顧鵬 李敏 成浩 朱保鋒 (南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科,江蘇 南通 226001)

膿毒癥為創(chuàng)傷外科常見的危重癥,主要由細(xì)菌感染引起,多見于創(chuàng)傷、燒傷、休克及感染等,發(fā)病后常伴有發(fā)熱、呼吸急促及外周血白細(xì)胞增加等表現(xiàn)〔1,2〕。臨床資料指出,膿毒癥病情兇險(xiǎn),其死亡率較高,發(fā)生后?？衫奂澳I臟,若未及時(shí)進(jìn)行有效控制,可引發(fā)患者多臟器功能障礙,造成不良預(yù)后〔3〕。心臟為膿毒癥患者易受損器官之一,明確其損傷程度可有效評(píng)估膿毒癥病情。心肌肌鈣蛋白(cTnT)-I為心肌損傷的敏感性指標(biāo)。降鈣素原(PCT)為膿毒癥早期鑒別及診斷的敏感性指標(biāo),其對(duì)膿毒癥的診斷價(jià)值已得到臨床證實(shí)〔4〕。有研究指出,膿毒癥不僅僅是炎癥反應(yīng)的結(jié)果,也是促炎及抗炎中相互作用而導(dǎo)致的免疫功能紊亂的結(jié)果〔5〕。研究報(bào)道顯示,白細(xì)胞介素(IL)-35可參與膿毒癥的發(fā)生及發(fā)展,并可作為免疫抑制性治療因子〔6〕。但目前臨床關(guān)于創(chuàng)傷性膿毒癥患者cTnT-I和IL-35與PCT水平的關(guān)系及三者對(duì)創(chuàng)傷性膿毒癥患者預(yù)后的研究較少。基于此,本研究探討創(chuàng)傷性膿毒癥患者cTnT-I和IL-35與PCT水平的關(guān)系及其對(duì)預(yù)后評(píng)估價(jià)值,以期為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2018年6月至2021年6月南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的創(chuàng)傷患者176例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡<80歲;②創(chuàng)傷至入院時(shí)間≤24 h;③重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間>24 h;④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):①重要臟器功能不全者;②合并惡性腫瘤患者;③生存期預(yù)計(jì)<1個(gè)月;④哺乳及妊娠期婦女;⑤自身免疫性疾病患者。另選取同期健康體檢者64例為對(duì)照組。創(chuàng)傷患者根據(jù)是否合并膿毒癥分為膿毒癥組和創(chuàng)傷組。創(chuàng)傷組中男、女分別為53、41例;年齡32～75歲,平均(67.56±9.82)歲。膿毒癥組男、女分別為44、38例,年齡35～76歲,平均(67.05±7.13)歲。對(duì)照組男、女分別為36、28例;年齡34～76歲,平均(66.45±9.05)歲。各組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕:符合全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)診斷標(biāo)準(zhǔn);出現(xiàn)全身性感染,血液或體液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性;部分患者出現(xiàn)感染性休克;可表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、肝脾大及高熱等癥狀。

1.2指標(biāo)檢測(cè) 抽取受試者肘靜脈血3 ml,3 000 r/min,離心,并分離血清,取上層-80 ℃保存。cTnT-I、IL-35與PCT水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定。試劑盒購自廣州科方生物技術(shù)股份有限公司,上述操作均遵循試劑說明嚴(yán)格進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件行χ2檢驗(yàn)、單因素方差分析、LSD-t檢驗(yàn);采用Pearson相關(guān)性分析cTnT-I和IL-35與PCT水平的相關(guān)性;采用Kaplan-Meier生存曲線分析患者預(yù)后情況,以LogRank(Mantel-Cox)檢驗(yàn)差異性;預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)估采用受試者工作特征(ROC)曲線分析,曲線下面積(AUC)0.7～0.9則預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較好,>0.9時(shí)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高。

2 結(jié) 果

2.13組cTnT-I、IL-35及PCT水平比較 對(duì)照組cTnT-I、IL-35及PCT水平低于創(chuàng)傷組和膿毒癥組(P<0.001);創(chuàng)傷組cTnT-I、IL-35及PCT水平低于膿毒癥組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組cTnT-I、IL-35及PCT水平比較

2.2創(chuàng)傷性膿毒癥患者cTnT-I、IL-35及PCT水平的關(guān)系 Pearson相關(guān)分析顯示,cTnT-I、IL-35與PCT均呈顯著正相關(guān)(r=0.503、0.577,均P<0.05)。見圖1。

圖1 創(chuàng)傷性膿毒癥患者cTnT-I和IL-35與PCT的相關(guān)性

2.3創(chuàng)傷性膿毒癥患者預(yù)后單因素分析 入院28 d后,82例創(chuàng)傷性膿毒癥患者共死亡21例(25.61%),存活61例(74.39%)。單因素分析顯示,兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及合并疾病等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而死亡組急性生理與慢性健康評(píng)估(APACHE)Ⅱ評(píng)分、cTnT-I、IL-35和PCT水平均高于存活組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 創(chuàng)傷性膿毒癥患者預(yù)后的單因素分析

2.4cTnT-I、IL-35及PCT水平評(píng)估創(chuàng)傷性膿毒癥患者預(yù)后的價(jià)值 ROC曲線結(jié)果顯示,cTnT-I、IL-35及PCT水平評(píng)估創(chuàng)傷性膿毒癥患者不良預(yù)后均具有一定價(jià)值。見圖2、表3。

圖2 cTnT-I、IL-35及PCT評(píng)估創(chuàng)傷性膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線

表3 cTnT-I、IL-35及PCT水平對(duì)創(chuàng)傷性膿毒癥患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

2.5cTnT-I、IL-35及PCT與創(chuàng)傷性膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)系 Kaplan-Meier生存分析顯示,創(chuàng)傷性膿毒癥患者cTnT-I、IL-35及PCT水平升高患者28 d死亡率均顯著高于cTnT-I、IL-35及PCT水平較低者(P<0.05)。見表4。

表4 cTnT-I、IL-35及PCT與創(chuàng)傷性膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)系

3 討 論

膿毒癥致病原因較為復(fù)雜,目前暫無明確的發(fā)病機(jī)制定論,但較多研究者指出其與機(jī)體多系統(tǒng)、多器官病理生理改變密切相關(guān)〔8～10〕。cTnT-I為橫紋肌收縮的調(diào)節(jié)蛋白,在肌肉的舒張及收縮過程中均具有重要作用。已有研究證實(shí),cTnT-I對(duì)心肌損傷的敏感性及特異性高,當(dāng)心肌細(xì)胞的胞膜受到破壞時(shí),cTnT可透過細(xì)胞膜,釋放入血,因此其水平升高可應(yīng)用于心肌損傷的早期診斷及預(yù)后評(píng)估中〔11,12〕。近年來,膿毒癥患者的心肌損傷備受臨床關(guān)注,但其致心肌損傷的機(jī)制尚未明確,較多研究者認(rèn)為可能與細(xì)胞因子等大量炎性介質(zhì)釋放、細(xì)菌感染時(shí)細(xì)菌毒素的毒性作用及微循環(huán)灌注造成的心肌缺血及再灌注損傷等有關(guān)〔13,14〕。膿毒癥患者機(jī)體系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)重,可破壞機(jī)體免疫平衡,造成機(jī)體免疫抑制。研究顯示,IL-35不僅為抗炎細(xì)胞因子,而且為新型免疫抑制因子,可反向?qū)γ庖邞?yīng)答反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用,主要在Tregs中產(chǎn)生,是免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)的重要細(xì)胞因子,可參與慢性肝炎、糖尿病及結(jié)腸炎等多種疾病的炎性反應(yīng)〔15〕。體外試驗(yàn)顯示,IL-35可在體外直接對(duì)效應(yīng)T細(xì)胞增殖產(chǎn)生抑制作用,且其抑制能力與Treg細(xì)胞中IL-35的表達(dá)量有關(guān)〔16〕。另動(dòng)物研究表明,體內(nèi)IL-35的表達(dá)缺失可降低Treg細(xì)胞的抑制功能。降鈣素原為炎癥反應(yīng)產(chǎn)物,其對(duì)細(xì)菌感染與否的區(qū)分具有重要作用,可作為膿毒血癥及非膿毒血癥的敏感性指標(biāo),對(duì)其病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值良好〔17,18〕。已有研究指出,PCT主要由甲狀腺C細(xì)胞分泌而成,當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí),水平可顯著升高。而當(dāng)發(fā)生膿毒癥后,機(jī)體中的脂多糖及炎性因子可快速增加,誘導(dǎo)組織中降鈣基因的表達(dá),增加機(jī)體PCT水平,經(jīng)釋放入血后,促使機(jī)體血清中PCT水平升高明顯〔19,20〕。本研究提示,機(jī)體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)時(shí),血清cTnT-I、IL-35及PCT水平可異常升高,而當(dāng)全身炎癥反應(yīng)伴隨感染時(shí),機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài),因此膿毒癥病情越嚴(yán)重,其心臟損傷越嚴(yán)重。

感染是膿毒癥的主要原因,其也是導(dǎo)致膿毒癥患者死亡的重要因素。PCT為創(chuàng)傷后并發(fā)癥指標(biāo),其濃度與創(chuàng)傷程度及預(yù)后密切相關(guān),可用于早期創(chuàng)傷的監(jiān)測(cè)。有研究報(bào)道,血清cTnT-I水平與膿毒癥預(yù)后不良指標(biāo)存在一定的相關(guān)性〔21〕。研究〔22〕顯示,膿毒癥患者血清cTnT-I水平與其死亡率密切相關(guān)。另IL-35與PCT呈顯著正相關(guān),因此IL-35一定程度上可反映疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后〔23〕。本研究提示血清cTnT-I、IL-35和PCT水平對(duì)創(chuàng)傷性膿毒癥患者的預(yù)后具有評(píng)估價(jià)值。膿毒癥患者圍術(shù)期管理的專家共識(shí)指出,治療膿毒癥最有效的方法是在了解其發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上進(jìn)行,但目前臨床上關(guān)于膿毒癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確,因此在治療過程中,應(yīng)盡量從膿毒癥的原發(fā)病、病情嚴(yán)重程度等著手,其間以《膿毒癥診療指南》為指導(dǎo),將個(gè)體化治療及綜合治療同步進(jìn)行,并給予早期診斷及預(yù)防,以提高其療效及預(yù)后〔24,25〕。

綜上所述,創(chuàng)傷性膿毒癥患者cTnT-I和IL-35與PCT水平呈顯著正相關(guān),三者異常升高可反映機(jī)體預(yù)后情況,對(duì)創(chuàng)傷性膿毒癥患者預(yù)后具有較好評(píng)估價(jià)值。