宋梧桐,曹洪欣

(中國中醫(yī)科學(xué)院,北京 100700)

《素問·靈蘭秘典論》將各臟腑比喻為十二官,故醫(yī)家要對寓含的臟腑生理功能進(jìn)行理解,應(yīng)結(jié)合當(dāng)時的歷史背景分析[1]?！秾O子兵法·謀攻》曰:“夫?qū)⒄?國之輔也。輔周則國必強(qiáng),輔隙則國必弱?！睂泴冶M職盡責(zé),國家一定強(qiáng)盛,如果將帥未能盡職,則國家一定衰弱。所以,將軍擔(dān)當(dāng)著護(hù)衛(wèi)國家的重任?！鹅`樞·師傳》曰:“肝者主為將,使之候外。”候外者,即抵御外敵之意,肝臟有升衛(wèi)固表、抵御外邪之功,可以維持機(jī)體正常的生命活動。肝為剛臟,古人有“肝為五臟之賊”之說,肝主調(diào)暢氣機(jī),對全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)起著關(guān)鍵作用,故肝木為病,不僅表現(xiàn)為本臟病變,而且常常影響其他臟腑與經(jīng)絡(luò)等,進(jìn)一步證明肝臟在維持機(jī)體正常生命活動中的重要作用[2]。

藥食同源,皆是自然產(chǎn)物。有學(xué)者認(rèn)為,藥物各有偏性,這種偏性就是“毒”[3]。同理,食物也有四氣、五味之性,具有偏性之“毒”。人在每天進(jìn)食及用藥過程中,不可避免地承受藥食之“毒”的侵害,而機(jī)體能在日常藥食之“毒”的作用下正常運(yùn)轉(zhuǎn),離不開“將軍之官”——肝的作用。本文基于“將軍之官”的具體含義,明確肝臟在生命活動中發(fā)揮的解毒作用,進(jìn)一步解析肝臟體用病機(jī),為臨床醫(yī)師診治中風(fēng)提供一定的借鑒。

1 藥食之“毒”

《本草綱目·谷部》曰:“五方之氣,九州之產(chǎn),百谷各異其性,豈可終日食之而不知其氣味損益乎?”五氣化生地表萬物,分屬五味,五味為藥為食,藥食同源同宗。藥物和食物均為五氣所化生,有自然生長所形成的偏性,可理解為藥食之“毒”。五味與五臟相應(yīng),飲食五味失宜,內(nèi)傷五臟,破壞人體的陰陽平衡,致氣血、津液代謝失常,具體表現(xiàn)為五臟的病變[4]。在中藥發(fā)源早期,中藥被稱為“毒藥”,有偏性,以其藥性之偏糾正病性之偏,可以達(dá)到治療效果。如果所用時機(jī)與疾病不合,或使用療程過長,都會因藥物本身偏性之“毒”對人體造成傷害。另外,不能被人體吸收或給人體帶來負(fù)擔(dān)的藥物,也屬于“毒”的范疇。

李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中指出:“血者,皆肝之所主,惡血必歸于肝。”人身之血營周不休,“人臥血?dú)w于肝”,濁氣借肝以外泄,惡血受氣之推動歸于肝,揭示肝與“惡血”關(guān)系密切[5]。這一功能的論述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中有關(guān)中醫(yī)藥之“毒”的觀點(diǎn)不謀而合[6]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來說,肝臟是體內(nèi)各種物質(zhì)代謝的主要器官。食物經(jīng)胃消化后通過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟,經(jīng)肝臟解毒、代謝、合成后,轉(zhuǎn)為機(jī)體所需的物質(zhì)。凡外來或體內(nèi)代謝產(chǎn)生的有毒物質(zhì),經(jīng)肝臟解毒后變成毒性較小或者無毒的物質(zhì),隨膽汁或尿排出體外。肝臟能產(chǎn)生抗體,并通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的枯否細(xì)胞吞噬細(xì)菌、異物及其他碎屑,將其從血液中除去。

2 將軍之官的生理特性與作用

肝臟的陰陽屬性概括為“體陰而用陽”。肝的體、用關(guān)系密切,兩者相輔相成?！案误w”是肝臟一切功能活動的基礎(chǔ),“肝用”是肝體的外在表現(xiàn),又對肝體起著促進(jìn)和保障作用[7]。肝體屬陰,可分化吸收的食物,如將軍主謀略、善識別,發(fā)揮謀略于內(nèi)的作用,誠如《素問·經(jīng)脈別論》所載“食氣入胃,散精于肝”。肝用屬陽,主升發(fā),能疏泄,可暢達(dá),發(fā)揮抵御、護(hù)衛(wèi)的作用?！端貑枴れ`蘭秘典論》言:“肝者,將軍之官,謀慮出焉?！睆纳砉δ軄碚f,肝者謀慮于內(nèi),陽剛于外,如將軍內(nèi)安黎民,外御敵侵。肝臟功能失調(diào),則諸臟腑皆受擾而致生理功能紊亂,如若將軍無能,國家必然受到侵?jǐn)_發(fā)生動亂。

2.1 肝體屬陰,善謀慮 《素問·靈蘭秘典論》曰:“肝者,將軍之官,謀慮出焉?！备误w屬陰,善謀慮,與肝主藏血的生理功能密切相關(guān)?！饵S帝素問直解》曰:“運(yùn)籌揆度,故謀慮由之出焉?！敝\慮即謀劃、考慮,肝能甄別正邪力量,辨別體內(nèi)需要清除的“內(nèi)毒”與“外毒”。《素問·經(jīng)脈別論》云:“食氣入胃,散精于肝?！睆纳韺W(xué)角度分析,肝臟門靜脈收集來自腹腔、內(nèi)臟的血液,而血液中含有從胃腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入肝臟后被加工、貯存及運(yùn)轉(zhuǎn),含有的有害物質(zhì)、微生物等則在肝臟內(nèi)被轉(zhuǎn)化、解毒、清除[8]。水谷經(jīng)脾胃運(yùn)化后附帶著藥食之“毒”,需經(jīng)肝臟作用才能變成富含營養(yǎng)成分且不含毒素的物質(zhì)入血,繼而通過肝氣的推動作用輸送至周身臟腑。肝臟轉(zhuǎn)化、解毒及清除毒素的作用是肝藏血功能的基礎(chǔ)。

2.2 肝用屬陽,勇而能斷 肝體屬性為陰,其用體現(xiàn)為陽,故肝長于升發(fā)、疏泄、調(diào)暢。王冰注釋“勇而能斷,故曰將軍”?！秲?nèi)經(jīng)知要》云:“肝為震卦,壯勇而急,故為將軍之官?！备闻K不僅是機(jī)體最大的消化與代謝器官,也是機(jī)體重要的防御器官,作為機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要組成部分,能實(shí)時抵御抗原的攻擊[9]。人體自身具有免疫功能及防御屏障,中醫(yī)認(rèn)為,此即體內(nèi)衛(wèi)氣的作用。衛(wèi)氣之用,受肝的指揮,有如衛(wèi)兵得將軍之令。人體衛(wèi)氣不止于皮表之衛(wèi)氣,也包含脈外之衛(wèi)氣,有賴于肝的疏泄、升發(fā)作用。肝氣正常疏泄,氣機(jī)調(diào)暢,則衛(wèi)氣行陽入陰有度。衛(wèi)外者,不止在于抵御外來的毒邪,也時刻監(jiān)督著內(nèi)生之毒,隨時予以清除,防止體內(nèi)之毒堆積?！动冡t(yī)大全》言:“肝者,干也,其性多動而少靜,好干犯他臟者也?！盵10]肝臟功能失調(diào),毒邪可侵犯他臟。

3 肝臟體用病機(jī)

肝體是指肝的本體,肝用是指肝臟的功能。臨床治療肝病時需注意肝臟的體、用之別。肝臟從病因所受、病機(jī)演變來說,遵從陰陽易感、互相轉(zhuǎn)化之理。體陰者,易受陽邪所犯,常見病因?yàn)槲逯净饌幓蜻^食肥甘厚味化生濕熱傷陰,臨床可見陰血不足、陰虛陽亢等證。用陽者,易受陰邪所犯,常見病因如寒濕之邪侵犯肝經(jīng)引起氣血凝滯,或長期憂思不解耗傷陽氣,臨床可見寒滯肝脈、肝陽不振等證。

3.1 體陰不足 肝主藏血,賴血以養(yǎng),肝之血和陰謂之肝體[11]。人情志失調(diào),憤怒無節(jié),五志化火而傷肝體,或過食肥甘厚味,化火傷陰,導(dǎo)致肝陰不足,可引發(fā)一系列病證。肝臟體陰受損,則藏血、解毒的作用下降,進(jìn)而影響周身臟腑官竅的生理功能。肝體陰病,臨床常見肝陰虛、陰虛陽亢及肝血不足之證。肝開竅于目,病發(fā)于目,則見目干澀,視物不清。肝在體合筋,病發(fā)于筋脈,則見肢體麻木、屈伸不利,甚則拘攣震顫。若虛熱之邪灼傷肝經(jīng),筋脈失養(yǎng),則可見四肢抽搐等動風(fēng)之象。若血燥生風(fēng),則出現(xiàn)皮膚干燥,癮疹時發(fā)。肝血虛不能上榮頭目,則見面色無華,眩暈耳鳴,女子可見月經(jīng)量少或經(jīng)閉。臨床對于肝陰虛者,通過滋水涵木法治療,常用阿膠、枸杞子、沙苑子等滋腎養(yǎng)肝,代表方劑有一貫煎。

3.2 陽用失調(diào) 肝主升發(fā),陽氣升發(fā)如常,則氣機(jī)調(diào)暢[12]。若寒濕之邪侵犯肝經(jīng)引起氣血凝滯,日久憂思不解,或久居逆境而令陽氣耗傷,臨床可見寒滯肝脈、肝陽不振等證。肝陽失調(diào),則疏泄、升發(fā)的功用不足,對衛(wèi)氣的升發(fā)作用減弱。衛(wèi)氣升發(fā)不足,則衛(wèi)外的力量減弱。外邪容易入侵機(jī)體,內(nèi)在的病邪亦容易損傷血脈及臟腑,形成諸多病變。《靈樞·營衛(wèi)生會》曰:“衛(wèi)出于下焦?！备螢閷④娭?主衛(wèi)氣,衛(wèi)氣的剽悍、滑利與肝的氣化作用有關(guān)[13]。肝臟輸布衛(wèi)氣于體表,從臨床上看,肝陽虛弱或肝陽被遏者,表現(xiàn)為形寒怕冷。張景岳治療外感的代表方劑正柴胡飲,就以升發(fā)肝陽立法,佐證了肝陽升發(fā)衛(wèi)氣,可以疏散外邪。

4 中風(fēng)的臨床應(yīng)用

《素問·至真要大論》云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！蓖跤姥譡14]主張“毒損腦絡(luò)”,認(rèn)為瘀毒、熱毒等毒邪損傷腦絡(luò)而致中風(fēng)?？芍鲅?、內(nèi)熱久而化毒,乃成瘀毒、熱毒等損傷腦絡(luò)。楊利等[15]對1 418 例中風(fēng)患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),在中風(fēng)的發(fā)生、發(fā)展過程中,瘀血、痰飲常相兼為患,故痰瘀互結(jié)是中風(fēng)的基本病機(jī)。引起瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物的誘因多責(zé)之于肝,肝火妄動、氣機(jī)失調(diào)、血脈瘀阻是中風(fēng)的重大誘因。在治療上,王永炎提出通腑降濁、泄熱解毒之法,創(chuàng)立星蔞承氣湯[16]。曾憲晶等[17]研究顯示,急性缺血性中風(fēng)的病機(jī)為熱毒傷髓,清熱化瘀湯治療本病有確切療效。臨床研究證實(shí),化痰、活血、通絡(luò)已成為貫穿中風(fēng)各階段的重要治療原則[18]。由此可知,瘀血、痰飲、內(nèi)熱等病理因素久而化生毒邪,是中風(fēng)發(fā)生、發(fā)展的重要病因。在臨床中,解毒成為治療中風(fēng)的重要治法。

4.1 中風(fēng)毒邪致病機(jī)制 《丹溪心法》云:“中風(fēng)大率主血虛有痰,治痰為先,次養(yǎng)血行血。”《雜病源流犀燭》曰:“風(fēng)乘虛而為病也。”古代醫(yī)家對中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識常提及痰、瘀,即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“毒”。機(jī)體肝臟虧虛,則肝臟解毒能力減弱,加之喜食肥甘厚味,身體代謝負(fù)擔(dān)過重,“毒”不得及時清解而瘀積于血脈,形成痰、瘀。肝陰虛則陽亢,引起肝風(fēng)內(nèi)動,上犯腦竅。頭為清明之府,乃諸陽之會,易受血脈中痰、瘀之毒的影響。肝腎陰虛初期,氣血、津液運(yùn)行失常,成痰成瘀,受風(fēng)擾動易形成中風(fēng)先兆癥狀?！夺t(yī)林改錯》所述中風(fēng)的先兆癥狀有40種,如偶爾有頭暈、耳內(nèi)有風(fēng)響或蟬鳴、手臂無故發(fā)麻、腿無故發(fā)麻等。若肝腎陰虛進(jìn)一步加重,使血脈中淤積的痰瘀之毒積聚,則進(jìn)一步影響深層的臟腑血絡(luò),肝風(fēng)夾痰瘀竄于經(jīng)絡(luò),甚至阻滯于臟腑、官竅,擾亂神機(jī),出現(xiàn)偏癱、麻木、抽搐、眩暈甚至昏迷等癥狀。

4.2 從肝治療 肝體陰虛、肝陽上亢是中風(fēng)的重要病機(jī)。肝陰不足則肝陽上亢、肝火妄動,進(jìn)而煎灼津液,致痰、瘀形成。瘀阻血脈,得肝風(fēng)引動而逆行,損傷周身血絡(luò),上犯頭腦清竅,引發(fā)中風(fēng)之證。臨床治療該病,以滋陰養(yǎng)肝、濡養(yǎng)營絡(luò)、潛陽息風(fēng)為法,即通過養(yǎng)護(hù)肝陰,化解血絡(luò)之中的痰瘀之毒,使?fàn)I絡(luò)、血脈功能得以恢復(fù),氣血暢通。臨床可通過應(yīng)用滋陰養(yǎng)肝、育陰潛陽的藥物,逐漸恢復(fù)肝體陰用陽的生理功能,從根本上解決中風(fēng)的病因。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯是肝體陰用陽理論的實(shí)際應(yīng)用,方由赭石、龍骨、牡蠣、龜甲、牛膝、白芍、玄參、天冬、川楝子、麥芽、茵陳、甘草組成。牛膝作為主藥,重用以引血下行,補(bǔ)益肝腎;龍骨、牡蠣、龜甲重鎮(zhèn)肝風(fēng);白芍酸斂肝陰;佐以玄參、天冬清肅肺氣以制肝木。由于肝為將軍之官,如果以藥力強(qiáng)制肝氣反而會激發(fā)肝氣的反動之力,故配伍麥芽、川楝子、茵陳等疏肝氣。茵陳得初春少陽之氣,可以順應(yīng)肝木之性,泄肝熱,疏肝郁;麥芽生用亦能順肝木之性,疏解其郁;川楝子引肝氣下達(dá)。通過配伍此三藥,使肝木之性得舒,氣血順暢。研究證明,在中風(fēng)的治療中,合理使用解毒法可以提高臨床療效,如加梔子、黃芩清熱解毒,加牡丹皮、玄參涼血解毒[19]。肝陰虛時,機(jī)體的解毒功能尚未恢復(fù),需借助藥物清解體內(nèi)血脈營絡(luò)中的淤積之毒,配合運(yùn)用調(diào)肝、養(yǎng)肝、滋肝的藥物,可以使肝體用功能逐漸恢復(fù)。肝體用功能恢復(fù),則可正常完成解毒、疏泄、護(hù)衛(wèi)的作用。

5 小結(jié)

肝為將軍之官是古人對肝保衛(wèi)機(jī)體、抵御內(nèi)外之邪的功能概括。在日常調(diào)護(hù)中,人們應(yīng)注意進(jìn)食、用藥五味適宜,保持心態(tài)平和,避免給自身肝臟帶來過重的負(fù)擔(dān)。情志失調(diào)、嗜食肥甘厚味、久病等均可導(dǎo)致肝臟的生理功能失常,解毒能力下降,進(jìn)而內(nèi)外毒邪無法及時得到清解,淤積于血脈中,擾動周身血絡(luò),上犯清竅,形成中風(fēng)諸證。運(yùn)用養(yǎng)肝柔肝、滋陰潛陽的藥物,酌以清熱、涼血、活血的解毒之品,有助于清解體內(nèi)的毒素,減輕肝臟負(fù)擔(dān),盡快恢復(fù)肝臟的生理功能。中醫(yī)對肝臟的治療與防護(hù)具有綜合性,在平時的飲食、情志等方面也需注重對肝臟的調(diào)養(yǎng),為健康的身體提供保障。