趙海燕 鄭玉珍 張國(guó)琴

(1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系,新疆 石河子 832003;2成都市第二人民醫(yī)院;3新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院)

糖尿病位居世界第3,老年糖尿病高發(fā)病率、高病死率和高并發(fā)癥率給社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)〔1〕。慢病的發(fā)展促進(jìn)了衰老的相關(guān)研究,提出衰弱的概念。衰弱最早在20世紀(jì)60年代末被提出,但至今仍沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的定義,目前國(guó)內(nèi)外專家普遍認(rèn)同衰弱的核心是指老年人生理儲(chǔ)備下降及抗應(yīng)激能力減退,外界較小刺激即可引起臨床事件的發(fā)生〔2〕。研究表明,衰弱使老年糖尿病人群胰島素抵抗增加、血糖水平升高、糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)增加〔3〕,而罹患糖尿病可加速老化進(jìn)程,促進(jìn)衰弱的發(fā)生〔4〕。由此可見(jiàn),衰弱與糖尿病互相影響。在糖尿病健康管理中,運(yùn)動(dòng)起著舉足輕重的作用,而運(yùn)動(dòng)功能是否會(huì)影響患者衰弱的發(fā)生發(fā)展,目前沒(méi)有充足的理論依據(jù)。因此,本研究旨在探討住院老年糖尿病患者運(yùn)動(dòng)功能與衰弱的關(guān)系,以期為臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)住院老年糖尿病衰弱患者提供個(gè)體化護(hù)理方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用方便抽樣法,抽取2017年11月至2018年5月在新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院老年科、內(nèi)分泌科住院的老年糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②根據(jù)世界衛(wèi)生組織(1999)標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病;③同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①糖尿病急性并發(fā)癥、近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性腦梗死、腦出血或心肌梗死;②嚴(yán)重軀體功能障礙、重癥感染期間;③嚴(yán)重交流障礙、認(rèn)知功能障礙等。共發(fā)放問(wèn)卷255份,回收253份,有效回收率99.2%。

1.2一般情況調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷,主要包括病人性別、年齡、文化程度、民族、婚姻狀況、支付方式、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、多重用藥、糖尿病并發(fā)癥、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿微量蛋白。

1.3老年人運(yùn)動(dòng)功能量表(GLFS) 2012年,日本Seichi 等〔5〕與日本骨科協(xié)會(huì)專家開發(fā)了GLFS,用于早期評(píng)價(jià)老年人運(yùn)動(dòng)障礙綜合征。量表總共25個(gè)條目,包括疼痛(4個(gè)條目)、日常生活活動(dòng)(16個(gè)條目)、社會(huì)活動(dòng)(3個(gè)條目)、精神健康狀態(tài)(2個(gè)條目),根據(jù)近1個(gè)月的身體情況回答問(wèn)題。采用Likert 5級(jí)評(píng)分,分別為沒(méi)有困難、輕度困難、中度困難、比較困難、非常困難,每個(gè)條目0～4分,總分為0～100分,得分越高代表運(yùn)動(dòng)功能越差;規(guī)定≥16分為運(yùn)動(dòng)障礙綜合征。日文版量表內(nèi)部一致性Cronbach α為0.961。2016年,由張寧等〔6〕將日文版GLFS引入并翻譯調(diào)整后,中文版GLFS量表的內(nèi)部一致性Cronbach α為0.927。

1.4衰弱表型(FP)量表 FP量表是2001年,Fried等〔7〕在“衰弱循環(huán)理論”基礎(chǔ)上建立的,可用于社區(qū)及住院老人衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及評(píng)價(jià)。內(nèi)容包括5個(gè)項(xiàng)目:①不明原因體質(zhì)量減輕;②自述疲乏;③體力活動(dòng)減少;④行走速度下降;⑤握力降低。量表總分為5分,符合一項(xiàng)衰弱指標(biāo)則計(jì)1分,0分為無(wú)衰弱,1～2分為衰弱前期,3～5分為衰弱。目前FP是衰弱評(píng)估使用最廣泛的量表,已被多個(gè)國(guó)家和地區(qū)使用,具有較好的信效度。

1.5資料收集 資料收集包括現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查及身體測(cè)量。研究小組共4人,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ),向符合納入標(biāo)準(zhǔn)、愿意配合調(diào)查的患者發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷?；颊咦孕刑顚?因視力、文化水平等限制無(wú)法填寫者,由調(diào)查員按統(tǒng)一方式向其復(fù)述問(wèn)卷內(nèi)容并如實(shí)記錄。身體測(cè)量指標(biāo)由主要研究者統(tǒng)一測(cè)試。對(duì)回答不清楚或不完整的問(wèn)卷由主要研究者從護(hù)理電子病歷中獲取資料以完善問(wèn)卷。問(wèn)卷調(diào)查于患者入院3 d內(nèi)完成。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù),數(shù)據(jù)錄入采用雙錄入形式。利用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,非正態(tài)分布計(jì)量資料采取M(Q1,Q3)表示,組間比較選擇秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。Logistic回歸用于分析住院老年糖尿病患者衰弱的影響因素,選擇OR>1的指標(biāo)做住院老年糖尿病患者衰弱危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)判斷效能分析,繪制受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié) 果

2.1住院老年糖尿病患者一般資料單因素分析 住院老年糖尿病患者中,年齡60～88歲,中位年齡67(62,74)歲。運(yùn)動(dòng)功能得分7(1,23)分,其中性別、年齡、文化程度、婚姻、支付方式、吸煙史、飲酒史、BMI、糖尿病并發(fā)癥、HbA1c和運(yùn)動(dòng)功能得分在無(wú)衰弱、衰弱前期和衰弱期3個(gè)衰弱程度之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 不同衰弱程度患者一般資料單因素分析〔n(%)〕

2.2住院老年糖尿病患者衰弱的影響因素?zé)o序多分類Logistic回歸分析 以衰弱程度為因變量,將性別(男=1,女=2)、年齡、婚姻(離異/喪偶=1,已婚=2)、支付方式(非職工醫(yī)保=1,職工醫(yī)保=2)、吸煙史(有=1,無(wú)=2)、飲酒史(有=1,無(wú)=2)、BMI(≥28.0 kg/m2=1,24.0～27.9 kg/m2=2,≤23.9 kg/m2=3)、糖尿病并發(fā)癥(有=1,無(wú)=2)、HbA1c、運(yùn)動(dòng)功能得分等單因素分析有意義的自變量納入回歸方程,模型檢驗(yàn)結(jié)果顯示,模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=191.597,P<0.001)。OR>1代表危險(xiǎn)因素,結(jié)果顯示年齡越大、HbA1c越高、運(yùn)動(dòng)功能得分越高是住院老年糖尿病患者衰弱期的顯著危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 住院老年糖尿病患者衰弱影響因素的無(wú)序多分類Logistic回歸分析及風(fēng)險(xiǎn)診斷效能

2.3住院老年糖尿病患者衰弱的風(fēng)險(xiǎn)診斷效能 選取無(wú)序多分類Logistic回歸分析結(jié)果中OR>1的連續(xù)性自變量做ROC曲線分析,結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)功能得分曲線下面積(AUC)最高。見(jiàn)表2、圖1。

圖1 各指標(biāo)對(duì)住院老年糖尿病患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)ROC曲線

3 討 論

Liccini等〔8〕對(duì)住院老年糖尿病患者進(jìn)行6個(gè)月的跟蹤隨訪,研究結(jié)果顯示衰弱前期為38.9%,衰弱期為28.8%。Tang等〔9〕對(duì)65歲及以上的北京老年糖尿病患者的衰弱評(píng)估中,衰弱的發(fā)生率為32%～48%。這與本研究結(jié)果較一致。Li等〔10〕對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心146例住院糖尿病老人進(jìn)行了衰弱篩查結(jié)果顯示,老年住院糖尿病患者中衰弱患病率為15.1%,衰弱前期患病率為37.7%。這與本研究結(jié)果差距較大?？赡苡捎诘赜虿町悓?dǎo)致的氣候條件、飲食習(xí)慣不同等有關(guān)。新疆冬季天氣嚴(yán)寒,戶外活動(dòng)受到很大限制,且新疆是多民族聚集地區(qū),居民多偏愛(ài)牛羊肉等高熱量高脂肪食物,患者從運(yùn)動(dòng)、飲食上未能得到很好的控制,導(dǎo)致血糖控制欠佳,可能是促進(jìn)當(dāng)?shù)靥悄虿』颊咚ト醢l(fā)生發(fā)展的因素。

本研究無(wú)序多分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡是老年糖尿病患者衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素?；颊吣挲g越大,衰弱發(fā)生率越大,這與Calvani等〔11〕的研究結(jié)果一致。老年糖尿病患者隨著年齡的增長(zhǎng),病程延長(zhǎng),糖尿病神經(jīng)病變等嚴(yán)重并發(fā)癥可導(dǎo)致患者遠(yuǎn)端骨骼肌肌肉萎縮和軟弱,出現(xiàn)骨骼肌減少癥,而骨骼肌減少癥在衰弱的發(fā)生中起重要作用〔12〕。同時(shí)增齡過(guò)程中胰島素抵抗增加、慢性輕度炎癥狀態(tài)、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1 缺乏、脂代謝異常等也被用于解釋衰弱〔13〕。加之年齡增大,并發(fā)其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加,多病共存使得身體各器官功能受損,對(duì)外界的有害刺激應(yīng)對(duì)能力下降,因此發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增大。然而老年人的年齡并不是衡量機(jī)體功能下降的精準(zhǔn)指標(biāo),個(gè)體在健康狀況上存在異質(zhì)性〔14〕,Schuurmans等〔15〕比較了生物學(xué)年齡和衰弱對(duì)于健康自我管理能力的預(yù)測(cè),結(jié)果顯示,衰弱與健康自我管理能力的相關(guān)性明顯強(qiáng)于生物學(xué)年齡。因此,對(duì)于老年人的評(píng)估,將衰弱納入評(píng)估指標(biāo)比單獨(dú)生物學(xué)年齡篩查效果更好。HbA1c反映患者近8～12 w總的血糖水平,并與血糖升高的程度相關(guān),即HbA1c偏高,說(shuō)明患者在過(guò)去的8～12 w內(nèi)血糖水平處于偏高狀態(tài)。有研究顯示〔16〕,由高血糖引起的肌少癥在衰弱的發(fā)生中起重要作用。此外,伴隨著HbA1c的升高,糖尿病患者的各種組織器官也會(huì)發(fā)生硬化和衰老〔17〕,促進(jìn)衰弱的發(fā)生發(fā)展。2018年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老年糖尿病管理的推薦,對(duì)健康狀況良好,較少伴有慢性疾病,功能和認(rèn)知完整的老年人,應(yīng)該設(shè)定較低的血糖目標(biāo)(HbA1c<7.5%),而多種并存的慢性病,認(rèn)知障礙或功能較差的老年人,應(yīng)設(shè)定較寬松的血糖目標(biāo)(HbA1c<8.5%),強(qiáng)調(diào)了老年人個(gè)體化藥物治療的重要性,避免過(guò)度治療,建議簡(jiǎn)化復(fù)雜的治療方案以降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

運(yùn)動(dòng)功能障礙是指患者因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)受限而需要照護(hù)的或者是在將來(lái)可能存在需要照護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)。對(duì)于糖尿病患者,運(yùn)動(dòng)是有效降低血糖的保障。運(yùn)動(dòng)可改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)糖脂代謝及改善炎癥反應(yīng)等途徑達(dá)到降低血糖的作用,大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)增加胰島素敏感性更為有效〔18〕。而運(yùn)動(dòng)障礙綜合征患者因運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)、脊柱疼痛變形和下肢疼痛麻木等因素,導(dǎo)致活動(dòng)受限,平衡能力減弱及步伐緩慢,從而影響患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的成效,導(dǎo)致患者血糖不能很好地控制,加速了衰弱的進(jìn)程。衰弱是介于健康與失能的中間過(guò)程,通過(guò)早期衰弱篩查,可評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能,從而識(shí)別運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者,護(hù)士可根據(jù)患者疼痛部位、日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)活動(dòng)情況、精神健康狀態(tài)等制定適宜的運(yùn)動(dòng)方案幫助患者實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)。必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)骨科、康復(fù)運(yùn)動(dòng)科、營(yíng)養(yǎng)科及心理科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作,制定相應(yīng)的治療護(hù)理方案,使肢體功能保存最佳狀態(tài),以最大限度地降低致殘率,從而保證患者生活質(zhì)量。

綜上,年齡≥68.5歲,HbA1c≥8.15%,運(yùn)動(dòng)功能得分≥7.5分是住院老年糖尿病患者的危險(xiǎn)因素。因此建議將衰弱篩查納入患者入院評(píng)估中,從而早期識(shí)別老年糖尿病患者衰弱癥狀,通過(guò)制定個(gè)體化的治療方案,適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式、合理飲食調(diào)整等相應(yīng)措施,可能會(huì)逆轉(zhuǎn)衰弱前期狀態(tài)或減慢衰弱不良進(jìn)程,從而減緩糖尿病發(fā)展病程,保證患者生活質(zhì)量。