師楨淇，高源，文茜玉，朱春富

1.大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 大連 116000；常州市第二人民醫(yī)院陽(yáng)湖院區(qū)，江蘇 常州 213003，2.肝膽胰外科，3.手術(shù)室

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高且種類較多，橋袢梗阻是其中并發(fā)癥之一[1]。橋袢梗阻的原因眾多，包括良性因素、惡性因素，前者常由于內(nèi)疝所致[2]，后者常由于腫瘤局部復(fù)發(fā)并侵犯輸入袢所致[1，3]。文獻(xiàn)中報(bào)道的PD術(shù)后橋袢梗阻部位多數(shù)位于膽腸吻合口的遠(yuǎn)側(cè)[4-5]，梗阻位于膽腸吻合口近側(cè)的則少見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本文將一例胰頭癌胰十二指腸切除術(shù)后膽腸吻合口與胰腸吻合口之間橋袢惡性梗阻患者的診治經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

病例

患者女性，62 歲，因上腹部脹痛不適1 周于2021年9月來(lái)常州市第二人民醫(yī)院陽(yáng)湖院區(qū)肝膽胰外科就診。患者既往在外院因確診胰頭癌行PD手術(shù)，消化道重建采用Child法，術(shù)后病理提示胰腺導(dǎo)管腺癌Ⅱ級(jí)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后口服吉西他濱化療，后改口服替吉奧?；颊弑敬稳朐汉蟛轶w可見(jiàn)：消瘦，上腹部稍脹伴輕度壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腹水征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞3.67×109/L，紅細(xì)胞2.84×1012/L，血紅蛋白95 g/L，C反應(yīng)蛋白15.37 mg/L，總膽紅素6.8 μmol/L，直接膽紅素0.9 μmol/L，間接膽紅素5.5 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶27 U/L，堿性磷酸酶131 U/L，白蛋白35.2 g/L，凝血酶原時(shí)間13.5 s，抗凝血酶69.2%，血液淀粉酶310 U/L，CA125 54.9 U/mL，CA199 7.37 U/mL。上腹部CT（平掃+增強(qiáng)）提示肝門與肝左葉間見(jiàn)類團(tuán)塊狀稍低密度影，考慮局部腫瘤復(fù)發(fā)（圖1）；胰周少量滲液（圖2）；原手術(shù)區(qū)出現(xiàn)局部小腸擴(kuò)張、積液（圖3、圖4）。結(jié)合查體及相關(guān)檢驗(yàn)檢查結(jié)果，擬診為胰頭癌胰十二指腸術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)，空腸橋袢（即輸入袢）梗阻，繼發(fā)性胰腺炎，輕度貧血。

圖2 胰周少量滲液

圖3 胰腸吻合口處腸袢明顯擴(kuò)張

圖4 空腸擴(kuò)張伴有積液

經(jīng)對(duì)癥治療后患者癥狀無(wú)明顯改善，我科遂決定行剖腹探查術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)原胰腸吻合口處空腸袢擴(kuò)張明顯，直徑達(dá)6.3 cm；于肝門左側(cè)、肝圓韌帶處可及局部腫塊，界限不清，且與途經(jīng)該處的腸袢致密粘連，考慮為局部腫瘤復(fù)發(fā)并侵犯橋袢導(dǎo)致腸梗阻（圖5）。膽腸吻合口及其遠(yuǎn)側(cè)腸袢無(wú)明顯擴(kuò)張，膽腸吻合口處腸管內(nèi)可觸及胰管支架管。遂縱行切開梗阻近端擴(kuò)張空腸腸管約5 cm，見(jiàn)大量白色黏稠液體流出。在膽腸吻合口遠(yuǎn)端30 cm處空腸袢縱行切開約5 cm，將其與梗阻腸袢行側(cè)側(cè)吻合，吻合口附近放置引流管。

圖5 手術(shù)前患者梗阻情況示意圖

圖6 旁路手術(shù)后示意圖

術(shù)后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后3 d復(fù)查引流液淀粉酶、血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)正常，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，1周后患者順利出院。出院后通過(guò)電話及門診隨訪，133 d后患者因胰腺腫瘤復(fù)發(fā)所致全身多器官衰竭而死亡。

討論

橋袢梗阻是PD術(shù)后一種較少見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為0.2%～2.0%[1，6]。梗阻常由機(jī)械性因素所致，一般繼發(fā)于腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[1，5，7]、腹內(nèi)疝、術(shù)后組織扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄或者水腫[2]、糞石或者腸石等[5，8]，還可見(jiàn)于放射性腸炎等較少見(jiàn)情況[1]。慢性橋袢梗阻多在術(shù)后幾個(gè)月至數(shù)年發(fā)生[2，4]，起初常為不全性梗阻，可逐漸進(jìn)展為完全性、閉袢性梗阻。Pannala等[2]開展了一項(xiàng)關(guān)于PD術(shù)后橋袢梗阻發(fā)生情況的回顧性研究，共納入186 例PD術(shù)后患者，其中24例出現(xiàn)慢性橋袢梗阻，因腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移所致有8例。Song等[1]將3 223例行PD的患者分為腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組，研究發(fā)現(xiàn)兩組PD術(shù)后橋袢梗阻的發(fā)生率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究進(jìn)一步分析后認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)是橋袢梗阻最常見(jiàn)的因素。

臨床上PD術(shù)后慢性橋袢梗阻的部位多見(jiàn)于膽腸吻合口的遠(yuǎn)側(cè)，即膽腸吻合口至胃空腸吻合口之間。而發(fā)生于胰腸吻合口至膽腸吻合口之間的梗阻少見(jiàn)（圖5、6所示）。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，國(guó)外僅Howard等[9]1991 年報(bào)道2 例，Aimoto等[7]2006 年報(bào)道2 例，Sakai等[10]2020年報(bào)道1例；國(guó)內(nèi)夏濤等[11]2021年報(bào)道4例。膽腸吻合口近端的橋袢腸管出現(xiàn)梗阻，患者會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)因胰管排空受阻繼發(fā)急性胰腺炎[9]等并發(fā)癥。若不能及時(shí)解除梗阻，還可能會(huì)繼發(fā)吻合口破裂、腹腔出血、腸管壞死等并發(fā)癥。本例患者術(shù)后確診為胰腺惡性腫瘤局部復(fù)發(fā)，原橋袢處出現(xiàn)慢性機(jī)械性梗阻，壓迫橋袢腸管，術(shù)中探查可見(jiàn)橋袢腸管擴(kuò)張水腫，張力明顯增大，隨時(shí)有瘺、破裂的危險(xiǎn)。與低位梗阻（膽腸吻合口遠(yuǎn)側(cè)梗阻）相比較，由于該處橋袢梗阻位置較高，且只有胰腸吻合口發(fā)生梗阻，因此患者的臨床表現(xiàn)較輕且進(jìn)展緩慢，胰液排出受阻而導(dǎo)致的一系列病理生理改變及相應(yīng)的臨床癥狀是其特點(diǎn)。

PD術(shù)后慢性橋袢梗阻的診斷通常需要結(jié)合相關(guān)手術(shù)史，尤其是胰腺或者胃腸道手術(shù)史。影像學(xué)檢查（超聲、全腹部CT等）一般可見(jiàn)典型腸梗阻表現(xiàn)，腸管擴(kuò)張是特征性改變[1，12]。Mckee等[13]提出磁共振膽胰管造影（MRCP）診斷PD術(shù)后慢性橋袢梗阻的價(jià)值高于CT的觀點(diǎn)，前者的優(yōu)勢(shì)在于可清晰地看到膽管樹和空腸之間的連續(xù)性。

慢性橋袢梗阻一旦確診，一般需要緊急治療，避免腹部情況惡化。治療手段包括外科手術(shù)治療、非手術(shù)治療、內(nèi)外科綜合治療，治療方案可結(jié)合患者具體情況而定。非手術(shù)治療包括經(jīng)皮或經(jīng)肝途徑的外部引流、內(nèi)鏡下在梗阻部位置入支架等。夏濤等[11]報(bào)道4 例PD術(shù)后發(fā)生橋袢梗阻，分別采用B超引導(dǎo)下腸腔置管引流、內(nèi)鏡介入及外科手術(shù)等方法完成治療。王國(guó)鑫等[14]報(bào)道了5 例內(nèi)鏡下使用腸道金屬支架治療輸入袢梗阻，經(jīng)殘胃置入支架后取得滿意效果；Sakai等[10]在內(nèi)鏡下用自膨式結(jié)腸金屬支架（self-expanding colonic metal stents，SEMS）治療7例胰腺腫瘤術(shù)后因腫瘤復(fù)發(fā)所致的輸入袢梗阻，均獲得臨床成功。Kwong等[3]也選擇用SEMS治療PD術(shù)后的胃空腸梗阻、輸入及輸出袢梗阻，6例輸入袢梗阻中有5 例治療成功。但亦有研究發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療會(huì)出現(xiàn)逆行性的膽管感染，從而導(dǎo)致敗血癥甚至感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。Morita等[15]報(bào)道1例使用經(jīng)皮經(jīng)肝途徑十二指腸支架來(lái)治療惡性輸入袢梗阻的案例，該患者最終因腸道內(nèi)容物反流至膽管導(dǎo)致感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血而死亡。陶怡菁等[16]利用十二指腸側(cè)視鏡行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）治療PD術(shù)后梗阻性黃疸，但該方法成功率有限（9/16），且腫瘤復(fù)發(fā)后壓迫腸管導(dǎo)致腸管狹窄，內(nèi)鏡難以通過(guò)腸管或難以尋找到膽腸吻合口；該方法對(duì)操作醫(yī)師的技術(shù)要求亦較高。使用內(nèi)鏡支架治療后的患者，若腫瘤再度復(fù)發(fā)或腸道水腫較重，可能再度出現(xiàn)梗阻，那么則需要再次置入支架。針對(duì)本例患者，因局部腫瘤復(fù)發(fā)，且腫瘤與周圍組織界限不清，因此難以行根治性切除術(shù)；而放置支架解除梗阻，難以保證遠(yuǎn)期治療效果。如若患者全身一般狀況尚可，或經(jīng)對(duì)癥治療后經(jīng)評(píng)估可以耐受外科手術(shù)，筆者認(rèn)為外科旁路手術(shù)仍是解決由腫瘤復(fù)發(fā)所致慢性橋袢梗阻的較好方案。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，臨床常見(jiàn)的旁路手術(shù)一般有空腸-空腸吻合術(shù)和Roux-en-Y吻合術(shù)[5，11，13]，Howard等[9]報(bào)道了2例PD術(shù)后橋袢梗阻行空腸-空腸吻合的病例，1例由于梗阻處腸管嚴(yán)重壞死失去活性，必須切除，故取遠(yuǎn)端一段正常空腸，用其替換掉壞死的腸管，從而重建消化道；另1例則因?yàn)楣Ｗ璧目漳c粘連在肝右葉，難以分離，便將遠(yuǎn)端靠近胃空腸吻合口部分腸管與梗阻處空腸下端行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，2例患者術(shù)后均恢復(fù)良好。本例患者經(jīng)前期對(duì)癥保守治療后，梗阻癥狀持續(xù)不能緩解，有行外科旁路手術(shù)來(lái)解除梗阻的指征。我們術(shù)中將膽腸吻合口遠(yuǎn)端約30 cm處空腸袢縱行切開，再將梗阻腸袢原胰腸吻合口近端盲腸盲袢切開，行空腸側(cè)側(cè)吻合，重建橋袢，即輸入側(cè)側(cè)的消化道，術(shù)后患者癥狀明顯緩解，因而取得了較好的短期效果。