朱 巧 王曉華 袁慧書 郎 寧 任 翠
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓屬于我國畢業(yè)后醫(yī)學教育,是指醫(yī)學畢業(yè)生完成院校教育后,以住院醫(yī)師身份接受系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓,使其具備從事臨床工作所需要的職業(yè)道德、臨床思維能力及實踐技能的階段[1]。我國自2013年全面實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以來,已設(shè)定了住院醫(yī)師培養(yǎng)標準,并以統(tǒng)一結(jié)業(yè)考試檢驗住院醫(yī)師的培養(yǎng)成果,為培養(yǎng)同質(zhì)化、高質(zhì)量醫(yī)學人才和提高臨床醫(yī)療水平打下了堅實基礎(chǔ)[2]。
放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重點是臨床影像思維及影像實踐能力的培養(yǎng)[3]。常用的臨床教學方法包括:診斷報告書寫、小講課、疑難病例討論、教學閱片等。影像診斷能力的提高在很大程度上需要依靠以病例為基礎(chǔ)的“視覺”訓練。教學閱片是幫助住院醫(yī)師將理論與實踐聯(lián)合起來,提升住院醫(yī)師影像邏輯思維能力的重要方式[4]。
放射科教學閱片一般以以案例為基礎(chǔ)的教學法(case-based learning,CBL)為主,由具有中級職稱以上帶教老師根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的大綱要求提前準備典型病例,并提出系列具體問題,引導住院醫(yī)師積極參與討論互動,并適時對住院醫(yī)師的回答進行補充、總結(jié)和相關(guān)知識拓展,從而實現(xiàn)培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床影像診斷思維能力和提升崗位勝任力的目的[5]。然而在實踐中發(fā)現(xiàn),這種教學閱片可能主要存在以下問題:住院醫(yī)師的基礎(chǔ)水平參差不齊,部分住院醫(yī)師在查房前準備不充分,對討論不積極主動,導致教學閱片的價值得不到充分發(fā)揮[6]。
一分鐘教學法(one minute preceptor, OMP),又稱為五步微技能教學法,最早是由Neher等[7,8]于1992年提出并應(yīng)用于臨床培訓活動中的教學模式。這種模式分為5個步驟(或稱為“微技能”):第1步,獲得結(jié)論;第2步,詢問支持證據(jù);第3步,教授通用規(guī)則;第4步,強調(diào)正確的內(nèi)容;第5步,糾正失誤的方面。OMP容易實施,教學效率高,在不同專業(yè)、不同階段的醫(yī)學教育活動中都取得了很好的培訓效果[9~11]。前3項微技能也與傳統(tǒng)放射科報告工作流程高度相關(guān),這種教學模式非常適合放射醫(yī)學臨床實踐教學[12]。因此,本研究旨在探討OMP結(jié)合CBL的教學閱片在放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的作用。
1.教學對象:選擇2020年、2021年在北京大學第三醫(yī)院放射科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的31名學生為研究對象。將2020年的15名學生作為對照組,2021年的16名學生作為試驗組,包括本院畢業(yè)后參加輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師、專業(yè)型研究生和來自北京市其他單位的學生。比較兩組學生的年齡、學歷、是否有放射科工作經(jīng)驗等基本情況,結(jié)果顯示,兩組學生的一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1),具有可比性。
表1 兩組學生的一般資料比較
2.教學實施:兩組均每2周進行一次教學閱片。兩組的帶教教師人員構(gòu)成相同,按照相同的教學大綱準備教學內(nèi)容,同樣的教學主題由同一位教師負責講授。
(1)試驗組:采用OMP聯(lián)合CBL的教學模式。①教師培訓:按照文獻所介紹的OMP法對帶教教師進行帶教前培訓,培訓主要內(nèi)容詳見圖1。第1步,鼓勵學生為病例做出診斷結(jié)論。新手住院醫(yī)師可能沒有信心冒險做出診斷,教師可以適當引導,如“你認為主要的影像學發(fā)現(xiàn)是什么?”鼓勵學生制定一個簡潔且與臨床相關(guān)的結(jié)論。第2步,請學生總結(jié)其診斷依據(jù),包括影像征象和相關(guān)的臨床依據(jù)。可以提問“為什么你這么認為?”“你的診斷依據(jù)有哪些?”“你認為哪些證據(jù)支持你的診斷?”這一步可以給學生全面思考的機會,促進其將理論與實踐相結(jié)合,也可以幫助教師評價學生的基礎(chǔ)知識面和臨床思維能力。第3步,詢問學生的診斷和診斷依據(jù)后,教師對學生的相關(guān)知識掌握情況有了一定的了解,可以針對教學內(nèi)容提煉一些關(guān)鍵知識點,包括相關(guān)成像技術(shù)、診斷要點和鑒別診斷等,根據(jù)學生的具體情況加以強調(diào),對于基礎(chǔ)較差的學生,可以幫助其掌握通用原則,對于基礎(chǔ)較好的學生,可以幫助適當擴展其知識面。以“肺彌漫小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷”為例,教師針對性地為學生補充一些關(guān)鍵的知識點,如肺結(jié)構(gòu)和功能的基本解剖單位、肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)的解剖學分類及每種類型的常見疾病、常見疾病的鑒別要點。第4步和第5步,即時反饋,肯定學生回答正確的地方,客觀指出學生基礎(chǔ)知識和臨床思路上的不足,提高學生的學習積極性,也幫助其明確改進的方向;②教學方式:查房前3天帶教老師根據(jù)教學大綱選擇教學內(nèi)容,并準備5~8個相關(guān)病例,將病例的簡要病史及關(guān)鍵圖像脫敏后以PPT或JPEP的格式分享給學生,同時向?qū)W生提供課件或推薦參考文獻、教材等資料,并要求學生提前預(yù)習。教學閱片開始時,教師首先用1~2min簡要介紹學習目的、教學內(nèi)容及流程,隨后通過PPT和醫(yī)學影像存檔與通訊系統(tǒng)(picture archiving and communication systems, PACS)向?qū)W生展示病例臨床病史及完整影像資料,教師根據(jù)OMP的5個步驟進行案例教學。每個案例由1名學生進行完整的分析,并由教師進行針對性的指導和反饋。在所有案例教學結(jié)束后,由帶教教師進行3~5min總結(jié)。所有教師均采用上述教學方式。
圖1 一分鐘教學法流程圖
(2)對照組:由帶教教師根據(jù)相同的教學大綱準備查房病例并制作課件,每次教學前25~30min由1名學生進行病例匯報,分析病例影響征象、診斷及鑒別診斷,在這過程中,帶教教師可適時提出系列問題,引導學生參與討論,對學生的回答進行適當補充。案例分析結(jié)束后,由帶教教師利用5~10min左右進行知識歸納和閱片點評。
3.教學效果評價
(1)問卷調(diào)查:查房結(jié)束時采用匿名問卷對學生進行教學閱片滿意度的主觀量化評分調(diào)查,問卷內(nèi)容包括5項:激發(fā)學習興趣、提高文獻檢索能力、提高自學及獨立思考能力、提高臨床思維能力、提高影像診斷能力。每項滿分5分,1、2、3、4、5分分別代表非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意。
(2)出科考核:兩組輪轉(zhuǎn)結(jié)束時均參考出科考試,包括理論考試和讀片考試,由教學主任和教學秘書根據(jù)大綱要求出題,試題中難、中、易等不同難度的題目組成比例相同,用兩組試題測試同一批不參加該研究的學生,兩組考試成績比較差異無統(tǒng)計學意義。理論考試滿分為100分,讀片考試以面試方式進行,內(nèi)容包括4個病例,骨關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腹盆部、呼吸系統(tǒng)病例各1個,考核內(nèi)容包括疾病的定位、影像征象分析、定性診斷及鑒別診斷。評分標準如下:滿分100分,每個病例25分,其中定位正確得3分,定性診斷準確得4分,錯誤不得分;影響征象分析12分,每個影像征象記2分或3分,根據(jù)答對的數(shù)目計分;鑒別診斷6分,每個主要鑒別診斷計2分,答出3個即為滿分。
1. 問卷調(diào)查結(jié)果:試驗組認為,OMP聯(lián)合CBL的教學閱片能夠提高自學及獨立思考能力、提高臨床思維能力、提高影像診斷能力的量化評分均顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表2。
表2 兩組學生的調(diào)查問卷量化評分比較 (分,
2.出科考核結(jié)果:試驗組讀片考試成績高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組理論考試成績比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表3。
表3 兩組學生出科考核結(jié)果比較 (分,
傳統(tǒng)的教學閱片由帶教教師準備1~2個病例,學生進行病例分析,帶教教師適當加以引導,隨后帶教教師講授疾病相關(guān)理論知識。然而這種教學方式可能存在以下問題:①學生準備不充分,案例分析時討論不深入,教師無法針對性地引導學生進行思路梳理和知識總結(jié);②部分教師和學生為了教學閱片時能夠得到更高的評分,提前準備好教學時的問題和答案,教學閱片時并不能了解學生真實的知識儲備和分析能力;③教學病例數(shù)目有限,討論以負責病例匯報的學生為主,其他學生的參與積極性不夠;④帶教教師講授的理論知識多為提前制作好的PPT,有時與討論中提出的問題不能緊密聯(lián)系。
本研究結(jié)果表明,與傳統(tǒng)的教學閱片比較,OMP聯(lián)合CBL的教學模式更能激發(fā)學生的學習興趣,提高自學及獨立思考能力、臨床思維能力和影像診斷能力。OMP是一種基于多種成人學習原理,加強臨床教學效果的方法,可以在短時間內(nèi)高效地完成某個內(nèi)容的完整教學[13]。當使用OMP的5個步驟時,可以同時完成多個任務(wù),如了解學生掌握的與病例相關(guān)的理論知識,確定與病例相關(guān)的學習需求,積極讓學生參與更高層次的影像診斷和討論,改進相關(guān)疾病的教學點,增強教學閱片反饋,激勵學生的自學行為。OMP聯(lián)合CBL的教學模式可以提高教學閱片效率,增加一次教學活動中討論的病例數(shù)目,使得多數(shù)學生均能參與到討論中來,從而調(diào)動學生的學習積極性和自學能力。OMP前兩個步驟可以了解學生的影像診斷和診斷依據(jù),仔細傾聽學生的推理,必要時進行探究,既能鼓勵學生獨立思考、全面分析,也能幫助教師了解學生知識掌握的薄弱環(huán)節(jié)及學習需求,有助于教師在第3步時對學生進行相關(guān)知識點指導,包括一般性原則的教導和針對性的指導,以培養(yǎng)其臨床思維能力[14]。第4步和第5步是對學生的即時反饋。教學反饋是提升學生學習興趣、提高學習主動性的重要途徑[15]。OMP首先肯定學生分析正確的方面,正向強化學生的優(yōu)點,提高學生的自信心,隨后及時指出學生分析過程中存在的不足和不當?shù)呐R床思維,給予客觀的建設(shè)性批評,并明確提出進一步的學習方向,可以激發(fā)其主動學習的積極性[16]。
本研究發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)的教學閱片比較,OMP聯(lián)合CBL的教學模式能夠提高學生的讀片考試成績。放射科讀片考試重點考察的是學生的臨床思維能力。OMP前3個步驟與放射科日常報告工作流程高度相關(guān),以學生為中心,激勵學生獨立思考,啟發(fā)學生理論聯(lián)系實際,還可以根據(jù)學生的薄弱環(huán)節(jié)針對性加以指導,更加注重提高學生的臨床思維和決策能力,這與讀片考試重點考察的能力相一致[12];同時通過微技能方法培養(yǎng)出來的口頭和即時分析能力,也能幫助住院醫(yī)師在讀片考試中更從容冷靜地分析問題、解決問題,從而提高其讀片考試成績。
本研究中試驗組和對照組的理論考試成績沒有顯著差異,可能的原因包括以下2個方面:①教學閱片每2周舉行1次,內(nèi)容不能完全覆蓋教學大綱和理論考試要求的內(nèi)容,同時授課的內(nèi)容無法與每一位同學的輪轉(zhuǎn)計劃相符合,可能導致學生對不同主題的教學閱片內(nèi)容掌握程度不一致;②OMP聯(lián)合CBL的教學閱片模式以案例分析為主,每個案例分析重點在于啟發(fā)學生理論結(jié)合實踐,培養(yǎng)其臨床思維能力,根據(jù)學生薄弱處針對性地加以指導并提出建設(shè)性的改進意見,提升其學習積極性和信心。但是目前對學生教學后的總結(jié)學習,尤其是理論知識的學習,仍缺乏有效的監(jiān)督機制,導致部分學生教學閱片后的自主學習不足,理論考試的成績提升不明顯。本研究結(jié)果也表明,有必要采用更多的監(jiān)督和激勵方式促進學生在教學閱片后主動學習,進一步強化教學管理,以提升放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學質(zhì)量。
本研究具有一定的局限性:①樣本量相對較小;②試驗組和對照組為不同學年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學生,沒有進行隨機化分組,不同學年的授課內(nèi)容和出科考試題目難以完全一致,可能會影響本研究結(jié)果。在將來教學研究中,筆者團隊會進一步擴大樣本量并進行分層化教學效果的評價。
綜上所述,OMP是一種以學生為中心,解決學生實際需求,促進師生互動,提高學生臨床思維能力的教學方法。OMP聯(lián)合CBL的教學模式在放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的初步應(yīng)用具有一定的教學效果,值得進一步探討和推廣。