楊 瑞 張 雨

1.南陽市第一人民醫(yī)院西區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 (河南 南陽 473000)

2.南陽市中醫(yī)院急診科 (河南 南陽 473000)

膿毒血癥是一種常見而嚴(yán)重的感染性疾病，主要發(fā)生在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者中，其發(fā)病率和病死率仍然較高[1]。膿毒血癥是由細(xì)菌、真菌或病毒等致病微生物引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的嚴(yán)重形式，其特點(diǎn)是炎癥反應(yīng)失控，導(dǎo)致多器官功能受損[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，膿毒血癥是造成ICU患者死亡的主要原因之一，其病死率高達(dá)30%至50%[3]。盡管我們在治療和護(hù)理方面取得了重大進(jìn)展，但該疾病的致死率仍然令人擔(dān)憂。預(yù)測膿毒血癥患者的預(yù)后具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)槠洳∏檫M(jìn)展快速、復(fù)雜而多變，且涉及多個(gè)系統(tǒng)的功能衰竭。目前，臨床醫(yī)生常依靠臨床指標(biāo)，如疾病的嚴(yán)重程度、器官功能損害和炎癥指標(biāo)等，來評估膿毒血癥患者的預(yù)后。然而，這些指標(biāo)在預(yù)測患者預(yù)后方面存在一定的局限性，缺乏準(zhǔn)確性和可靠性。因此，需要尋找更具預(yù)測價(jià)值的生化指標(biāo)，以提高對膿毒血癥患者預(yù)后評估的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。近年來，血清Lac和NT-proΒNP等指標(biāo)作為生物標(biāo)志物，被廣泛用于評估心血管疾病和其他炎癥性疾病的預(yù)后[4-5]。Lac是一種可反映組織缺氧的指標(biāo)，其水平升高與組織低氧狀態(tài)的存在密切相關(guān)[6]。NT-proΒNP則反映了心臟負(fù)荷和功能的改變，其水平升高與心臟損傷和功能受損相關(guān)[7]。本研究評估血清Lac和NT-proΒNP聯(lián)合檢測在ICU膿毒血癥患者預(yù)后評估中的價(jià)值，探討其與臨床指標(biāo)的相關(guān)性，為臨床醫(yī)生提供更科學(xué)、個(gè)體化的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年5月至2023年5月在本院ICU就診的膿毒血癥患者120例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；符合2018年《中國膿毒癥/膿毒癥休克急診治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；患者已簽署知情同意書并愿意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的肝腎功能不全的患者，即肝功能估算值(如肝素鈉對Xa活性測定)<40%或血肌酐>3mg/dL；存在嚴(yán)重的心血管疾病(如嚴(yán)重的心衰、心肌梗死等)的患者；存在終末期肺疾病(如重度慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化等)的患者；存在嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)肌肉疾病(如顱腦損傷、脊髓損傷、重癥肌無力等)的患者；患者曾接受過膿毒血癥相關(guān)手術(shù)的再次入院；存在其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥的患者，可能干擾研究結(jié)果的解讀，例如，惡性腫瘤、免疫功能低下、重癥腎病綜合征等。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患者一般資料及臨床相關(guān)資料等，如性別、年齡、入院時(shí)感染情況、既往史、液體出入情況、機(jī)械通氣占比、血液凈化占比、液體負(fù)平衡、NEWS評分、SOFA評分等。

1.2.2 血清Lac和NT-proΒNP水平檢測 選擇合適的采血部位，消毒皮膚，并使用適當(dāng)大小的靜脈采血針采集患者空腹靜脈血，采集10ml的血液樣本。將采集的血液樣本立即轉(zhuǎn)移到一只干凈的離心管中，標(biāo)記好樣本信息。確保血樣避免氧氣接觸，以免影響后續(xù)的分析結(jié)果。將離心管放入離心機(jī)中，并設(shè)定適當(dāng)?shù)碾x心參數(shù)，如3000r/min(轉(zhuǎn)速)和10分鐘(時(shí)間)。確保離心機(jī)的轉(zhuǎn)子平衡，以避免離心過程中的樣本泄漏。離心完成后，謹(jǐn)慎取出離心管。注意不要震蕩或顛倒離心管，以避免血細(xì)胞和血漿的混合。使用一根干凈的移液器，從離心管頂部輕輕吸取血漿，將其轉(zhuǎn)移到一只新的干凈離心管中。將新的離心管中的血漿標(biāo)記好樣本信息，并妥善存放在低溫環(huán)境中，如-80°C的冰箱中。確保血漿的長期保存以便后續(xù)的實(shí)驗(yàn)分析。根據(jù)ELISA試劑盒的說明書，操作ELISA實(shí)驗(yàn)。首先，將標(biāo)準(zhǔn)品和待測血清樣本分別加入各個(gè)孔中。然后，加入特異性的酶標(biāo)記抗體，使其與目標(biāo)物結(jié)合。接下來，進(jìn)行洗滌步驟，以去除未結(jié)合的物質(zhì)。最后，加入底物使酶產(chǎn)生反應(yīng)，并測量光密度。使用ELISA微板閱讀器或其他相應(yīng)的設(shè)備測量各個(gè)孔的光密度。根據(jù)試劑盒的說明書，通過比較樣本的光密度與標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算出血清Lac和NT-proΒNP的濃度。

1.2.3 分組方法 根據(jù)患者入院第28d轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分組，即預(yù)后不良組和預(yù)后良好組。注意將ICU自動(dòng)出院和出現(xiàn)死亡的患者納入預(yù)后不良組。病情平穩(wěn)且轉(zhuǎn)入普通病房的患者納入預(yù)后良好組。又根據(jù)疾病嚴(yán)重情況進(jìn)行分組，即膿毒癥組、嚴(yán)重組、休克組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，比較用χ2檢驗(yàn)，ROC曲線分析血清Lac和NT-proΒNP水平預(yù)測ICU膿毒血癥患者預(yù)后價(jià)值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較預(yù)后良好組93例，預(yù)后不良組27例。兩組臨床資料在性別、年齡、入院時(shí)感染情況、既往史、液體出入情況、機(jī)械通氣占比、血液凈化占比比較，P>0.05，兩組液體負(fù)平衡、NEWS評分、SOFA評分、血清Lac、NT-proΒNP比較，P<0.05，見表1。

表1兩組臨床資料比較[(n(%)]

2.2 影響ICU膿毒癥患者預(yù)后不良因素分析多因素Logistic回歸分析顯示，液體負(fù)平衡、NEWS評分、SOFA評分、Lac、NTproΒNP均為影響ICU膿毒癥患者預(yù)后不良因素，P<0.05，見表2。

表2 影響ICU膿毒癥患者預(yù)后不良因素分析

2.3 血清Lac和NT-proΒNP水平與膿毒癥嚴(yán)重程度關(guān)系依據(jù)膿毒癥疾病嚴(yán)重程度分組，即膿毒癥組48例，嚴(yán)重組38例，休克組33例。三組血清Lac和NT-proΒNP水平比較，P<0.05，組間比較，休克組血清Lac和NT-proΒNP水平均高于其他兩組，P<0.05，嚴(yán)重組次之，膿毒癥組最低，見表3。

表3 血清Lac和NT-proΒNP水平與膿毒癥嚴(yán)重程度關(guān)系

2.4 血清Lac和NT-proΒNP水平預(yù)測ICU膿毒血癥患者預(yù)后價(jià)值血清Lac和NT-proΒNP水平聯(lián)合檢測預(yù)測ICU膿毒血癥患者預(yù)后價(jià)值較高，AUC為0.829(95%CI：0.771～0.885)，敏感度為86.69%，特異度為66.98%，見表4。

表4 血清Lac和NT-proΒNP水平預(yù)測ICU膿毒血癥患者預(yù)后效能

圖1 ROC曲線分析血清Lac和NT-proBNP水平預(yù)測ICU膿毒血癥患者預(yù)后價(jià)值

3 討 論

本次研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組液體負(fù)平衡占比低于預(yù)后良好組，NEWS評分、SOFA評分、血清Lac、NT-proΒNP高于預(yù)后良好組。分析原因，預(yù)后不良組患者在嚴(yán)重感染或膿毒癥的情況下，體內(nèi)炎癥反應(yīng)明顯，導(dǎo)致血管通透性增加、血管壁損傷、組織水腫等因素，進(jìn)而影響液體平衡的調(diào)節(jié)[9]。此外，高度炎癥狀態(tài)可能導(dǎo)致患者血管擴(kuò)張和容量分布不均，使得液體不易有效保留在循環(huán)系統(tǒng)中[10]。預(yù)后不良組患者常常存在組織壞死、臟器功能衰竭等情況，這些因素可能導(dǎo)致大量液體丟失。同時(shí)，在疾病進(jìn)程中，可能需要進(jìn)行手術(shù)或侵入性操作，致使患者出血，血管通透性增加，導(dǎo)致液體丟失[11]。預(yù)后不良組患者由于病情較為嚴(yán)重，可能存在組織缺氧和代謝紊亂的情況。組織缺氧會(huì)引發(fā)乳酸酸中毒，導(dǎo)致血清Lac升高[12]。而NT-proΒNP作為心肌收縮力的指標(biāo)，其水平可能受到心臟負(fù)荷的增加和心肌損傷的影響[13]。預(yù)后不良組患者通常具有更高的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，例如細(xì)菌感染、膿毒癥等。這些炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致因子的釋放，進(jìn)而影響心臟和血管的功能，使得NT-proΒNP水平升高。同時(shí)，炎癥反應(yīng)還可能導(dǎo)致血管通透性增加、血液成分的改變等因素，影響血流動(dòng)力學(xué)，最終導(dǎo)致NEWS評分和SOFA評分升高。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，液體負(fù)平衡、NEWS評分、SOFA評分、Lac、NT-proΒNP均為影響ICU膿毒癥患者預(yù)后不良因素，P<0.05。分析原因，液體負(fù)平衡意味著患者體內(nèi)液體的損失超過攝入，這可能表明患者在治療過程中存在液體管理不足或失衡的情況。液體負(fù)平衡可能導(dǎo)致組織缺氧、血液流動(dòng)減慢，從而影響組織和器官的功能。因此，液體負(fù)平衡可能是預(yù)后不良的一個(gè)重要因素[14]。NEWS評分是一種用于評估患者生命體征狀態(tài)的工具，包括呼吸頻率、氧飽和度、體溫、收縮壓、心率和意識(shí)水平[15]。高的NEWS評分意味著患者生命體征異常，可能代表患者病情嚴(yán)重、器官功能受損。在膿毒癥患者中，高的NEWS評分可能反映了嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和感染損傷，導(dǎo)致預(yù)后不良。SOFA評分用于評估多器官功能衰竭的情況，包括呼吸、循環(huán)、肝功能、凝血、腎功能和神經(jīng)系統(tǒng)等各個(gè)方面。高的SOFA評分意味著多個(gè)器官功能衰竭，與預(yù)后不良相關(guān)[16]。在膿毒癥患者中，高的SOFA評分可能反映了炎癥和感染在多個(gè)器官引起的損害。高血清Lac水平可能反映了細(xì)胞缺氧程度的增加，預(yù)后不良組患者可能存在組織缺氧和乳酸堆積[17]。NT-proΒNP水平升高可能反映心臟負(fù)荷增加和心肌損傷，與心血管功能障礙相關(guān)[18]。這些因素可能與預(yù)后不良相關(guān)，因?yàn)榧?xì)胞缺氧和心臟功能損害可能導(dǎo)致患者病情惡化和預(yù)后不良。

依據(jù)膿毒癥疾病嚴(yán)重程度分組，即膿毒癥組48例，嚴(yán)重組38例，休克組33例。三組血清Lac和NT-proΒNP水平比較，P<0.05，組間比較，休克組血清Lac和NT-proΒNP水平均高于其他兩組，P<0.05，嚴(yán)重組次之，膿毒癥組最低。休克是一種嚴(yán)重的循環(huán)衰竭狀態(tài)，通常由于感染，創(chuàng)傷或其他嚴(yán)重疾病引起[19]。休克導(dǎo)致血液循環(huán)不足，組織和器官缺血缺氧，細(xì)胞代謝紊亂加劇[20]。這種嚴(yán)重的缺氧情況可能導(dǎo)致乳酸酸中毒，從而使休克組的血清Lac水平顯著升高。此外，心臟和血管系統(tǒng)受到休克的嚴(yán)重影響，可能導(dǎo)致心肌損傷和心血管功能不全，使休克組的NT-proΒNP水平也顯著升高[21]。嚴(yán)重組的患者可能有明顯的感染或炎癥反應(yīng)，但尚未出現(xiàn)明顯的循環(huán)衰竭(休克)。因此，嚴(yán)重組的血清Lac和NT-proΒNP水平相對較低。然而，嚴(yán)重組的炎癥和組織損傷程度仍然比膿毒癥組高，這可能導(dǎo)致血清Lac和NTproΒNP水平的升高。血清Lac和NT-proΒNP水平聯(lián)合檢測預(yù)測ICU膿毒血癥患者預(yù)后價(jià)值較高。說明臨床上可通過檢測上述指標(biāo)水平預(yù)測患者預(yù)后。