多套用傳統(tǒng)線下見習(xí)教學(xué)設(shè)計。課堂氣氛枯燥,學(xué)生也因無法與教師進(jìn)行有效互動,缺乏體驗感和參與感,嚴(yán)重影響了學(xué)習(xí)效率。為此,本研究進(jìn)行了橫向和縱向兩個維度的教學(xué)設(shè)計。首先,設(shè)置匯報病史后的組間相互點評環(huán)節(jié)。學(xué)生需認(rèn)真聽取其他小組的匯報內(nèi)容,發(fā)現(xiàn)并指出問題,同時對照自身匯報內(nèi)容進(jìn)行修改。因此,在聽取匯報環(huán)節(jié)中,各組組員注意力更加集中,學(xué)生之間實現(xiàn)“橫向”互動。其次,設(shè)置案例教學(xué)環(huán)節(jié)。播放錯誤問診的教學(xué)視頻,教師隨時向?qū)W生提問,要求指出問診過程中的問題并提出改進(jìn)建議,同時設(shè)置啟發(fā)性新問題,實現(xiàn)師生之間的“縱向”互動。

        當(dāng)前,本科生的理論授課與臨床見習(xí)往往難以實現(xiàn)時間上的緊密銜接。因此,在臨床見習(xí)前學(xué)生的理論知識多已出現(xiàn)相當(dāng)程度的遺忘。如果缺乏理論與實踐連接的橋梁,臨床見習(xí)就會成為“無本之木,無源之水”。翻轉(zhuǎn)課堂作為一種新型教學(xué)模式,在理論大班課中已有廣泛研究[11]。該模式由任課教師課前發(fā)布以教學(xué)視頻為主的學(xué)習(xí)資源,學(xué)生課前完成觀看和學(xué)習(xí),課上主要與教師共同參與協(xié)作探究和互動交流等活動。翻轉(zhuǎn)課堂將部分理論學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)移到課前,增強(qiáng)課堂中討論和互動的比例,是彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式不足的重要方式。翻轉(zhuǎn)課堂最早由美國學(xué)者M(jìn)AUREEN 于2000 年提出,并報道了其在美國邁阿密大學(xué)教授《經(jīng)濟(jì)學(xué)入門》課程時采用翻轉(zhuǎn)課堂模式取得的良好成績[12]。翻轉(zhuǎn)課堂模式于2012 年引入中國,逐步受到教育領(lǐng)域的重視和認(rèn)可,2015 年相關(guān)研究論文呈現(xiàn)“井噴式”增長[13-14]。翻轉(zhuǎn)課堂在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中的應(yīng)用較為廣泛,早期研究較多集中于解剖學(xué)、生理、病理學(xué)等課程。這類課程具有課時少、內(nèi)容多、理論枯燥、概念抽象的特點。課堂上師生互動的環(huán)節(jié)較少,學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中注意力容易分散,導(dǎo)致事倍功半。翻轉(zhuǎn)課堂則通過視頻、圖文等載體將一些抽象的概念生動形象地展示出來,供學(xué)生消化吸收,同時不受授課時長的限制。學(xué)生可以通過課前學(xué)習(xí)明確課程的重點、難點,提前進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論,整理出共性問題。課堂上,學(xué)生可與教師開展針對性的互動,對于“談話技巧”“問診邏輯”等核心內(nèi)容實現(xiàn)重點突破,從而幫助教師在有限的課堂時間內(nèi)完成目標(biāo)知識的有效傳授[15-17]。

        本研究利用翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合案例教學(xué)法,形成“教師提出問題—學(xué)生查閱資料—教師互動學(xué)習(xí)—病例實戰(zhàn)”的線上教學(xué)新模式。該模式使學(xué)生在入科前對科室相關(guān)情況及疾病有初步的感性認(rèn)識和了解,有能力的學(xué)生甚至可以提前熟悉體格檢查的技巧。結(jié)果表明,教改組問診考核的優(yōu)秀率高于對照組,不合格率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。問卷調(diào)查結(jié)果表明,教改組學(xué)生在培養(yǎng)自學(xué)能力、提高學(xué)習(xí)興趣和課堂參與感方面的認(rèn)可度更高,教學(xué)滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明新的線上教學(xué)模式可顯著提高課堂的利用效率,提升學(xué)生的問診技能,同時優(yōu)化學(xué)生的課堂體驗。目前,教學(xué)醫(yī)院大多集中在大型綜合性三甲醫(yī)院,學(xué)生人數(shù)較多,這就導(dǎo)致適合進(jìn)行學(xué)習(xí)的常見病、多發(fā)病資源相對匱乏,常常出現(xiàn)學(xué)生和患者比例嚴(yán)重失調(diào),帶教比例低下的情況[2]。某些科研型醫(yī)院強(qiáng)調(diào)收治病種對科研工作的支持作用,優(yōu)先收治一種或幾種科研病種的患者,更加加重了上述教學(xué)困局。利用翻轉(zhuǎn)課堂的形式,教師可將常見病、多發(fā)病的教學(xué)資料精心篩選、整合,發(fā)送給學(xué)生,調(diào)動學(xué)生的求知欲,促進(jìn)學(xué)生對上述知識的預(yù)消化。這種模式可將課堂時間集中于師生互動式學(xué)習(xí)、情境模擬(教師和學(xué)生間進(jìn)行患者和醫(yī)生的角色扮演)等模塊,不僅可以高效地傳授專業(yè)知識,還可以鍛煉學(xué)生的演講和語言組織能力,增強(qiáng)溝通交流和團(tuán)隊協(xié)作精神。

        綜上所述,翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合案例教學(xué)法在診斷學(xué)問診線上見習(xí)中能更好地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性,提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,提升臨床問診能力,教學(xué)效果顯著,可為今后醫(yī)學(xué)實踐課程的線上教學(xué)提供參考。

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