趙亞楠，張宗靜，曲衛(wèi)，李美曄，錢穎，才曉婷，王越，姜兆順

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121000；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院 內(nèi)分泌科，山東 濟南 250031）

鉀（K+）是人體內(nèi)不可缺少的電解質(zhì)之一，在維持細胞正常功能方面起著關(guān)鍵作用，98%的鉀離子存在于細胞內(nèi)，細胞外鉀只占全身2%［1］。低鉀血癥是指外周血鉀＜3.5 mmo/L 的病理生理狀態(tài)［2］，是最常見的電解質(zhì)紊亂。意大利摩德納一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)低鉀血癥在新型冠狀病毒COVID-19 住院患者中的發(fā)生率為41%［3］。低鉀血癥可影響人體多個系統(tǒng)，嚴重者可引起呼吸心跳驟停危及生命［4］，有研究發(fā)現(xiàn)低鉀血癥與死亡風(fēng)險增加相關(guān)［5-6］，因此低鉀血癥不可輕視。本研究通過回顧性分析解放軍第九六〇醫(yī)院住院患者低鉀血癥患者的臨床資料，探討低鉀血癥的病因及影響低鉀程度的危險因素，指導(dǎo)臨床醫(yī)生對低鉀血癥的防治，避免出現(xiàn)嚴重不良后果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集2020 年1 月1日至2021 年12 月31 日期間所有解放軍第九六〇醫(yī)院住院診斷為低鉀血癥的患者724 例，排除在此期間因同一種低鉀病因反復(fù)住院的患者77 例、病例資料不完整的6 例，最后納入研究患者共641 例。

納入標準：2020 年1 月1 日至2021 年12 月31 日期間所有在解放軍第九六〇醫(yī)院住院并診斷低鉀血癥患者。排除標準：病例資料不完整；研究期間內(nèi)因同一種低鉀病因反復(fù)住院的患者。低鉀血癥診斷標準：外周靜脈血鉀濃度＜3.5 mmol/L。入組患者中男316 例，女325 例，年齡2～98 歲，中位年齡65 歲。根據(jù)低鉀程度分組：輕度低鉀365 例，中度低鉀207 例，重度低鉀69 例。本研究經(jīng)過院倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法，收集全部患者的臨床病例資料，包括年齡、性別、收縮壓（systolic blood pressure,SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）、心率（heart rate,HR）、住院天數(shù)（length of hospital stay,LHS）等一般資料，低鉀病因，臨床表現(xiàn)，血鉀（K+）、血鈉（Na+）、血鈣（Ca2+）、血氯（Cl-）、二氧化碳結(jié)合力（carbon dioxide combining power,CO2CP）、空腹血糖（fasting blood glucose,FPG）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone,TSH）、游離甲狀腺素（free thyroxine,FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine,FT3）、甘油三脂（triglyceride,TG）、總膽固醇（total cholesterol,TC）等實驗室資料。根據(jù)血鉀水平分為輕、中、重度三組［7］，輕度組：3.0 mmol/L≤K+濃度＜3.5 mmol/L；中度組：2.5 mmol/L≤K+濃度＜3.0 mmol/L；重度組：K+濃度＜2.5 mmol/L。若同時合并多種低鉀病因，以本次住院的主要病因為主。對三組患者的臨床資料進行統(tǒng)計學(xué)分析，比較三組之間各項指標差異，對不同程度低鉀血癥的影響因素先進行單因素分析后再進行多因素分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，多組間比較采用方差分析。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位間距［M（P25,P75）］表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H 秩和檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，有統(tǒng)計學(xué)意義的兩兩比較采用Bonferroni法。多因素Logistic 回歸分析低鉀程度的相關(guān)影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

三組患者的CO2CP（H=45.338,P＜0.001）、Cl-（H=40.731,P＜0.001）、Ca2+（H=13.805,P=0.001）、FT4（H=10.763,P=0.005）、尿PH（H=25.622,P＜0.001）、LHS（H=8.416,P=0.015）差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，重度組血CO2CP 水平、尿PH、血FT4水平、LHS高于輕度組、中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；中度組血Ca2+、CO2CP 水平高于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；重度組血Cl-水平低于輕度組、中度組，中度組血Cl-水平低于輕度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 低鉀主要病因分布

641 例低鉀血癥患者中，丟失過多365 例（56.94%）、攝入不足156 例（24.34%）、轉(zhuǎn)移性失鉀74 例（11.54%）、原因不明35 例（5.46%），原發(fā)性醛固酮增多癥18 例（2.81%）、Gitelman 綜合征3 例（0.47%），腎小管酸中毒6 例（0.94%），其中消化道失鉀（27.15%）、攝入不足（24.34%）和利尿劑（17.32%）是本研究中低鉀病因的前三位。見表2。

表2 低鉀主要病因分布 ［n=641,n(%)］

2.3 641 例患者低鉀程度的單因素分析

輕度組攝入不足構(gòu)成比大于中度組，中度組利尿劑構(gòu)成比大于輕度組，輕度組腎小管酸中毒構(gòu)成比小于重度組，重度組原發(fā)性醛固酮增多癥構(gòu)成比大于輕度組、中度組，重度組糖尿病酮癥酸中毒構(gòu)成比大于輕度組、中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 影響低鉀程度的單因素分析 ［n(%)］

2.4 影響641 例患者低鉀程度的多因素Logistic回歸分析

將單因素差異分析中有意義的變量攝入不足、利尿劑、原發(fā)性醛固酮增多癥、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管酸中毒納入多因素Logistic 中進行影響因素分析，賦值表見表4。

表4 變量賦值表

模型1 是輕度低鉀組與中度低鉀組的自然對數(shù)模型，結(jié)果顯示，攝入不足（O^R=0.538,95%CI：0.343～0.843,P=0.007）對引起中度低鉀血癥呈顯著負向相關(guān)；利尿劑（O^R=1.689，95%CI：1.073～2.661,P=0.024）對引起中度低鉀血癥呈顯著的正向相關(guān)。

模型2 是輕度低鉀組與重度低鉀組的自然對數(shù)模型，結(jié)果顯示：相對于輕度低鉀血癥，原發(fā)性醛固酮增多癥（O^R=6.226,95%CI：2.043～18.970，P=0.001）、腎小管酸中毒（O^R=12.452，95%CI:1.096～141.469，P=0.042）、糖尿病酮癥酸中毒（O^R=12.452，95%CI:2.985～52.389，P=0.001）對引起重度低鉀血癥呈顯著正向相關(guān)。見表5。

3 討論

消化道失鉀、攝入不足、應(yīng)用利尿劑是本研究中低鉀原因的前三位，這也是臨床中最常見的低鉀原因，除此之外內(nèi)分泌和代謝性低鉀也是臨床中不可忽視的重要部分。本研究中糖尿病不伴有急性并發(fā)癥患者11 例，糖尿病酮癥11 例，糖尿病酮癥酸中毒13 例，高滲高血糖綜合征1 例。有研究認為：血鉀水平與胰島功能在2 型糖尿病中有重要關(guān)系［6］。原發(fā)性醛固酮增多癥是內(nèi)分泌代謝性低鉀的常見原因，低鉀血癥在原發(fā)性醛固酮患者中占9%～37%［8］，雖然高血壓合并低血鉀患者并不少見，但臨床中常見到非內(nèi)分泌?？剖罩蔚母哐獕汉喜⒌脱浕颊呶春Y查本病。本研究中高血壓合并低血鉀患者337 例，僅有56 例做了原醛癥篩查，篩查率過低與非內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)生對低鉀血癥的重視程度不夠有關(guān)。原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識中提出：高血壓合并自發(fā)性或利尿及所致的低鉀患者應(yīng)進行醛固酮篩查［9］。本組甲亢7 例，占總?cè)藬?shù)的1.09%，高碳水化合物飲食、高強度體力活動、胰島素和保鉀利尿劑等誘因可引發(fā)麻痹發(fā)作，多以雙下肢癱軟為主，很少累及上肢［10］。SLC12A3基因突變所致的的常染色體隱性遺傳腎小管疾病Gitelman 綜合征屬于罕見疾?。?1］，因此屬于低鉀血癥的少見原因。本研究中有3 例，占低鉀總?cè)巳?.47%，均為重度低鉀。3 例患者中1 例外院診斷，1 例行氫氯噻嗪實驗［12］后完善基因監(jiān)測診斷，1 例根據(jù)臨床化驗結(jié)合基因檢測診斷。有6 例腎小管酸中毒，腎小管酸中毒是腎臟重吸收HCO3-和泌H+障礙的臨床疾病［13］，主要分為4 型，不同類型表現(xiàn)不同，臨床上鑒別有一定困難，但均為陰離子間隙正常的高氯血癥性代謝性酸中毒［14］，其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型常伴有低鉀血癥。Ⅰ型又稱為遠端腎小管酸中毒，由于遠端腎小管泌氫離障礙使氫離子在體內(nèi)聚集造成機體電解質(zhì)紊亂，Ⅱ型是近端酸腎小管重吸收HCO3-障礙所致體內(nèi)H+無法被中和，Ⅲ型腎小管酸中毒兼有Ⅰ型、Ⅱ型的臨床特征，尿中同時存在HCO3-的大量丟失和NH4+的排出減少，臨床上較為罕見。Ⅳ型腎小管酸中毒較為特殊，表現(xiàn)為高血鉀、高血氯性陰離子間隙正常的代謝性酸中毒。

多數(shù)低鉀血癥患者因個體差異較大導(dǎo)致臨床癥狀不同，甚至有些患者沒有出現(xiàn)低鉀相關(guān)癥狀，僅在化驗時發(fā)現(xiàn)低鉀，大部分患者經(jīng)過單純補鉀后臨床癥狀會消失或者得到改善，這使得部分低鉀血癥的病因被醫(yī)生和患者忽略，從而導(dǎo)致臨床中漏診或誤診層出不窮［15-17］。因此，對于那些反復(fù)出現(xiàn)低鉀的患者應(yīng)強調(diào)及時查明低鉀血癥病因的重要性。目前臨床上采用24 h 尿鉀大于20 mmol/L 判定經(jīng)腎失鉀［12］，但由于24 h 尿液收集干擾因素較多，患者配合度差，有研究提出應(yīng)用即時尿鉀與尿肌酐比值測定大于3.35 作為判斷腎性失鉀的界值，可替代24 尿鉀測定的輔助診斷指標［18］。

本研究中重度低鉀血癥患者的CO2CP、尿PH水平高。低鉀通過促進近端小管氨的生成，增加近端小管HCO3-的重吸收，增加集合管HCO3-產(chǎn)生和吸收，減少集合管HCO3-的分泌使堿中毒加重［19］。臨床中低鉀血癥的大部分病因如：嘔吐、利尿劑、腹瀉、Gitelman 綜合征、Batter 綜合癥等會導(dǎo)致堿中毒，但仍有一些病因如由于糖尿病酮癥酸中毒、腎小管酸中毒時機體處于酸中毒狀態(tài)，因此臨床中應(yīng)按實際情況具體分析。

本研究發(fā)現(xiàn)攝入不足更容易發(fā)生輕度低鉀血癥，利尿劑、CO2CP 是發(fā)生中度低鉀血癥的危險因素，患有原發(fā)性醛固酮增多癥、腎小管酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒是發(fā)生重度低鉀血癥的危險因素，與付依林等［20］的研究相似。分析原因如下：正常健康人單純攝入不足很難造成低鉀血癥，住院患者中診斷或伴有消化道疾病或是腫瘤終末期惡病質(zhì)患者本身鉀離子儲存少，腎臟仍往外排鉀，這種情況在住院期間容易被及時發(fā)現(xiàn)，一般不至于造成重度低鉀。原發(fā)性醛固酮增多癥患者分泌過量的醛固酮作用于腎遠曲小管鈉鉀通道使尿鉀排出增多［21］，并且單純補鉀難以糾正。糖尿病酮癥酸中毒患者治療過程中大量補液使尿量增多導(dǎo)致排鉀增多、應(yīng)用胰島素及酸中毒恢復(fù)期使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移［22］，且較重的患者大多存在胃腸道反應(yīng)，飲食、攝入不足、嘔吐均可使低鉀程度加重。多數(shù)腎小管酸中毒患者都會發(fā)生低鉀血癥，部分患者甚至以乏力為主訴就診。近端腎小管酸中毒患者尿中HCO3-排泄增加導(dǎo)致血管內(nèi)容量減少，從而導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，醛固酮水平繼發(fā)性升高，加上腎小管遠端鈉離子濃度升高，導(dǎo)致尿鉀排泄增加。遠端腎小管酸中毒的H+-ATP 酶或H+/K+-ATP 酶功能喪失使腎小管遠端H+分泌減少，Na+-K+交換增加。酸血癥會減少近端液體重吸收，容量減少激活RAAS系統(tǒng)，導(dǎo)致近端腎小管Na+重吸收減少、集合管中尿量增多以及鈉離子向遠端運輸增加［23］。遠端Na+運輸?shù)脑黾哟碳ど掀もc通道（ENaC）的表達以促進Na+重吸收，進一步刺激依賴K+分泌的鉀離子通道［24］，并且尿流量增加會激活大量鉀離子通道，進一步促進鉀分泌，促進低鉀血癥的發(fā)展。

總之，臨床上無論是內(nèi)分泌專業(yè)還是非內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)生都要對低鉀血癥引起重視，要綜合患者臨床表現(xiàn)、既往病史、實驗室檢查、必要時進行基因診斷，對低鉀病因進行全面分析，不同患者進行個體化治療，及時能明確診斷，防止誤診漏診，防止低鉀造成不可逆轉(zhuǎn)的嚴重后果。

本研究存在一些不足與局限性：本研究選擇觀察時間較短，難免存在選擇偏倚，一些少見疾病如Liddle 綜合征，質(zhì)子泵抑制劑引起的低鉀血癥未能獲得，橫斷面研究無法推斷結(jié)局與暴露之間的因果關(guān)聯(lián)，未能對符合醛固酮篩查人群回訪，進行進一步篩查，有待后續(xù)研究。