趙海燕 鄭玉珍 張國琴

(1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院護理系,新疆 石河子 832003;2成都市第二人民醫(yī)院;3新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院)

糖尿病位居世界第3,老年糖尿病高發(fā)病率、高病死率和高并發(fā)癥率給社會經(jīng)濟帶來沉重負擔(dān)〔1〕。慢病的發(fā)展促進了衰老的相關(guān)研究,提出衰弱的概念。衰弱最早在20世紀60年代末被提出,但至今仍沒有一個標準的定義,目前國內(nèi)外專家普遍認同衰弱的核心是指老年人生理儲備下降及抗應(yīng)激能力減退,外界較小刺激即可引起臨床事件的發(fā)生〔2〕。研究表明,衰弱使老年糖尿病人群胰島素抵抗增加、血糖水平升高、糖尿病患病風(fēng)險增加〔3〕,而罹患糖尿病可加速老化進程,促進衰弱的發(fā)生〔4〕。由此可見,衰弱與糖尿病互相影響。在糖尿病健康管理中,運動起著舉足輕重的作用,而運動功能是否會影響患者衰弱的發(fā)生發(fā)展,目前沒有充足的理論依據(jù)。因此,本研究旨在探討住院老年糖尿病患者運動功能與衰弱的關(guān)系,以期為臨床醫(yī)護人員對住院老年糖尿病衰弱患者提供個體化護理方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用方便抽樣法,抽取2017年11月至2018年5月在新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院老年科、內(nèi)分泌科住院的老年糖尿病患者。納入標準:①年齡≥60歲;②根據(jù)世界衛(wèi)生組織(1999)標準確診為2型糖尿病;③同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準:①糖尿病急性并發(fā)癥、近3個月內(nèi)發(fā)生急性腦梗死、腦出血或心肌梗死;②嚴重軀體功能障礙、重癥感染期間;③嚴重交流障礙、認知功能障礙等。共發(fā)放問卷255份,回收253份,有效回收率99.2%。

1.2一般情況調(diào)查表 自行設(shè)計問卷,主要包括病人性別、年齡、文化程度、民族、婚姻狀況、支付方式、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、多重用藥、糖尿病并發(fā)癥、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿微量蛋白。

1.3老年人運動功能量表(GLFS) 2012年,日本Seichi 等〔5〕與日本骨科協(xié)會專家開發(fā)了GLFS,用于早期評價老年人運動障礙綜合征。量表總共25個條目,包括疼痛(4個條目)、日常生活活動(16個條目)、社會活動(3個條目)、精神健康狀態(tài)(2個條目),根據(jù)近1個月的身體情況回答問題。采用Likert 5級評分,分別為沒有困難、輕度困難、中度困難、比較困難、非常困難,每個條目0～4分,總分為0～100分,得分越高代表運動功能越差;規(guī)定≥16分為運動障礙綜合征。日文版量表內(nèi)部一致性Cronbach α為0.961。2016年,由張寧等〔6〕將日文版GLFS引入并翻譯調(diào)整后,中文版GLFS量表的內(nèi)部一致性Cronbach α為0.927。

1.4衰弱表型(FP)量表 FP量表是2001年,Fried等〔7〕在“衰弱循環(huán)理論”基礎(chǔ)上建立的,可用于社區(qū)及住院老人衰弱風(fēng)險評估及評價。內(nèi)容包括5個項目:①不明原因體質(zhì)量減輕;②自述疲乏;③體力活動減少;④行走速度下降;⑤握力降低。量表總分為5分,符合一項衰弱指標則計1分,0分為無衰弱,1～2分為衰弱前期,3～5分為衰弱。目前FP是衰弱評估使用最廣泛的量表,已被多個國家和地區(qū)使用,具有較好的信效度。

1.5資料收集 資料收集包括現(xiàn)場問卷調(diào)查及身體測量。研究小組共4人,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語,向符合納入標準、愿意配合調(diào)查的患者發(fā)放調(diào)查問卷?；颊咦孕刑顚?因視力、文化水平等限制無法填寫者,由調(diào)查員按統(tǒng)一方式向其復(fù)述問卷內(nèi)容并如實記錄。身體測量指標由主要研究者統(tǒng)一測試。對回答不清楚或不完整的問卷由主要研究者從護理電子病歷中獲取資料以完善問卷。問卷調(diào)查于患者入院3 d內(nèi)完成。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用 EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫,數(shù)據(jù)錄入采用雙錄入形式。利用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件,非正態(tài)分布計量資料采取M(Q1,Q3)表示,組間比較選擇秩和檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。Logistic回歸用于分析住院老年糖尿病患者衰弱的影響因素,選擇OR>1的指標做住院老年糖尿病患者衰弱危險因素的風(fēng)險判斷效能分析,繪制受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié) 果

2.1住院老年糖尿病患者一般資料單因素分析 住院老年糖尿病患者中,年齡60～88歲,中位年齡67(62,74)歲。運動功能得分7(1,23)分,其中性別、年齡、文化程度、婚姻、支付方式、吸煙史、飲酒史、BMI、糖尿病并發(fā)癥、HbA1c和運動功能得分在無衰弱、衰弱前期和衰弱期3個衰弱程度之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 不同衰弱程度患者一般資料單因素分析〔n(%)〕

2.2住院老年糖尿病患者衰弱的影響因素?zé)o序多分類Logistic回歸分析 以衰弱程度為因變量,將性別(男=1,女=2)、年齡、婚姻(離異/喪偶=1,已婚=2)、支付方式(非職工醫(yī)保=1,職工醫(yī)保=2)、吸煙史(有=1,無=2)、飲酒史(有=1,無=2)、BMI(≥28.0 kg/m2=1,24.0～27.9 kg/m2=2,≤23.9 kg/m2=3)、糖尿病并發(fā)癥(有=1,無=2)、HbA1c、運動功能得分等單因素分析有意義的自變量納入回歸方程,模型檢驗結(jié)果顯示,模型具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=191.597,P<0.001)。OR>1代表危險因素,結(jié)果顯示年齡越大、HbA1c越高、運動功能得分越高是住院老年糖尿病患者衰弱期的顯著危險因素(P<0.05),見表2。

表2 住院老年糖尿病患者衰弱影響因素的無序多分類Logistic回歸分析及風(fēng)險診斷效能

2.3住院老年糖尿病患者衰弱的風(fēng)險診斷效能 選取無序多分類Logistic回歸分析結(jié)果中OR>1的連續(xù)性自變量做ROC曲線分析,結(jié)果顯示運動功能得分曲線下面積(AUC)最高。見表2、圖1。

圖1 各指標對住院老年糖尿病患者衰弱風(fēng)險ROC曲線

3 討 論

Liccini等〔8〕對住院老年糖尿病患者進行6個月的跟蹤隨訪,研究結(jié)果顯示衰弱前期為38.9%,衰弱期為28.8%。Tang等〔9〕對65歲及以上的北京老年糖尿病患者的衰弱評估中,衰弱的發(fā)生率為32%～48%。這與本研究結(jié)果較一致。Li等〔10〕對四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心146例住院糖尿病老人進行了衰弱篩查結(jié)果顯示,老年住院糖尿病患者中衰弱患病率為15.1%,衰弱前期患病率為37.7%。這與本研究結(jié)果差距較大?？赡苡捎诘赜虿町悓?dǎo)致的氣候條件、飲食習(xí)慣不同等有關(guān)。新疆冬季天氣嚴寒,戶外活動受到很大限制,且新疆是多民族聚集地區(qū),居民多偏愛牛羊肉等高熱量高脂肪食物,患者從運動、飲食上未能得到很好的控制,導(dǎo)致血糖控制欠佳,可能是促進當?shù)靥悄虿』颊咚ト醢l(fā)生發(fā)展的因素。

本研究無序多分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡是老年糖尿病患者衰弱發(fā)生的危險因素。患者年齡越大,衰弱發(fā)生率越大,這與Calvani等〔11〕的研究結(jié)果一致。老年糖尿病患者隨著年齡的增長,病程延長,糖尿病神經(jīng)病變等嚴重并發(fā)癥可導(dǎo)致患者遠端骨骼肌肌肉萎縮和軟弱,出現(xiàn)骨骼肌減少癥,而骨骼肌減少癥在衰弱的發(fā)生中起重要作用〔12〕。同時增齡過程中胰島素抵抗增加、慢性輕度炎癥狀態(tài)、胰島素樣生長因子-1 缺乏、脂代謝異常等也被用于解釋衰弱〔13〕。加之年齡增大,并發(fā)其他疾病的風(fēng)險增加,多病共存使得身體各器官功能受損,對外界的有害刺激應(yīng)對能力下降,因此發(fā)生衰弱的風(fēng)險增大。然而老年人的年齡并不是衡量機體功能下降的精準指標,個體在健康狀況上存在異質(zhì)性〔14〕,Schuurmans等〔15〕比較了生物學(xué)年齡和衰弱對于健康自我管理能力的預(yù)測,結(jié)果顯示,衰弱與健康自我管理能力的相關(guān)性明顯強于生物學(xué)年齡。因此,對于老年人的評估,將衰弱納入評估指標比單獨生物學(xué)年齡篩查效果更好。HbA1c反映患者近8～12 w總的血糖水平,并與血糖升高的程度相關(guān),即HbA1c偏高,說明患者在過去的8～12 w內(nèi)血糖水平處于偏高狀態(tài)。有研究顯示〔16〕,由高血糖引起的肌少癥在衰弱的發(fā)生中起重要作用。此外,伴隨著HbA1c的升高,糖尿病患者的各種組織器官也會發(fā)生硬化和衰老〔17〕,促進衰弱的發(fā)生發(fā)展。2018年美國糖尿病學(xué)會標準對老年糖尿病管理的推薦,對健康狀況良好,較少伴有慢性疾病,功能和認知完整的老年人,應(yīng)該設(shè)定較低的血糖目標(HbA1c<7.5%),而多種并存的慢性病,認知障礙或功能較差的老年人,應(yīng)設(shè)定較寬松的血糖目標(HbA1c<8.5%),強調(diào)了老年人個體化藥物治療的重要性,避免過度治療,建議簡化復(fù)雜的治療方案以降低低血糖風(fēng)險。

運動功能障礙是指患者因為運動受限而需要照護的或者是在將來可能存在需要照護的風(fēng)險狀態(tài)。對于糖尿病患者,運動是有效降低血糖的保障。運動可改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)糖脂代謝及改善炎癥反應(yīng)等途徑達到降低血糖的作用,大強度運動對增加胰島素敏感性更為有效〔18〕。而運動障礙綜合征患者因運動關(guān)節(jié)、脊柱疼痛變形和下肢疼痛麻木等因素,導(dǎo)致活動受限,平衡能力減弱及步伐緩慢,從而影響患者運動鍛煉的成效,導(dǎo)致患者血糖不能很好地控制,加速了衰弱的進程。衰弱是介于健康與失能的中間過程,通過早期衰弱篩查,可評估患者運動功能,從而識別運動功能障礙的患者,護士可根據(jù)患者疼痛部位、日常生活活動能力、社會活動情況、精神健康狀態(tài)等制定適宜的運動方案幫助患者實現(xiàn)血糖達標。必要時應(yīng)邀請骨科、康復(fù)運動科、營養(yǎng)科及心理科等多學(xué)科團隊合作,制定相應(yīng)的治療護理方案,使肢體功能保存最佳狀態(tài),以最大限度地降低致殘率,從而保證患者生活質(zhì)量。

綜上,年齡≥68.5歲,HbA1c≥8.15%,運動功能得分≥7.5分是住院老年糖尿病患者的危險因素。因此建議將衰弱篩查納入患者入院評估中,從而早期識別老年糖尿病患者衰弱癥狀,通過制定個體化的治療方案,適宜的運動鍛煉方式、合理飲食調(diào)整等相應(yīng)措施,可能會逆轉(zhuǎn)衰弱前期狀態(tài)或減慢衰弱不良進程,從而減緩糖尿病發(fā)展病程,保證患者生活質(zhì)量。