李榮　李佳瑞

摘要：《中華人民共和國(guó)民法典》第1220條首次明確了緊急救治權(quán)的觸發(fā)條件，為司法審查患者知情同意權(quán)保護(hù)條件下醫(yī)方救治侵權(quán)責(zé)任提供了制度支撐，但仍存在緊急救治權(quán)的主體存有爭(zhēng)議、緊急情況界定模糊、不能取得患者或者近親屬意見(jiàn)界定不明、緊急救治權(quán)的責(zé)任規(guī)則未明確等適用困境，導(dǎo)致緊急救治權(quán)的立法目的難以實(shí)現(xiàn)。比例原則的引入可以為緊急救治權(quán)的適用開(kāi)辟一條新的路徑，將“三階說(shuō)”作為審查工具，按照“適當(dāng)性-必要性-均衡性”的順序?qū)︶t(yī)方緊急救治行為進(jìn)行審查，以此判定醫(yī)方救治行為是否具備正當(dāng)性、是否需要承擔(dān)民事責(zé)任。

關(guān)鍵詞：緊急救治權(quán)；知情同意；比例原則；民事責(zé)任

中圖分類(lèi)號(hào)： D922.16文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A 文章編號(hào)：1672-0539（2023）05-0077-12

一、問(wèn)題的引出

2017年，在陜西榆林市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，孕婦馬某某因無(wú)法忍受分娩前的痛苦，在向院方和家人要求實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)不得成功后，選擇了跳樓以終結(jié)自己的生命（1）。2007年，四十一周歲的孕婦李麗云在朝陽(yáng)醫(yī)院京西分院就醫(yī)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)孕婦及其體內(nèi)胎兒的情況危急，面臨嚴(yán)重生命危險(xiǎn)，醫(yī)生建議實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)，但其丈夫肖志軍堅(jiān)持順產(chǎn)，拒絕手術(shù)，最終導(dǎo)致一尸兩命的悲慘結(jié)局，這亦是引發(fā)各界廣泛關(guān)注的肖志軍案（2）。類(lèi)似的情形也發(fā)生在2008年，產(chǎn)婦周某某在醫(yī)院生產(chǎn)后大出血致昏迷，醫(yī)生立即建議切除子宮以保性命，因無(wú)法取得周某某的知情同意，醫(yī)生詢(xún)問(wèn)其丈夫胡某意見(jiàn)，但胡某始終拒絕手術(shù)，緊急情況下，經(jīng)兩名主治醫(yī)生聯(lián)合簽名，對(duì)孕婦周某某實(shí)施了切宮手術(shù)才得以挽回其性命（3）。

前述案例中，患者沒(méi)有自主選擇手術(shù)方式的情況下，因醫(yī)方的處置不同帶來(lái)不同后果：榆林馬某某跳樓、李麗云及其胎兒雙雙殞命的悲劇結(jié)果，周某某卻因醫(yī)方實(shí)施緊急救治權(quán)從而生命及健康權(quán)益得以保障。隨著此類(lèi)案例的討論推進(jìn)，“緊急救治權(quán)”的引入與規(guī)則供給顯得尤為重要?！吨腥A人民共和國(guó)民法典》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《民法典》）第1220條第一款順應(yīng)這一要求，對(duì)緊急救治權(quán)的行使條件做了具體規(guī)定，“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！边@一規(guī)定為患者知情同意權(quán)開(kāi)辟了例外空間，為出現(xiàn)前述類(lèi)似情形時(shí)醫(yī)方不經(jīng)同意權(quán)人同意而采取緊急救治行為提供了免責(zé)的法律依據(jù)。然而在實(shí)務(wù)中，醫(yī)方援引這款規(guī)定主張免除自身責(zé)任或者法官判斷醫(yī)方的救治行為是否屬于緊急救治權(quán)范疇仍會(huì)遇到諸多問(wèn)題，如緊急救治權(quán)的主體歸屬于患者還是醫(yī)方？若歸屬于醫(yī)方，是歸屬于醫(yī)院還是醫(yī)生？除了條文列舉的生命垂危外，還有哪些情形屬于緊急情況，其判定標(biāo)準(zhǔn)是什么？不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)中“意見(jiàn)”是積極意見(jiàn)還是消極意見(jiàn)，像上述案例中，丈夫拒絕手術(shù)對(duì)孕婦不利的意見(jiàn)是否應(yīng)該包含其中？患者與近親屬的意見(jiàn)發(fā)生分歧時(shí)，應(yīng)采納誰(shuí)的意見(jiàn)？緊急救治權(quán)的性質(zhì)屬于權(quán)利還是義務(wù)？權(quán)利主體不行使或者不當(dāng)行使緊急救治權(quán)應(yīng)承擔(dān)何種責(zé)任？這些問(wèn)題尚有待探討。

二、緊急救治權(quán)的適用困境

（一）緊急救治權(quán)的主體存有爭(zhēng)議

1.患者權(quán)利抑或醫(yī)方權(quán)利

學(xué)界對(duì)緊急救治權(quán)的主體存在患者緊急救治權(quán)和醫(yī)方緊急救治權(quán)兩種不同觀點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，患者緊急救治權(quán)是“公民在患病急危時(shí)，有受到緊急搶救、治療的權(quán)利”[1-3]，該說(shuō)從患者的角度出發(fā)，認(rèn)為緊急救治權(quán)是患者的一項(xiàng)權(quán)利。也有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)方緊急救治權(quán)是特殊情況時(shí)“賦予醫(yī)生行使限制患者自主決定權(quán)的特殊權(quán)利”[4]或者“醫(yī)療機(jī)構(gòu)在緊急情況下未經(jīng)患方知情同意即可行使醫(yī)療救治的權(quán)利”[5]，“醫(yī)方……可以依據(jù)診療規(guī)范立即采取醫(yī)療措施，而無(wú)須再等待患方做出意思表示”[6]。

司法實(shí)務(wù)中也同樣存有這一爭(zhēng)點(diǎn)。在何某甲與重慶市某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中（4），法院判決認(rèn)為緊急救治權(quán)屬于患者一方的權(quán)利。何某甲的妻子曹某入院待產(chǎn)時(shí)，經(jīng)產(chǎn)檢具備了明顯的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，但醫(yī)院無(wú)正當(dāng)理由拖延了四小時(shí)，給孕婦及胎兒帶來(lái)了巨大傷害。法院經(jīng)審判認(rèn)為該醫(yī)院未及時(shí)履行緊急救治手術(shù)的義務(wù)，具有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的明顯性、危害性及其后果的嚴(yán)重性，應(yīng)對(duì)患者的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。

也有裁判認(rèn)為，緊急救治權(quán)是醫(yī)方的權(quán)利。在朱靜與赤峰松山醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中（5），原告朱靜到松山區(qū)醫(yī)院就診洗胃，由于醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)，將原告朱靜牙齒撬掉三顆，但最終保護(hù)了患者的生命。法院經(jīng)審理認(rèn)為，被告赤峰松山醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)原告實(shí)施的緊急救治權(quán)是對(duì)原告的生命健康權(quán)的保障，衡量人的生命健康權(quán)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊急救治行為，即使對(duì)原告造成了不良后果，只要被告赤峰松山醫(yī)院在實(shí)施該權(quán)利時(shí)遵循基本的醫(yī)療緊急救治規(guī)范，就不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

2.醫(yī)生權(quán)利抑或醫(yī)院權(quán)利

即便緊急救治權(quán)歸屬于醫(yī)方，也存在其歸屬于醫(yī)院還是醫(yī)生的問(wèn)題。有學(xué)者認(rèn)為，緊急救治權(quán)應(yīng)當(dāng)歸屬于醫(yī)生[7]。這是因?yàn)?，醫(yī)生是實(shí)施緊急救治行為的主體，特定科室的醫(yī)生因其具有豐富的經(jīng)驗(yàn)以及專(zhuān)業(yè)知識(shí)，對(duì)患者的病情最為了解，也是最能提出有效治療方案的主體。在當(dāng)下醫(yī)療分工日益細(xì)化的背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人未必是熟悉該醫(yī)療領(lǐng)域的專(zhuān)家，或因其無(wú)法到場(chǎng)致判斷有失，待其“批準(zhǔn)”或“簽字”無(wú)疑增加延誤治療或者錯(cuò)誤判斷的風(fēng)險(xiǎn)。

不過(guò)，這一觀點(diǎn)在現(xiàn)行制度設(shè)計(jì)中容易受到質(zhì)疑，緊急救治權(quán)也許歸屬于醫(yī)院更為恰當(dāng)。一方面，《民法典》第1220條既然規(guī)定緊急情況下，未能取得患者或其近親屬意見(jiàn)的，需要經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)才可以采取救治措施，即有其合理之處。“批準(zhǔn)”這一程序要件既是法律增加的緊急救治權(quán)行使的內(nèi)部控制機(jī)制，在擴(kuò)大醫(yī)方緊急救治權(quán)的同時(shí)也一定程度限縮救治權(quán)，試圖在醫(yī)方救濟(jì)權(quán)、患者知情同意權(quán)之間尋求一個(gè)新的平衡，還反映出立法將緊急救治權(quán)賦予醫(yī)院的意圖，畢竟，經(jīng)過(guò)醫(yī)院內(nèi)部批準(zhǔn)的緊急救治行為，其自然代表醫(yī)院的意志，緊急救治權(quán)當(dāng)然歸屬于醫(yī)院，法律后果也當(dāng)然由醫(yī)院承擔(dān)。另一方面，醫(yī)生隸屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)《民法典》第1218條規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)生基于職務(wù)行為應(yīng)當(dāng)竭盡全力采取具體的診療和緊急救治措施，不遺余力地挽救患者的生命權(quán)和健康權(quán)。因此，根據(jù)權(quán)責(zé)一致原則，醫(yī)生緊急救治所致后果應(yīng)當(dāng)由其所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為最終的責(zé)任方，緊急救治權(quán)亦應(yīng)歸屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（二）緊急情況界定模糊

1.緊急情況的擴(kuò)張或限縮存有爭(zhēng)議

患者病情的嚴(yán)重性和緊急性，決定了醫(yī)務(wù)人員需在較短的時(shí)間內(nèi)對(duì)病情做出判斷，并及時(shí)采取合理的救治措施，若延遲治療，患者的生命健康將面臨巨大的風(fēng)險(xiǎn)或嗣后消除該風(fēng)險(xiǎn)會(huì)付出更大的代價(jià)[8]。醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，醫(yī)療手段還不完善，絕大多數(shù)醫(yī)療行為都帶有正負(fù)雙重作用[9]。緊急情況下患者身體大多處于危險(xiǎn)邊緣，診療行為危險(xiǎn)系數(shù)較高，對(duì)患者身體具有較強(qiáng)的侵襲性，相較于一般診療行為，緊急救治下通常會(huì)伴隨更嚴(yán)重的損害或者后遺癥等危害結(jié)果發(fā)生，因此對(duì)患者采取醫(yī)療措施的方式應(yīng)比一般的診療行為更加細(xì)微謹(jǐn)慎。鑒于此，法律應(yīng)當(dāng)對(duì)“緊急情況”進(jìn)行明確規(guī)定。目前對(duì)于“緊急情況”的界定，《民法典》僅僅列舉了“生命垂危”這一情形，并未對(duì)緊急情況的內(nèi)涵進(jìn)行界定，故對(duì)其內(nèi)涵需要通過(guò)解釋論的方式予以解決。

從立法界的角度看，全國(guó)人大常委會(huì)法制工作委員會(huì)民法室將“緊急情況”界定為“患者因疾病發(fā)作、突然外傷受害及異物侵入體內(nèi)，身體處于危險(xiǎn)狀態(tài)或非常痛苦的狀態(tài)”[10]。這一界定中列舉了疾病發(fā)作、突然外傷受害、異物侵入體內(nèi)三種情形，但僅僅符合這三種情形尚不足以構(gòu)成緊急情況，其還有關(guān)鍵的結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：身體處于危險(xiǎn)狀態(tài)或非常痛苦的狀態(tài)。換言之，列舉的三種情形是原因，核心在于結(jié)果這一狀態(tài)，只有在這種狀態(tài)下，患者的生命權(quán)、身體健康權(quán)才具有受到嚴(yán)重?fù)p害的迫切性，才能滿(mǎn)足緊急性的內(nèi)在要求。故沿著這一邏輯，可推導(dǎo)出實(shí)務(wù)中只要造成了患者“身體處于危險(xiǎn)狀態(tài)或非常痛苦的狀態(tài)”，無(wú)論是列舉的三種情形造成的，還是其他原因造成的，都應(yīng)當(dāng)符合緊急情況，而非僅僅局限于列舉的三種情形。

理論界對(duì)“緊急情況”的界定也存在較大分歧。有學(xué)者認(rèn)為法律將“緊急情況”限定在“生命垂危”這一前提下，因此應(yīng)當(dāng)將生命垂危解釋為患者的生命存在喪失風(fēng)險(xiǎn)或身體持續(xù)遭受損害的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如不及時(shí)采取診療措施，將無(wú)法保障患者的生命健康權(quán)，對(duì)患者造成難以挽回的巨大損害[11]，這是對(duì)生命垂危的擴(kuò)大解釋。也有學(xué)者對(duì)“生命垂危”做出了限縮解釋?zhuān)J(rèn)為應(yīng)當(dāng)僅限于涉及生命利益這一種情形而不能包括病情惡化情形[12]。前述法工委的觀點(diǎn)采用擴(kuò)大解釋?zhuān)瑢⒒颊叩纳眢w狀態(tài)納入了“緊急情況”的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

司法實(shí)務(wù)中也形成了兩種不同的觀點(diǎn)。持限縮解釋觀點(diǎn)方認(rèn)為，判斷是否構(gòu)成緊急情況，應(yīng)當(dāng)考慮患者正在發(fā)生的病況是否對(duì)其生命造成現(xiàn)實(shí)的、急迫的威脅，不立即采取緊急救治措施必然導(dǎo)致患者死亡的后果。如在張傳花、張傳英機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛案中（6），受害人入院時(shí)雖然處于昏迷狀態(tài)，但是體征平穩(wěn)，由于缺少普通病房，醫(yī)院建議入住ICU病房，此建議遭到了肇事者的嚴(yán)厲拒絕，且未獲得患者家屬的同意。隨后，肇事者將患者轉(zhuǎn)入大醫(yī)二院后患者因搶救不及時(shí)而身亡。法院經(jīng)審理認(rèn)為患者離開(kāi)大醫(yī)一院時(shí)生命體征穩(wěn)定，沒(méi)有生命危險(xiǎn)，醫(yī)方因未獲得知情同意沒(méi)實(shí)施緊急救治手術(shù)，不承擔(dān)法律責(zé)任。

持?jǐn)U張解釋觀點(diǎn)方認(rèn)為，“緊急情況”應(yīng)擴(kuò)大解釋至患者存在重大身體健康風(fēng)險(xiǎn)需要緊急救治的情形。在蔣成立訴浙江中控西子科技有限公司一案中（7），出警信息中載明，民警在到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)蔣成立摔入三米深的電梯井，但并無(wú)生命危險(xiǎn)，后“120”到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并將其送往醫(yī)院實(shí)施了緊急救治。在此情況下，雖然患者沒(méi)有生命危險(xiǎn)，但因其從高處墜落，也給身體造成了嚴(yán)重的傷害，既包括外傷，也包括需要經(jīng)醫(yī)學(xué)檢測(cè)后才能得知的內(nèi)患，為了患者身體健康考慮，醫(yī)方在第一時(shí)間實(shí)施了緊急救治措施，法院經(jīng)審理對(duì)緊急救治行為持贊成態(tài)度，認(rèn)為因緊急救治所需費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由被告承擔(dān)。很明顯，本案法官秉持的是擴(kuò)張解釋觀點(diǎn)，認(rèn)為緊急情況的界定不只限于搶救生命垂危患者的情況，還可以擴(kuò)張解釋為雖然患者生命沒(méi)有嚴(yán)重危險(xiǎn)，但如果不采取緊急救治行為，患者健康利益將嚴(yán)重受損的情況。

2.緊急情況采用主觀標(biāo)準(zhǔn)抑或客觀標(biāo)準(zhǔn)

在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，緊急情況紛繁復(fù)雜，醫(yī)務(wù)人員的水平各不相同，醫(yī)院的設(shè)備設(shè)施差異較大，面對(duì)同一案件情形常常會(huì)做出不同的判斷，此時(shí)采用何種標(biāo)準(zhǔn)判斷“緊急情況”成為問(wèn)題。

一種觀點(diǎn)認(rèn)為，緊急情況的判斷應(yīng)當(dāng)采用客觀標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)患者的客觀、確定、真實(shí)的身體狀態(tài)進(jìn)行判斷。如高空墜落陷入昏迷的工人需馬上進(jìn)行截肢手術(shù)，一旦延誤治療就很有可能危及生命，此種情形即應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為具有醫(yī)療緊迫性[13]。而如何界定患者的病情是否緊迫很難判斷，故實(shí)務(wù)根據(jù)醫(yī)學(xué)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，將其外化為諸多臨床癥狀特征，只有患者具備了臨時(shí)癥狀特征，才能判斷為患者達(dá)到了緊急情況的狀態(tài)。如2013年11月原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳印發(fā)的《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》規(guī)定，急診救治范圍主要為瀕危和危重病人，包括無(wú)呼吸無(wú)脈搏病人、急性意識(shí)障礙病人或可能?chē)?yán)重致殘者，在臨床上表現(xiàn)為腦挫傷、意識(shí)消失、大出血、心絞痛、急性嚴(yán)重中毒、呼吸困難、各種原因所致的休克等?；颊咭坏┌l(fā)生上述狀況，要求院前急救人員必須及時(shí)、有效地對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的危急重傷病患者實(shí)施急救，不得以任何理由拒絕、推諉或拖延救治。對(duì)于違反規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)要依法依規(guī)追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其主要負(fù)責(zé)人的責(zé)任[14]。

另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，緊急情況的判斷無(wú)法采用客觀標(biāo)準(zhǔn)，只能采用主觀標(biāo)準(zhǔn)，也就是授權(quán)醫(yī)生在當(dāng)時(shí)的技術(shù)水平、設(shè)備條件下，基于醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)作出緊急情況的判斷即可。目前法律明確列舉了生命垂危這一種緊急狀態(tài)，但生命垂危的外在表現(xiàn)不一而足，而且生命垂危僅僅只是緊急情況的一種情形?；颊呤欠裉幱诰o急狀態(tài)，對(duì)其判斷最有發(fā)言權(quán)的顯然是臨床一線(xiàn)各科室的醫(yī)師，因此應(yīng)該給予醫(yī)師一定的自由裁量權(quán)[7]。目前，很多地區(qū)的醫(yī)院對(duì)急診科室進(jìn)行了分級(jí)，醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀和體征，區(qū)分病情的輕重緩急及隸屬專(zhuān)科，如此可以更好地應(yīng)對(duì)突發(fā)的罕見(jiàn)病癥，更有利于保護(hù)患者的生命健康權(quán)。

（三）不能取得患者或者近親屬意見(jiàn)界定不明

1.“患者或近親屬”順位不明

緊急救治權(quán)的實(shí)施前提之一是不能取得患者或其近親屬的意見(jiàn)，緊急救治權(quán)是對(duì)患者知情同意權(quán)的補(bǔ)充，對(duì)抗患者的知情同意權(quán)[15]。而患者或近親屬的順位不明將難以保障患者的知情同意權(quán)。在醫(yī)療實(shí)踐中，由于行使醫(yī)療緊急救治權(quán)會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)更大的風(fēng)險(xiǎn)，所以醫(yī)方對(duì)緊急救治權(quán)的行使一般持保守態(tài)度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)嘗試各種方法與患者近親屬取得聯(lián)系并履行說(shuō)明告知義務(wù)，在征得患方意見(jiàn)后再?zèng)Q定后續(xù)的治療方案。

通過(guò)北大法寶搜索第一組關(guān)鍵詞：“危機(jī)情況或者緊急救治”“知情同意”“家屬簽署”獲得了27篇案例，該27篇案例中，醫(yī)方均表示在緊急情況下，對(duì)患者實(shí)施緊急措施獲得了家屬的知情同意。搜索第二組關(guān)鍵詞：“危機(jī)情況或者緊急救治”“知情同意”“患者簽署”獲得了7篇案例，該7篇案例中則是患者對(duì)醫(yī)方即將實(shí)施的手術(shù)方針表示知情同意。梳理34篇案例可以發(fā)現(xiàn)，臨床實(shí)踐中，以患者的病情輕重以及是否具備自主決定意識(shí)和能力為依據(jù)，可以區(qū)分出6種不同的告知同意處理情形（見(jiàn)表1），該6種處理情形反映出醫(yī)方對(duì)“患者或近親屬”的順位問(wèn)題存在不同理解，具體分析如下。

首先，情形1和情形4符合現(xiàn)行制度的立法意蘊(yùn)，是正確的行為方式。在該兩種情形下，患者均具備自主意識(shí)和自主能力，醫(yī)方的告知方式合理保障了患者的知情同意權(quán)。

其次，情形2和情形5未合理保障患者的知情同意權(quán)，在患者具備自主決定意識(shí)和自主能力的情況下，醫(yī)方僅告知了其家屬，獲取了家屬的意見(jiàn)，而患者對(duì)自己的身體狀況及處置辦法并沒(méi)有自主決定權(quán)。

最后，情形3和情形6中，醫(yī)方雖履行了告知患者知情同意的行為義務(wù)，但是否合理保障了患者的知情同意權(quán)有待商榷。如“榆林馬某某”案符合情形6的模型，在患者具有自主決定意識(shí)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了取得患者本人的意見(jiàn)，還會(huì)要求其通知家屬，在家屬的同意及陪伴下實(shí)施診療行為。此情形下，醫(yī)方大多將家屬的知情同意權(quán)放在了首位，原因是此類(lèi)診療行為風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高，除了患者本人需要承擔(dān)身體上的不利后果，其近親屬仍然需要承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用。因此，實(shí)踐中常常出現(xiàn)醫(yī)方采取緊急救治措施后患者或其家屬以不知情為由拒絕承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的情況。顯然醫(yī)療機(jī)構(gòu)此種做法將“患者或者近親屬”理解成并列的關(guān)系，即“患者和近親屬”，兩者缺一不可。很明顯，這一理解失之偏頗，否則，在“榆林馬某某”案中，醫(yī)院就不會(huì)過(guò)分執(zhí)著于家屬的知情同意而拒絕手術(shù)，也就不會(huì)造成孕婦因難以忍受痛苦跳樓的悲慘結(jié)局。同理，在情形3中，醫(yī)方雖告知了患者和家屬，但應(yīng)該以患者的意見(jiàn)為主才屬于正確的做法。

2.“近親屬意見(jiàn)”界定不明

第一，未規(guī)定近親屬內(nèi)部沖突的解決機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在征得患者近親屬知情同意權(quán)時(shí)可能會(huì)面臨著不同主體之間復(fù)雜的利益沖突和利益選擇問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)采取什么樣的決策，應(yīng)當(dāng)以誰(shuí)的利益作為優(yōu)先考慮是法律亟須解決的問(wèn)題。我國(guó)法律所調(diào)整的親屬關(guān)系包括三代以?xún)?nèi)的直系和旁系親屬，當(dāng)近親屬眾多，意見(jiàn)不一時(shí)，醫(yī)方應(yīng)該采取誰(shuí)的意見(jiàn)？雖然司法解釋規(guī)定了當(dāng)近親屬內(nèi)部達(dá)不成一致意見(jiàn)時(shí)可以認(rèn)定屬于不能取得患者近親屬意見(jiàn)的行為，但實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了規(guī)避己方的責(zé)任通常會(huì)要求近親屬內(nèi)部商議，給出一個(gè)最終答案，否則將不輕易實(shí)施緊急救治措施。假如近親屬無(wú)法做出一致決策，是否可以根據(jù)法律規(guī)定的近親屬順位來(lái)決定采取哪一種決策？法律條文的修改總是順應(yīng)社會(huì)發(fā)展的，法律對(duì)于近親屬順位的規(guī)定有其合理性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做的就是根據(jù)法律的規(guī)定在近親屬作出的不同決策中進(jìn)行選擇，但遺憾的是當(dāng)前的緊急救治制度并沒(méi)有妥善解決此問(wèn)題。

第二，患者近親屬的意見(jiàn)是積極意見(jiàn)還是消極意見(jiàn)？抑或同時(shí)包括？當(dāng)近親屬做出不利于患者的決定時(shí)，醫(yī)方是否可以拒絕采納近親屬的意見(jiàn)？如肖志軍案中，醫(yī)院采納了肖志軍對(duì)于患者李麗云的不利意見(jiàn)；“榆林馬某某”案中，醫(yī)方采納了患者家屬不利于患者的意見(jiàn)，由此給患者及家屬造成了慘重的代價(jià)。這些個(gè)案體現(xiàn)出來(lái)的不僅是醫(yī)生的醫(yī)德問(wèn)題，更是法律規(guī)范的倫理問(wèn)題。此后，隨著立法的不斷完善，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，這種消極的、不利于患者的意見(jiàn)表示并不屬于《民法典》第1220條中所述之“意見(jiàn)”。立法之所以賦予近親屬知情同意權(quán)，其目的在于更好地維護(hù)患者利益，而不是提供近親屬合法傷害患者工具。因此，法律規(guī)定取得患者家屬的意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)屬于積極意見(jiàn)，而非消極意見(jiàn)。故當(dāng)近親屬作出的意見(jiàn)嚴(yán)重違背患者最佳利益原則時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不采納該意見(jiàn)，以保護(hù)患者生命健康權(quán)為目的進(jìn)行緊急救治[16]。

（四）緊急救治權(quán)的責(zé)任規(guī)則未明確

1.緊急救治權(quán)的性質(zhì)不明

醫(yī)方緊急救治權(quán)這一觀點(diǎn)雖然較患者緊急救治權(quán)更為合理，但是沒(méi)有指明醫(yī)方進(jìn)行緊急救治是權(quán)利還是義務(wù)的問(wèn)題。通過(guò)梳理關(guān)于緊急救治權(quán)的法律法規(guī)及歷史沿革發(fā)現(xiàn)（見(jiàn)圖1），《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》在設(shè)立緊急救治權(quán)的相關(guān)規(guī)定時(shí)，使用了“應(yīng)當(dāng)”一詞，但從《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施開(kāi)始，各法律條文對(duì)緊急救治權(quán)性質(zhì)的規(guī)定發(fā)生了較大的變化，涉及緊急救治權(quán)使用的詞語(yǔ)是“可以”。

“應(yīng)當(dāng)”和“可以”的意義在法律規(guī)范上區(qū)別很大，“應(yīng)當(dāng)”是義務(wù)性規(guī)范，具有命令性與強(qiáng)制性，用在緊急救治制度中，即要求當(dāng)患者出現(xiàn)緊急情況時(shí)，醫(yī)方必須對(duì)其進(jìn)行緊急救治。根據(jù)權(quán)利義務(wù)的對(duì)應(yīng)性原則，在一定的法律關(guān)系中一方的義務(wù)即為相對(duì)方的權(quán)利[17]，因此，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師與患者所形成的醫(yī)事法律關(guān)系中，患者享有受到緊急救治的法定權(quán)利[3]。此時(shí)緊急救治權(quán)作為醫(yī)方的義務(wù)，當(dāng)出現(xiàn)緊急情況時(shí)，醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有選擇余地，必須履行救治義務(wù)，救治行為本身可能不會(huì)給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)較大的負(fù)擔(dān)，但救治行為所導(dǎo)致的后果，如損害承擔(dān)、醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)、醫(yī)鬧等問(wèn)題將給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)沉重的壓力。義務(wù)性規(guī)范給醫(yī)方施加了過(guò)重的責(zé)任，不利于醫(yī)患關(guān)系的健康發(fā)展。如在劉某訴宜昌市第一人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償案中（8），醫(yī)療機(jī)構(gòu)違背患者意愿實(shí)施了醫(yī)療手術(shù)，雖然該行為挽救了患者的生命，但由于未獲得患者的知情同意，患者要求醫(yī)方給予精神損害賠償?shù)脑V訟請(qǐng)求得到了法院的支持。

而“可以”是授權(quán)性規(guī)范，賦予醫(yī)方具有選擇的權(quán)利，當(dāng)患者出現(xiàn)緊急情況時(shí)，醫(yī)方是否立即實(shí)施診療措施由其自主決定。鑒于權(quán)利的可處分性，醫(yī)務(wù)人員有權(quán)選擇行使或者不行使，從理性人趨利避害的選擇來(lái)看，醫(yī)務(wù)人員大多不會(huì)選擇冒險(xiǎn)行使此項(xiàng)權(quán)利，畢竟該“權(quán)利”的行使不能為醫(yī)方帶來(lái)利益，甚至可能因?yàn)椴僮鞑划?dāng)惹禍上身，徒增緊急救治權(quán)正當(dāng)行使的證明責(zé)任。

2.緊急救治權(quán)不當(dāng)行使的責(zé)任主體有待厘清

《民法典》第1220條規(guī)定，在突發(fā)緊急情況下，難以取得患者或者其近親屬的意見(jiàn)時(shí)，需要經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批同意才能實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人大多為醫(yī)院的法人代表——院長(zhǎng)，院長(zhǎng)極有可能是單純的行政管理人員，不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，即使具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，也難以涵蓋所有的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，其未必能夠?qū)颊叩牟∏榧爸髦吾t(yī)生的診療方案進(jìn)行準(zhǔn)確把控。因此，是否需要進(jìn)行緊急救治，應(yīng)該由主治醫(yī)生提出申請(qǐng)及救治意見(jiàn)，院長(zhǎng)再根據(jù)具體情況做出合理判斷。如果醫(yī)生經(jīng)過(guò)審慎判斷提出緊急救治的診療措施，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予批準(zhǔn)，鑒于醫(yī)生的職務(wù)行為，其已盡到合理提示義務(wù)，因未實(shí)施緊急救治給患者帶來(lái)的損害自應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)。反之，醫(yī)生認(rèn)為不應(yīng)該實(shí)施緊急救治，或者實(shí)施緊急救治的風(fēng)險(xiǎn)極大，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為應(yīng)該實(shí)施緊急救治的，醫(yī)生因?qū)嵤┚o急救治手術(shù)給患者帶來(lái)的直接損害亦應(yīng)歸屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?yàn)獒t(yī)生是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)或授權(quán)下進(jìn)行的。如果醫(yī)生對(duì)于緊急救治的診療判斷有誤，院長(zhǎng)又因缺乏該專(zhuān)業(yè)知識(shí)進(jìn)行了批準(zhǔn)，由此錯(cuò)上加錯(cuò)的行為給患者帶來(lái)的損害應(yīng)該由誰(shuí)承擔(dān)呢？《民法典》第1220條并沒(méi)有規(guī)定緊急救治的責(zé)任承擔(dān)問(wèn)題，只是簡(jiǎn)要說(shuō)明了緊急救治權(quán)的行使條件，以至于在實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員常常陷于救死扶傷與遵守法律規(guī)定的旋渦之中，一邊搶救患者，一邊取得家屬的知情同意。因此明確責(zé)任承擔(dān)的范圍有利于一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員全力以赴搶救患者，而不會(huì)因害怕侵權(quán)不敢為，或者被患者及其家屬當(dāng)做“潛在的侵權(quán)人”，如此不僅有利于醫(yī)方作為，更有利于患者的生命健康權(quán)得到保護(hù)。

三、緊急救治權(quán)困境的紓解新思路：比例原則的引入比例原則通常應(yīng)用于行政法領(lǐng)域，也被稱(chēng)為“最小侵害原則”“禁止過(guò)度原則”，是指行政權(quán)力的行使“必須選擇對(duì)人民侵害最小的方式而進(jìn)行”[18]，其主要作用是對(duì)行政權(quán)力進(jìn)行審查和限制。關(guān)于比例原則，一個(gè)亟待說(shuō)明的現(xiàn)象是它日益明顯的普遍化趨勢(shì)[19]。按照法學(xué)一般理論，法律體系內(nèi)部有公、私法二元?jiǎng)澐郑┠陙?lái)，伴隨公、私法的互動(dòng)與交融，公法領(lǐng)域的比例原則開(kāi)始滲入私法領(lǐng)域。德國(guó)法學(xué)家拉倫茨認(rèn)為民事裁判的法益衡量“尚須適用比例原則、最輕微侵害手段或盡可能微小限制的原則”[20]。我國(guó)學(xué)者也提出類(lèi)似看法，例如，鄭曉劍從公民基本權(quán)利與民事權(quán)利聯(lián)系角度詳細(xì)論證了比例原則在民法上適用的可行性[21]；紀(jì)海龍認(rèn)為比例原則是利益衡量的基本方法，是對(duì)各種理性的社會(huì)行為全面的概括，其適用領(lǐng)域應(yīng)該包括民法等私法領(lǐng)域[22]。但需注意，比例原則向民法領(lǐng)域滲透雖然沒(méi)有法理和制度障礙，但也不能盲目地將其適用于民法的全部領(lǐng)域。一言以蔽之，判斷比例原則是否可以解決某一民事領(lǐng)域問(wèn)題時(shí)需要具體問(wèn)題具體分析。李海平認(rèn)為比例原則在民法中只能有限適用，而其適用的條件即“私主體之間實(shí)力相差懸殊”，體現(xiàn)在一方私主體對(duì)其他私主體具有單方的支配力，此種支配力可稱(chēng)作“社會(huì)權(quán)力”，而根據(jù)權(quán)力來(lái)源的差異，可以將比例原則在民法中的適用分為“法定社會(huì)權(quán)力情形下的適用”和“事實(shí)性社會(huì)權(quán)力情形下的適用”[23]。那么，在醫(yī)療緊急救治權(quán)制度中，比例原則是否具有提供規(guī)制路徑的可能？其適用于民法緊急救治權(quán)的正當(dāng)性以及責(zé)任認(rèn)定是否具有可行性？

（一）法定社會(huì)權(quán)力情形下的適用可行性

法定社會(huì)權(quán)力情形下比例原則的民法適用，是指依據(jù)法律規(guī)定某私主體具有相對(duì)于其他私主體的強(qiáng)勢(shì)地位，從而對(duì)比例原則加以適用的情形[23]。一般情況下，民事法律關(guān)系中各私主體地位平等，但特殊情況下，法律賦予了部分私主體強(qiáng)勢(shì)的地位，造成民事主體之間地位失衡，如正當(dāng)防衛(wèi)、緊急避險(xiǎn)和相鄰關(guān)系。以正當(dāng)防衛(wèi)為例，面對(duì)不法侵害，享有正當(dāng)防衛(wèi)權(quán)的主體可以積極反抗，由此造成的侵害可以不承擔(dān)責(zé)任。正當(dāng)防衛(wèi)權(quán)具有較強(qiáng)的支配性，很容易出現(xiàn)濫用權(quán)利的情況，因此法律還規(guī)定所實(shí)施的侵害必須是限度內(nèi)的侵害，超過(guò)必要限度仍然要承擔(dān)民事責(zé)任。對(duì)侵害限度的要求則體現(xiàn)了比例原則的影子，賦予了弱勢(shì)一方特殊權(quán)利以抗衡強(qiáng)勢(shì)一方，有利于對(duì)強(qiáng)勢(shì)方權(quán)利加以限制，使權(quán)利行使保持在必要的限度以?xún)?nèi)，以免造成不應(yīng)有的損害。

醫(yī)方緊急救治權(quán)與正當(dāng)防衛(wèi)有異曲同工之處，緊急救治權(quán)賦予醫(yī)方在未經(jīng)過(guò)患者或其近親屬的知情同意下對(duì)患者進(jìn)行診療救治，無(wú)論結(jié)果好壞均可免責(zé)的權(quán)利。但部分醫(yī)方卻借此機(jī)會(huì)濫用職權(quán)，為賺取更多醫(yī)療費(fèi)，對(duì)患者使用超出其健康需求的手術(shù)方案或治療方案，或是采用復(fù)雜手段解決簡(jiǎn)易問(wèn)題，給患者及其家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重阻礙了緊急救治權(quán)設(shè)立目的的實(shí)現(xiàn)。鑒于此，比例原則在法定社會(huì)權(quán)力情形下可以適用于醫(yī)方緊急救治權(quán)中。法律為保護(hù)患者權(quán)益賦予醫(yī)方緊急救治權(quán)，法律授予了醫(yī)方敢于行權(quán)的信心與底氣，但也要抑制醫(yī)方濫用權(quán)利的不良行為。通過(guò)適當(dāng)引入比例原則，讓醫(yī)方在行使緊急救治權(quán)時(shí)需要接受比例原則的檢驗(yàn)，確保其沒(méi)有超過(guò)限度和濫用權(quán)利，以此保護(hù)和平衡醫(yī)患雙方的權(quán)益，達(dá)到立法目的。

（二）事實(shí)性社會(huì)權(quán)力情形下的適用可行性

事實(shí)性社會(huì)權(quán)力是指私主體憑借相對(duì)于其他私主體在政治、經(jīng)濟(jì)、文化、信息等資源占有上的明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)其他私主體實(shí)際具有間接的、隱性的支配力[23]。民法所體現(xiàn)的平等原則是形式平等，而非實(shí)質(zhì)平等。形式平等不管實(shí)際境況，把所有人當(dāng)作無(wú)差別個(gè)體對(duì)待，而實(shí)質(zhì)平等則關(guān)注具體情況，對(duì)不同個(gè)體區(qū)別對(duì)待。由于每個(gè)人的生存環(huán)境和人生經(jīng)歷不同，造就人和人之間存在巨大的差異性，這些差異使得社會(huì)個(gè)體在經(jīng)濟(jì)、政治、文化等資源的分配占有上相差懸殊，這也體現(xiàn)了人與人之間實(shí)質(zhì)的不平等性，此種不平等本是社會(huì)常態(tài)，也符合一般的正義原則，是為大眾所普遍接受的。但當(dāng)部分私主體可以憑借個(gè)人資源優(yōu)勢(shì)支配其他私主體的時(shí)候，私主體之間的權(quán)利義務(wù)配置就需要受到相應(yīng)的干預(yù)，此時(shí)引入比例原則有利于矯正資源配置在私主體中嚴(yán)重失衡的態(tài)勢(shì)。

在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生受過(guò)專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，擁有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，而絕大多數(shù)病人都不具備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，甚至普通的醫(yī)學(xué)常識(shí)都不懂?；颊咭?qū)膊〉臒o(wú)知、恐懼、憂(yōu)慮，愿意把生命交給一個(gè)“陌生人”來(lái)操控，可見(jiàn)其對(duì)醫(yī)生的充分信任和對(duì)診治結(jié)果的滿(mǎn)懷期待。在醫(yī)療過(guò)程中，無(wú)論是診斷、檢查，還是用藥、手術(shù)，醫(yī)生擁有絕對(duì)的話(huà)語(yǔ)權(quán)。雖然病人有知情同意權(quán)，但始終是以醫(yī)生的意見(jiàn)為主導(dǎo)，大部分患者難以對(duì)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)性提出質(zhì)疑，通常對(duì)醫(yī)生的診療方案言聽(tīng)計(jì)從，故醫(yī)方事實(shí)上處于強(qiáng)勢(shì)地位。在社會(huì)生活中，醫(yī)生的權(quán)利之大，其對(duì)患者身體健康具有較強(qiáng)的操控權(quán)和支配權(quán)，患者難以提出反對(duì)意見(jiàn)，醫(yī)生的意見(jiàn)直接決定了患者的生命健康權(quán)，具有強(qiáng)制性色彩，已無(wú)法將其當(dāng)作是私法現(xiàn)象放任其自行依私法加以規(guī)范，因此比例原則對(duì)其具有很強(qiáng)的適用性。

四、緊急救治權(quán)具體適用之展開(kāi)：“三階說(shuō)”

“三階說(shuō)”是比例原則為學(xué)界所公認(rèn)的三個(gè)子原則，三個(gè)原則之間環(huán)環(huán)相扣，層層遞進(jìn)，為審查對(duì)象提供了一套邏輯嚴(yán)密、操作方便的適用規(guī)范。將比例原則“三階說(shuō)”的分析框架充分運(yùn)用到醫(yī)方緊急救治權(quán)行使過(guò)程中（見(jiàn)圖2），以此評(píng)判在患者知情同意缺失下緊急救治權(quán)作為“手段”是否滿(mǎn)足保護(hù)患者生命健康權(quán)的“目的”，反思制度的取舍，不僅有利于凝練出具體適用的規(guī)則，還能對(duì)實(shí)施緊急救治給患者造成的損害找到歸責(zé)方，進(jìn)而令緊急救治權(quán)制度有效運(yùn)作，發(fā)揮其制度設(shè)立之目的。

（一）適當(dāng)性：保障患者生命健康權(quán)為目的

比例原則的第一個(gè)審查步驟是“適當(dāng)性”，適當(dāng)性的主要功能是合目的性判斷，考察機(jī)關(guān)、單位和組織所采取的手段是否有助于目的達(dá)成，審查者須反復(fù)論證“手段”為“目的”之所需，即達(dá)到了“適當(dāng)性”的基準(zhǔn)；反之，則違背了比例原則的適當(dāng)性，將承擔(dān)法律責(zé)任[24]。根據(jù)馬斯諾的“需求層次”理論，生命健康權(quán)是人最基本的權(quán)利，是一切其他權(quán)利的前提和基石。確定“緊急情況”的界限應(yīng)以維護(hù)患者生命健康權(quán)為目的，滿(mǎn)足比例原則中的適當(dāng)性。

1.明確救治權(quán)的權(quán)利主體為醫(yī)院

緊急救治權(quán)作為手段，其目的在于保護(hù)患者的生命健康權(quán)，但法律將該“手段”的實(shí)施前提規(guī)定為患者處于緊急情況之下，此背景下將醫(yī)方作為緊急救治權(quán)的主體更有利于保護(hù)患者的生命健康權(quán)，體現(xiàn)比例原則中的適當(dāng)性。一旦將緊急救治權(quán)的主體界定為患者，突發(fā)緊急狀況時(shí)，患者通常難以自主表達(dá)意思，其家屬一般不具備醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，難以對(duì)病情做出合理判斷，最終使得該權(quán)利的存在有名無(wú)實(shí)，難以發(fā)揮緊急救治制度設(shè)立之目的。

2.合理確定緊急情況的界定標(biāo)準(zhǔn)

考察現(xiàn)有立法安排，緊急救治權(quán)作為患者知情同意權(quán)的例外予以定位，雙方之間存在著利益沖突的張力，需要在緊急救治權(quán)與患者知情同意權(quán)之間進(jìn)行平衡，無(wú)疑“緊急情況”即為有效緩沖。不過(guò)，考慮到患者知情同意權(quán)保護(hù)的是知情權(quán)和同意權(quán)，緊急救治權(quán)保護(hù)的是生命權(quán)、健康權(quán)。根據(jù)權(quán)利位階理論，生命權(quán)作為第一代基本人權(quán)，如果生命權(quán)得不到尊重，所有權(quán)利就失去意義[25]。因此，當(dāng)二者發(fā)生沖突時(shí)，生命健康權(quán)應(yīng)優(yōu)于知情同意權(quán)。故任何威脅患者生命健康的“緊急情況”發(fā)生時(shí)，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)始終以保證患者的生命健康權(quán)為原則，積極實(shí)施緊急救治措施，對(duì)“緊急情況”的界定不必過(guò)于嚴(yán)厲，否則不利于患者生命健康權(quán)的保護(hù)?；诖耍蓪ⅰ熬o急情況”擴(kuò)張性解釋界定為：患者的生命健康受到嚴(yán)重且不容耽擱的威脅，如不及時(shí)救治將會(huì)導(dǎo)致超過(guò)治療潛在風(fēng)險(xiǎn)的損害后果[26]。

（二）必要性：維護(hù)患者最佳利益原則為標(biāo)準(zhǔn)

必要性原則要求手段在合目的的前提下，通過(guò)比較不同手段導(dǎo)致?lián)p害的大小，挑選出一個(gè)造成損害最小的手段[27]。緊急救治權(quán)是為了保護(hù)患者的生命健康而設(shè)定的，因此即使在未取得患者、近親屬知情同意的條件下，醫(yī)方也可以實(shí)施。其中，未取得患者、近親屬的知情同意也包括了患者、近親屬作出的不利于患者的決定?，F(xiàn)實(shí)生活中，大部分人不具有醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，且伴隨醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，對(duì)很多疾病都有了新的診療方案，但患者、近親屬因醫(yī)學(xué)知識(shí)空白難以做出準(zhǔn)確的判斷。同時(shí)患者近親屬可能出于個(gè)人利益或者迫害患者的目的，借用該權(quán)利損害患者的權(quán)益，相比之下，醫(yī)生與患者之間一般不存在利益牽扯，其會(huì)基于職業(yè)道德和專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)作出更利于患者的判斷[28]。因此，面對(duì)緊急情況時(shí)，當(dāng)存在取得患者知情同意的前提條件，醫(yī)方應(yīng)該告知患者及其家屬并征求其意見(jiàn)，對(duì)于近親屬所做的醫(yī)療決定，醫(yī)方應(yīng)該以維護(hù)患者最佳利益原則為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行必要的判斷。即便在不能取得患者、近親屬的知情同意情況下，醫(yī)方也可以基于維護(hù)患者最佳利益原則，自主決定是否實(shí)施緊急救治權(quán)。

1.確定患者本人意見(jiàn)為第一順位

法律規(guī)定在緊急情況下，需要取得患者或者其近親屬的知情同意意見(jiàn)。從一般的社會(huì)情理出發(fā)，近親屬通常會(huì)做出有利于患者的決定，但也存在個(gè)別情況下，近親屬和患者的關(guān)系并不十分友好與純粹，近親屬與患者關(guān)系的親疏遠(yuǎn)近會(huì)影響近親屬作出判斷。尤其是當(dāng)有財(cái)產(chǎn)利益糾紛時(shí)，患者近親屬的考量通常不會(huì)從保護(hù)患者生命健康權(quán)的角度出發(fā)。因此，在實(shí)踐中，對(duì)于“患者或者其近親屬”的理解應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)排序，即將患者本人的知情同意意見(jiàn)作為首選，在無(wú)法取得患者本人的知情同意意見(jiàn)時(shí)，才采納近親屬的知情同意意見(jiàn)。換言之，當(dāng)患者本人意識(shí)清醒，有自主表達(dá)意識(shí)和能力時(shí)，其作出的知情同意意思表示可以排除患者親屬的知情同意意見(jiàn)。《民法典》第1219條對(duì)知情同意權(quán)行使順序的規(guī)定是較為合理的且可以類(lèi)推適用于醫(yī)方緊急救治權(quán)之中。在緊急情況下，患者近親屬行使知情同意權(quán)是特殊情形、是例外、是變態(tài)，而患者本人行使才是一般情形、是原則、是常態(tài)[29]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)首先征得患者的知情同意，在患者不具有自主表達(dá)意識(shí)和能力時(shí)，才能輪到征求近親屬的意見(jiàn)，而非混亂地采用患者與近親屬并行或者患者與近親屬二選一的模式，如此才能真正保障患者的知情同意權(quán)。

2.近親屬內(nèi)部沖突解決機(jī)制

第一，當(dāng)不同的親屬之間的決策產(chǎn)生沖突時(shí)，可以患者的近親屬作出決策為主，以患者最佳利益原則為輔。對(duì)于近親屬意見(jiàn)的采納，一般可以先采納監(jiān)護(hù)人的意見(jiàn)，如果患者已婚，可以考慮患者的配偶和父母的意見(jiàn)。如果患者近親屬人數(shù)眾多，且共同生活在一起，可以采取多數(shù)表決的方式。如果無(wú)法做出一致決定，也無(wú)法做出多數(shù)表決的決定時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者最佳利益原則從近親屬的多種決策中做出選擇。這樣規(guī)制的意義在于既充分尊重了近親屬作為患者最親密的人代理行使知情同意權(quán)，又可以保障患者的權(quán)益不受損害。

第二，根據(jù)維護(hù)患者最佳利益原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在代理作出決策的親屬出現(xiàn)以下情況時(shí)適當(dāng)作出干預(yù)：一是親屬作出的決策將對(duì)患者造成不可預(yù)防的重大傷害；二是大多數(shù)的理性人認(rèn)為，親屬作出的決策不符合患者的最佳利益；三是親屬對(duì)患者的真實(shí)意圖做出了不合理的推斷；四是近親屬的替代判斷雖然并非不合理，但很可能對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害。

（三）均衡性：緊急救治效果利大于弊為考量

均衡性原則指行為人付出的成本與取得的收益間應(yīng)成比例[30]。簡(jiǎn)言之，如果行為人所損害的利益小于或者遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于救助的利益時(shí)，行為人不需要承擔(dān)損害責(zé)任。在判斷醫(yī)方行使緊急救治權(quán)是否超過(guò)合理限度時(shí)即可通過(guò)緊急救治效果進(jìn)行考量，如果緊急救治結(jié)果較實(shí)施緊急救治前給患者帶來(lái)了積極的作用，則符合均衡性原則。

1.緊急救治權(quán)屬于醫(yī)方的義務(wù)性權(quán)利

在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天，醫(yī)方在行使緊急救治權(quán)時(shí)難免有所顧慮，這不僅與緊急救治權(quán)的立法目的背道而馳，而且讓醫(yī)方在本就錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系中更加寸步難行。根據(jù)最高法的相關(guān)司法解釋?zhuān)?），滿(mǎn)足一定條件下，如無(wú)法及時(shí)聯(lián)系近親屬，在經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，即便醫(yī)方實(shí)施醫(yī)療措施給患者帶來(lái)了難以避免的損害，也不予賠償，而怠于采取相應(yīng)措施給患者帶來(lái)?yè)p害的則應(yīng)當(dāng)賠償。因此，緊急情況下的救治應(yīng)當(dāng)兼具權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一性，為醫(yī)方的義務(wù)性權(quán)利。在保證醫(yī)務(wù)人員能夠切實(shí)履行治病救人使命的同時(shí)，減輕醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施緊急救治后風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)的憂(yōu)慮。對(duì)于特定條件的滿(mǎn)足，不必拘泥于法律規(guī)定的特定情形，此時(shí)可以將比例原則的均衡性工具引入，判斷醫(yī)方是否應(yīng)當(dāng)實(shí)施緊急救治權(quán)，只需考量立即實(shí)施緊急救治措施是否有利于保護(hù)患者的生命健康權(quán)益，是否給患者帶來(lái)了減緩?fù)纯嗷蛘叻€(wěn)定生命體征等良好效果，如果滿(mǎn)足這一條件，醫(yī)方都應(yīng)當(dāng)不遺余力地作為。義務(wù)性權(quán)利警示醫(yī)方緊急救治權(quán)雖為醫(yī)方的一項(xiàng)權(quán)利，但不可隨意放棄。此權(quán)利具有義務(wù)性，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)規(guī)范、理性且合法地行使該權(quán)利，不能為避免責(zé)任承擔(dān)而不作為或亂作為，由此給患者造成難以彌補(bǔ)的身體損害應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

2.緊急救治利大于弊時(shí)醫(yī)院免責(zé)

醫(yī)方實(shí)施緊急救治權(quán)未盡到合理義務(wù)給患者帶來(lái)?yè)p害的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任，因?yàn)獒t(yī)生實(shí)施緊急救治權(quán)前提是獲得了醫(yī)院的批準(zhǔn)，屬于職務(wù)行為給患者帶來(lái)的損害，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。但是，如果醫(yī)生在行使手術(shù)時(shí)未盡到合理義務(wù)或者存在重大過(guò)失致使患者身體受到本可避免的損害的，醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任后，可以向醫(yī)生進(jìn)行合理追償。

值得注意的是，緊急情況下患者的身體狀況十分虛弱，且大部分醫(yī)生會(huì)施行侵入性手術(shù)給患者的身體完整度等方面帶來(lái)不可避免的損害，也存在后遺癥、并發(fā)癥等危險(xiǎn)的副作用。如果將緊急救治后所引發(fā)的一系列問(wèn)題都?xì)w于醫(yī)方的診療過(guò)失之中，以后再面臨緊急救治患者時(shí)，大部分醫(yī)生都不會(huì)在第一時(shí)間實(shí)施緊急救治權(quán)或者因?qū)嵤┲委煼桨高^(guò)分小心求穩(wěn)而達(dá)不到治療效果，造成緊急情況下的救治效果遠(yuǎn)不及一般情況下的救治效果，從而使得醫(yī)方的緊急救治權(quán)形同虛設(shè)。故將緊急救治權(quán)的性質(zhì)界定為醫(yī)方的義務(wù)性權(quán)利的價(jià)值得以彰顯，有利于促使醫(yī)方更加合理規(guī)范地行使該權(quán)利，更有利于比例原則的均衡性在緊急救治中得以體現(xiàn)。

實(shí)踐中，對(duì)于是否符合“均衡性”只需按照一般社會(huì)人的認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判，考量患者治療后相較于治療前存在的癥狀是否得到短暫的緩解，患者的身體狀況是否好轉(zhuǎn)，是否緩解了診療前患者的身體痛苦即可，由此認(rèn)定醫(yī)方實(shí)施緊急救治權(quán)是否盡到合理診療義務(wù)，進(jìn)而作出損害責(zé)任的承擔(dān)判斷。而對(duì)患者后續(xù)引發(fā)的其他損害，應(yīng)當(dāng)由患者及其家屬承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)后果。

五、結(jié)論

在醫(yī)患糾紛愈演愈烈的今天，患者的知情同意權(quán)雖然在一定程度上保護(hù)了患者的權(quán)利，減少了醫(yī)患糾紛的發(fā)生，但在實(shí)踐中，卻與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治行為產(chǎn)生沖突。為此，立法者設(shè)立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急救治權(quán)，目的是在患者發(fā)生緊急情況時(shí)，能夠第一時(shí)間保障患者的生命健康權(quán)。然而，由于緊急救治權(quán)規(guī)定模糊不清，其運(yùn)行并未達(dá)到立法者所預(yù)想的效果，這使其在實(shí)踐中常常被閑置。文章通過(guò)引入比例原則為緊急救治權(quán)的適用及歸責(zé)問(wèn)題提出了新的解決方案。在比例原則視角下，緊急救治權(quán)作為“手段”應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足保障患者生命健康權(quán)的“目的”；在適當(dāng)性規(guī)則下，應(yīng)當(dāng)確定醫(yī)院為緊急救治權(quán)的主體，且“緊急情況”的界定不必過(guò)于嚴(yán)苛，任何具有緊急性、突發(fā)性、痛苦性、威脅性性質(zhì)的病癥都可歸結(jié)為緊急情況；在必要性規(guī)則下，“患者或近親屬”意見(jiàn)效力辨析應(yīng)當(dāng)以維護(hù)患者最佳利益原則為標(biāo)準(zhǔn)，首先將患者的意見(jiàn)作為第一順位進(jìn)行采納，在多個(gè)近親屬內(nèi)部意見(jiàn)沖突時(shí)，醫(yī)方為維護(hù)患者最佳利益可以在必要時(shí)進(jìn)行干預(yù)；在均衡性規(guī)則下，將緊急救治權(quán)作為醫(yī)方的義務(wù)性權(quán)利有利于醫(yī)方合理規(guī)范地實(shí)施救治，而緊急救治責(zé)任承擔(dān)需根據(jù)緊急救治效果的利弊進(jìn)行考量，只要存在患者在治療后相較于治療前身體癥狀得到短暫的緩解，或具有好轉(zhuǎn)等為一般社會(huì)人所認(rèn)知和接受的診療效果，便可認(rèn)定醫(yī)方實(shí)施緊急救治權(quán)已盡到合理診療義務(wù)，從而免除醫(yī)方責(zé)任。

注釋?zhuān)?/p>

（1）詳情見(jiàn)央視網(wǎng)2017年11月26日?qǐng)?bào)道“獨(dú)家采訪(fǎng)！‘陜西榆林產(chǎn)婦墜樓事件還原！在場(chǎng)人員一一回應(yīng)”，http：//news.cctv.com/2017/11/25/ARTIMW7mMKVdXabz8JM-0GkIi171125.shtml。

（2）李小娥等訴首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)療損害賠償案，（2010）二中民終字05230號(hào)。

（3）詳情見(jiàn)浙江日?qǐng)?bào)2008年1月28日第10版報(bào)道“醫(yī)生聯(lián)合簽名救了產(chǎn)婦”。

（4）何某甲與重慶市某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛上訴案，（2015）渝五中法少民終字第03764號(hào)。

（5）朱靜與赤峰松山醫(yī)院中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司赤峰中心支公司醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一審民事判決書(shū)，（2016）內(nèi)0404民初4692號(hào)。

（6）張傳花、張傳英機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛再審民事判決書(shū)，（2018）遼0203民再14號(hào)。

（7）蔣成立訴浙江中控西子科技有限公司等生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛案，（2016）浙0111民初5204號(hào)。

（8）劉某訴宜昌市第一人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償案，人民法院案例選.總第84輯（2013.2），（2010）西民初字第1461號(hào)。

（9）《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十八條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況且不能取得患者意見(jiàn)時(shí)，下列情形可以認(rèn)定為民法典第一千二百二十條規(guī)定的不能取得患者近親屬意見(jiàn)：（一）近親屬不明的；（二）不能及時(shí)聯(lián)系到近親屬的；（三）近親屬拒絕發(fā)表意見(jiàn)的；（四）近親屬達(dá)不成一致意見(jiàn)的；（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。前款情形，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施，患者因此請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，不予支持；醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員怠于實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施造成損害，患者請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)予支持。

參考文獻(xiàn)：

[1]任麗明，劉俊榮.試論患者緊急救治權(quán)與知情同意權(quán)的沖突與化解[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21（5）：58.

[2]肖鵬，任麗明.論患者緊急救治權(quán)與知情同意權(quán)的沖突及對(duì)策——對(duì)北京朝陽(yáng)醫(yī)院孕婦胎兒雙亡事件的法律思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2008，29（10）：35.

[3]戴劍波.公民醫(yī)療權(quán)若干問(wèn)題研究[J].天津大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2006，8（6）：456-466.

[4]郇春松.試論醫(yī)生的特殊干涉權(quán)[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2015，7（2）：26.

[5]姜賢飛，廖志林，朱方，等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)“緊急救治權(quán)”存在的問(wèn)題及思考[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2010，10（6）：658.

[6]田侃，虞凱.試論“緊急情況”下醫(yī)方告知義務(wù)的履行與豁免[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2018，39（8）：8.

[7]談在祥.論緊急情況下醫(yī)師知情同意義務(wù)之豁免——兼論《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條之完善[J].中國(guó)衛(wèi)生法制，2016，25（5）：20.

[8]崔玉明.緊急情況下醫(yī)療行為的正當(dāng)性研究[J].河北法學(xué)，2013，31（3）：150.

[9]梅春英，王曉波.患者知情同意權(quán)保護(hù)中的權(quán)利沖突與協(xié)調(diào)[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2017，34（5）：364.

[10]全國(guó)人大常委會(huì)法制工作委員會(huì)民法室.中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法條文說(shuō)明、立法理由及相關(guān)規(guī)定[M].北京：北京大學(xué)出版社，2010：245.

[11]王利明.試論患者知情同意權(quán)[M].北京：法律出版社，2013：557.

[12]王竹.解釋論視野下的侵害患者知情同意權(quán)侵權(quán)責(zé)任[J].法學(xué)，2011，（11）：99.

[13]宣思宇，田侃，臧運(yùn)森，等.論自我決定權(quán)與緊急救治權(quán)的適用——關(guān)于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條的探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2019，40（8）：74.

[14]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.不得拒絕需緊急救治但無(wú)力繳費(fèi)的患者[J].中國(guó)衛(wèi)生法制，2014，22（5）：35.

[15]張恒福.民事維權(quán)法律手冊(cè)[M].保定：河北大學(xué)出版社，2014：98.

[16]王利明.侵權(quán)責(zé)任法研究（下卷）[M].北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2016：75.

[17][德]拉德布魯赫.法學(xué)導(dǎo)論[M].米健，譯.北京：中國(guó)大百科全書(shū)出版社，1997：6.

[18]黃學(xué)賢.行政法中的比例原則研究[J].法律科學(xué)（西北政法大學(xué)學(xué)報(bào)），2001，19（1）：76.

[19]陳景輝.比例原則的普遍化與基本權(quán)利的性質(zhì)[J].中國(guó)法學(xué)，2017，（5）：279.

[20][德]卡爾·拉倫茨.法學(xué)方法論[M].陳愛(ài)娥，譯.北京：商務(wù)印書(shū)館，2005：285.

[21]鄭曉劍.比例原則在民法上的適用及展開(kāi)[J].中國(guó)法學(xué)，2016，（2）：148-151.

[22]紀(jì)海龍.比例原則在私法中的普適性及其例證[J].政法論壇，2016，34（3）：95.

[23]李海平.比例原則在民法中的適用的條件和路徑——以民事審判實(shí)踐為中心 [J].法制與社會(huì)發(fā)展，2018，24（5）：171-172.

[24]梅揚(yáng).比例原則的立法適用與展開(kāi)[J].甘肅政法大學(xué)學(xué)報(bào)，2022，（4）：11.

[25]許娟.關(guān)于生命權(quán)位階的確定性[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2012，65（2）：51-52.

[26]陳歆.論醫(yī)療特殊干預(yù)權(quán)對(duì)患者知情同意權(quán)的限制——以《侵權(quán)責(zé)任法》第55、56條的法律適用為視角[C]//最高人民法院.探索社會(huì)主義司法規(guī)律與完善民商事法律制度研究——全國(guó)法院第23屆學(xué)術(shù)討論會(huì)獲獎(jiǎng)?wù)撐募ㄏ拢?北京：人民法院出版社，2012：1064.

[27]劉權(quán).行政判決中比例原則的適用[J].中國(guó)法學(xué)，2019，（3）：95.

[28]何鞠師.緊急救治規(guī)則研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2018，39（8）：4.

[29]楊會(huì).知情同意權(quán)行使主體的異化及其匡正[J].南京社會(huì)科學(xué)，2020，（4）：88.

[30]姜昕.比例原則釋義學(xué)結(jié)構(gòu)構(gòu)建及反思[J].法律科學(xué)（西北政法大學(xué)學(xué)報(bào)），2008，26（5）：47.

Research on the Application Dilemmas and Resolutions

of the Right to Emergency Treatment

LI Ronga，LI Jiaruib

（a. Academy of Global Governance and Area Studies；

b. Law School， Sichuan Normal University，Chengdu， Sichuan610068，China）

Abstract：Article 1220 of the “Civil Code” for the first time clarifies the triggering conditions for the right to emergency treatment， providing institutional support for the judicial review of the patients right to informed consent under the protection conditions of medical treatment liability. However， there still exist application dilemmas like disputes over the subject of the right to emergency treatment， vague definitions of emergency situations， unclear definitions when the opinions of patients or close relatives cannot be obtained， and the responsibility rules for the right to emergency treatment are not specified， making it difficult to achieve the legislative purpose of the right to emergency treatment. The introduction of the principle of proportionality can open a new path for the application of the right to emergency treatment. Using the “three-stage theory” as a review tool， and following the order of “appropriateness-necessity-balance” to review the emergency treatment actions of the medical party， it can be determined whether the treatment actions are justified and whether civil liability needs to be assumed.

Key words：? Right to Emergency Treatment， Informed Consent， Principle of Proportionality， Civil Liability

編輯：李春燕