王 娜，肖 硯，劉渝松

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院科教科 重慶 400010）

現(xiàn)代醫(yī)院把“醫(yī)療、教學(xué)、科研”稱為促進醫(yī)院發(fā)展的“三駕馬車”，2020 年國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》，指出醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要基石，需要夯實高校附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)主陣地，將醫(yī)院教學(xué)工作提到更高的地位。教學(xué)查房是醫(yī)院臨床教學(xué)中最重要的教學(xué)實踐活動，教學(xué)能力的提高對臨床醫(yī)生的教學(xué)質(zhì)量和效率非常重要[1]。然而，很少有客觀量化教學(xué)能力對教學(xué)質(zhì)量和效率的方法[2]。客觀結(jié)構(gòu)化教學(xué)評估（OSTE）是一種新的教學(xué)訓(xùn)練模式，秦偉等運用OSCE 模式在精神科規(guī)范化培訓(xùn)護理教學(xué)查房中發(fā)現(xiàn)能有效提高規(guī)范化培訓(xùn)護士的臨床勝任能力[3]，本文就探討客觀結(jié)構(gòu)化教學(xué)評估（OSTE）在臨床醫(yī)生教學(xué)查房能力訓(xùn)練中的應(yīng)用。

傳統(tǒng)教學(xué)查房培訓(xùn)以講座、視頻、實踐等自主學(xué)習(xí)為主，臨床帶教老師需要較長時間的實踐才能勝任。隨著對臨床教學(xué)工作的重視程度日益加強，采用OSTE 來訓(xùn)練帶教老師成為一種新的訓(xùn)練手段。

1 客觀結(jié)構(gòu)化教學(xué)評估（OSTE）現(xiàn)狀

客觀化結(jié)構(gòu)化教學(xué)評估（OSTE）是以標準化學(xué)生為基礎(chǔ)，運用標準化教學(xué)場景，以多站點訓(xùn)練或考核為形式，以培訓(xùn)和客觀評估教學(xué)能力為目的的一整套教學(xué)方法的總稱[4]。

OSTE在國外已經(jīng)在醫(yī)學(xué)教育中使用了多年，與更傳統(tǒng)的方法相比，它具有提高教學(xué)技能的優(yōu)勢，其中包括：具有臨床教學(xué)情景且對臨床環(huán)境可控，以及在穩(wěn)定環(huán)境中練習(xí)教學(xué)技能和接收反饋的機會[5]。換句話說，OSTE 提供了與標準化學(xué)習(xí)者的標準化教學(xué)接觸，以及為教學(xué)者提供反饋和練習(xí)的過程。日常教學(xué)工作中，臨床教學(xué)者很少有被同行觀察的機會，他們也很少能從學(xué)習(xí)者那里得到直接反饋，在OSTE 期間，教學(xué)者可以在安全的環(huán)境中演示他們的技能和展示他們是如何教學(xué)的，并從標準化學(xué)習(xí)者和同行專家那里獲得客觀和即時的反饋。OSTE 通過以下方式融入了理想化教學(xué)者發(fā)展工具的許多要素：①提供真實的教學(xué)環(huán)境；②用標準化學(xué)習(xí)者和預(yù)先確定的標準加強對教學(xué)技能的客觀評估；③允許學(xué)習(xí)者和同行專家的直接反饋；④提供重復(fù)練習(xí)的機會[6]。顧杰等在2016 年對全國全科醫(yī)學(xué)骨干師資培訓(xùn)班的161 名臨床師資和110 名基層實踐師資進行調(diào)查，結(jié)果顯示86.3%的教師愿意選擇OSTE評估教學(xué)能力，92.3%的教師愿意使用OSTE 來培訓(xùn)教學(xué)能力[7]。同時提出運用OSTE 訓(xùn)練要注意站點的設(shè)計，上級師資的過程指導(dǎo)和及時反饋。但我國將OSTE 運用于教學(xué)方面的研究還非常少，需要更多的單位和學(xué)者加快對OSTE 的研究[8-9]。

2 OSTE 訓(xùn)練教學(xué)查房的實施過程

2.1 設(shè)置標準查房病種、標準化學(xué)生、標準化患者

以臨床帶教教師作為訓(xùn)練對象，對其進行持續(xù)的固定、間斷時間的OSTE 訓(xùn)練，并提供即時的反饋指導(dǎo)和量化評估。根據(jù)OSTE 模擬設(shè)置真實教學(xué)查房場景，包括使用標準查房病種、標準化學(xué)生、標準化患者。方法：選取在院實習(xí)的本科生進行標準化病人訓(xùn)練，以本院優(yōu)勢病種腰椎間盤突出癥、橈骨遠端骨折作為標準病例，通過熟悉病歷、病史敘述、陽性體征模仿等方式，由本院相關(guān)專業(yè)教研室副高職稱以上能掌握OSTE 方法的專家，針對臨床出現(xiàn)頻率高且易誤診的知識點對實習(xí)生進行訓(xùn)練，模擬真實教學(xué)查房場景。參加OSTE 訓(xùn)練前，需對標準化學(xué)生進行匯報病史模擬演練，確保標準化學(xué)生在通過訓(xùn)練后，能準確地匯報患者病史和回答受訓(xùn)老師的提問，有效地向受訓(xùn)老師提供患者的病史、體檢結(jié)果和實驗室/影像結(jié)果等詳細信息。

2.2 OSTE 訓(xùn)練教學(xué)查房站點設(shè)計及評估內(nèi)容

教學(xué)查房一般是通過三段式（即示教室介紹查房目的、床旁問診及體格檢查、示教室分析討論這三個階段）來對一個病例進行教學(xué)。我們根據(jù)教學(xué)查房需要掌握的技巧設(shè)計了病史采集、體格檢查、總結(jié)分析及互動反饋3 個站點，每個站點配置2 名副高以上職稱的教學(xué)評估專家，每個站點配置錄像設(shè)備用于反復(fù)觀察糾正。

根據(jù)教學(xué)查房教師需要掌握的核心能力，在病史采集站需要評估受訓(xùn)教師在認真聽取完標準化學(xué)生的病史匯報后，是否具有有目的地進行問診及補充病史的能力，此站點設(shè)計時間是5 分鐘。評估內(nèi)容包含查房教師是否具有引導(dǎo)學(xué)生向患者補充問診的能力，恰當(dāng)?shù)刂赋鰧W(xué)生問診內(nèi)容不足的能力，問診過程中進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育及醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷教育穿插示范的能力等。

體格檢查站是評估教學(xué)查房教師是否能夠準確糾正學(xué)生在常規(guī)體格檢查或?qū)？撇轶w中的錯誤、遺漏體格檢查實驗等，此站點設(shè)計時間是10 分鐘。評估內(nèi)容包含現(xiàn)場查體示范能力，發(fā)現(xiàn)學(xué)生錯誤并及時指出的能力，過程中穿插醫(yī)院院感教育、尊重保護患者隱私等能力。

總結(jié)分析與互動反饋站是評估受訓(xùn)教師運用PBL 方法進行提問和分析病例，結(jié)合患者實驗室及影像學(xué)檢查，抽絲剝繭地找出診斷及鑒別診斷的證據(jù)。同時通過與學(xué)生互動，啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生利用所學(xué)知識解決問題，從而建立縝密的臨床思維能力的過程，此站點設(shè)計時間是25 分鐘。評估內(nèi)容包含啟發(fā)學(xué)生進行臨床推理的能力，啟發(fā)學(xué)生理論聯(lián)系實踐的能力，提煉臨床診斷關(guān)鍵證據(jù)的能力，避免偏離主題的能力。

2.3 OSTE 教學(xué)查房訓(xùn)練時間及頻次

每月進行一次OSTE 教學(xué)查房訓(xùn)練，同一個受訓(xùn)教師一般訓(xùn)練2-3 次。每次訓(xùn)練提供一個臨床案例，模擬“實習(xí)生”和帶教老師之間的教學(xué)互動。每個臨床病例情景應(yīng)控制時間在40 分鐘內(nèi)，可因具體病例復(fù)雜程度有所調(diào)整。每個站點練習(xí)后及時由教學(xué)專家及標準化學(xué)生、受訓(xùn)老師本人提出評估意見并評分，同一站點可反復(fù)練習(xí)。

2.4 OSTE 教學(xué)查房訓(xùn)練評估

受訓(xùn)老師常規(guī)教學(xué)查房練習(xí)1 次，OSTE 查房訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練后進行評分，設(shè)置10 個觀察指標，每個觀察指標10 分，共計100 分。

表1 OSTE 評分量表

3 討論

3.1 OSTE 運用于教學(xué)查房訓(xùn)練的優(yōu)勢與劣勢

優(yōu)勢：OSTE要求的標準化場景，有利于受訓(xùn)教師克服緊張心理，因不是直接面對臨床患者，沒有害怕發(fā)生醫(yī)患矛盾的顧慮。由于運用了標準化患者，準備比較充分，梳理陽性體征及病史會比較明顯，有利于受訓(xùn)教師特別是新進的帶教老師掌握教學(xué)方法。整個教學(xué)過程可控，可以反復(fù)練習(xí)。每一站結(jié)束可以馬上獲得專家及標準化學(xué)生的點評以及自我的總結(jié)，有利于及時整改和提高。除了來自教學(xué)專家的意見和評估，標準化學(xué)生及受訓(xùn)者個人的評估也非常重要，甚至更加有利于教學(xué)查房核心能力如分析提煉、引導(dǎo)學(xué)生發(fā)言互動的能力的提升。

劣勢：準備過程較長，要提前準備標準化場景，準備標準化病例；培訓(xùn)標準化學(xué)生和患者需要提前撰寫劇本，耗費的時間、精力較多；至少6 名專家參與評估，耗費的人力、物力較大；由于過程較長，主動參與的教師較少導(dǎo)致樣本量較小。評估指標量表設(shè)計比較主觀，不一定全面，需不斷優(yōu)化。

3.2 結(jié)論

OSTE作為一種新穎的評估教學(xué)技能的教學(xué)和學(xué)習(xí)方法，在客觀衡量教學(xué)能力和提高教學(xué)技能方面大有希望。受訓(xùn)的10 名教師全部認為OSTE 方式的教學(xué)查房能力訓(xùn)練比傳統(tǒng)教學(xué)查房練習(xí)更加有利于掌握教學(xué)查房方法和技巧，但結(jié)果均來自評估量表，評估指標均屬于主觀指標。沒有受訓(xùn)教師認為OSTE 方式訓(xùn)練教學(xué)查房能力效果低于傳統(tǒng)方式。由于整個訓(xùn)練周期較長，至少3 次，每次至少40 分鐘，導(dǎo)致研究的樣本量較小。站點設(shè)置只有3 個，對教學(xué)查房能力考核也許還不夠全面，后續(xù)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進一步完善，以取得更有說服力的研究結(jié)果。