溫 慧 剪宏偉 王 華 于雪東

1.安徽天正司法鑒定中心，安徽 合肥 230000；2.北京民生物證科學(xué)司法鑒定所，北京 100079；3.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830054；4.河北華科大司法鑒定中心，河北 石家莊 050200

《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）第5.8.2.18 條規(guī)定“發(fā)聲功能或者構(gòu)音功能障礙（重度）”為八級傷殘；第5.9.2.25 條規(guī)定“發(fā)聲功能或者構(gòu)音功能障礙（輕度）”為九級傷殘；第5.10.3.4 條規(guī)定“器質(zhì)性聲音嘶啞”為十級傷殘。同時《分級》附錄B 第二十三條規(guī)定了發(fā)聲功能障礙程度，即重度為“聲啞、不能出聲”，輕度為“發(fā)音過弱、聲嘶、低調(diào)、粗糙、帶鼻音”?！斗旨墶犯戒汢 第二十四條規(guī)定了構(gòu)音功能障礙程度，即重度為“音不分明，語不成句，難以聽懂，甚至完全不能說話”，輕度為“發(fā)音不準(zhǔn)，吐字不清，語調(diào)速度、節(jié)律等異常，以及鼻音過重等”。《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180-2014，以下簡稱《工傷》）第5.8.2.36 條規(guī)定“喉源性損傷導(dǎo)致發(fā)聲及言語困難”為八級傷殘；第5.9.2.31條規(guī)定“喉源性損傷導(dǎo)致發(fā)聲及言語不暢”為九級傷殘；附錄B 第3.24 條規(guī)定“發(fā)聲及言語困難系指喉外傷后致結(jié)構(gòu)改變，雖呼吸通道無障礙，但有明顯發(fā)聲困難及言語表達(dá)障礙；輕者則為發(fā)聲及言語不暢。發(fā)聲障礙系指聲帶麻痹或聲帶的缺損、小結(jié)等器質(zhì)性損害致不能勝任原來的嗓音職業(yè)工作者”。本文通過對發(fā)聲、構(gòu)音的生理學(xué)，以及相關(guān)鑒定要點(diǎn)進(jìn)行探討，以供廣大鑒定同仁參考。

一、發(fā)聲、構(gòu)音的解剖和生理學(xué)

喉基音是指在喉部軟骨、關(guān)節(jié)、肌群、聲帶及相應(yīng)支配神經(jīng)的協(xié)同作用下，由聲帶振動發(fā)出的聲音。聲音產(chǎn)生于呼出氣體壓力與喉內(nèi)肌肉彈性組織力量之間的相互平衡作用，這種平衡作用的變動可以改變聲調(diào)、聲強(qiáng)和音質(zhì)。發(fā)聲開始時，主要是以喉內(nèi)肌肉的協(xié)調(diào)作用，使雙側(cè)杓狀軟骨向內(nèi)側(cè)靠攏，將聲門處于關(guān)閉或接近關(guān)閉的狀態(tài)，在不同發(fā)聲方式下，聲門會呈現(xiàn)出不同的幾何形態(tài)。在肺部氣體壓力和聲帶彈性力的共同作用下，聲門會再度打開到之前的狀態(tài)，嗓音的產(chǎn)生就是上述過程的反復(fù)重復(fù)。而支配咽喉部肌肉的神經(jīng)是喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，二者均屬迷走神經(jīng)的分支，由起于副神經(jīng)顱根和延髓疑核的特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維組成，喉上神經(jīng)分為內(nèi)支和外支，內(nèi)支為感覺支，外支支配環(huán)甲肌，喉返神經(jīng)支配大多數(shù)喉肌運(yùn)動［1］。

喉基音產(chǎn)生后，在共鳴腔（咽、口唇、鼻、鼻竇）和構(gòu)音器官（下頜、唇、舌、軟腭）的協(xié)同運(yùn)動下，通過改變共鳴腔的形狀，使聲道的閥門阻擋氣流，聲音頻譜中的一些頻率被共振加強(qiáng)或減弱，最終形成人體發(fā)出的聲音，此過程由共鳴腔和構(gòu)音器官（或稱為共鳴構(gòu)音系統(tǒng)）完成。

發(fā)聲障礙的損傷學(xué)基礎(chǔ)是喉軟骨、喉黏膜、聲帶、喉肌及其支配神經(jīng)系統(tǒng)損傷，或者共鳴腔損傷；構(gòu)音障礙的損傷基礎(chǔ)是下頜、唇、舌、軟腭等構(gòu)音器官及其支配神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

二、發(fā)聲、構(gòu)音障礙的法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)

法醫(yī)臨床傷殘等級鑒定相關(guān)指導(dǎo)文件中，將共鳴腔歸入發(fā)聲系統(tǒng)中，本文為了論述需要，將發(fā)聲、共鳴、構(gòu)音分別論述。

（一）發(fā)聲障礙

1.主觀檢查

發(fā)聲障礙的評定一般包括專業(yè)人員的主觀聽感知評定、客觀參數(shù)測試、發(fā)聲障礙患者的自我評定。目前法醫(yī)臨床鑒定推薦的主觀聽感知評定方法是GRBAS（包含總嘶啞度（Grade）、粗糙聲（Rough）、氣息聲（Breathy）、無力度（Asthenic）、緊張度（Strained）五個評估參數(shù)，以下簡稱“GRBAS”）評估方法，雖然GRBAS 評估方法在評委成員的選用、培訓(xùn)以及評估結(jié)果的質(zhì)量監(jiān)控上有明確的要求，在臨床醫(yī)學(xué)中具有簡單易行的優(yōu)點(diǎn)，也是目前國際上最常被采用的聽感知評估方法，但也存在受主觀影響較大的缺點(diǎn)。法醫(yī)臨床鑒定中，被檢查人接受檢查時常存在偽裝和夸大的情況，如果僅依賴于臨床醫(yī)生的GRBAS 報告則顯得可信性不高，而一般的鑒定人又缺少使用GRBAS 方法評價的經(jīng)驗(yàn)和能力。嗓音障礙指數(shù)（Voice Handicap Index，以下簡稱“VHI”）是目前國際上認(rèn)可程度比較高的評估方法。我國的一些學(xué)者對VHI 中文版做了一些研究［2-3］，發(fā)現(xiàn)使用VHI 進(jìn)行患者自我評估可以獲得很多的重要信息，有很好的信度和效度。但筆者認(rèn)為，考慮臨床醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)鑒定中被檢者心理預(yù)期不同的現(xiàn)實(shí)，后者在檢查過程中配合程度明顯弱于前者，VHI 相較于GRBAS 方法更容易受被檢者的主觀因素影響，故在法醫(yī)臨床鑒定領(lǐng)域不具有使用價值。

2.客觀檢查

頻閃喉鏡（laryngostroboscopy，以下簡稱“LSS”）是目前較為常用的聲帶振動檢查方法，可以觀察喉部聲門區(qū)的形態(tài)、聲門閉合程度、黏膜波是否減低、杓狀軟骨對稱性及是否存在運(yùn)動受限等。LSS 目前已發(fā)展到了電子頻閃喉鏡，使對聲帶運(yùn)動的觀察更加清晰，能夠觀察聲帶振動過程中的任何動相和靜相。通過喉鏡檢查，可排除被檢者是否存在自身性的喉部疾病，可以動態(tài)觀察喉部損傷的愈合過程。也可在法醫(yī)臨床鑒定傷殘?jiān)u定中，通過觀察聲帶黏膜是否充血，客觀檢查聲帶情況，還可以排除被檢者利用過度用嗓造成短期發(fā)聲功能障礙等方式偽裝成永久性嗓音障礙等。

電聲門圖（electroglottography，以下簡稱“EGG”）和聲學(xué)參數(shù)檢測（acoustic measure）是近年研究比較多的客觀檢查。EGG 和聲學(xué)參數(shù)檢測可以客觀地從聲學(xué)角度提示聲帶改變程度和性質(zhì)，都可以獲得基頻（fundamental frequency，以下簡稱“F0”）、頻率微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、諧噪比（harmonie/noise ratio，以下簡稱“H/N”）等值。兩者除F0 外，其余參數(shù)值并不等同，但彼此具有相關(guān)性。如，EGG 的jitter 和shimmer 是用來反映相鄰周期間這種振動和振幅變化的，H/N 是反映振動周期中周期性成分與噪聲成分之比；而聲學(xué)參數(shù)檢測的jitter和shimmer是分別描述聲波中相鄰周期間頻率和振幅變化的，H/N 是聲波能量中周期性成分與噪聲成分之比。筆者推薦在法醫(yī)臨床鑒定時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查，以獲取客觀的嗓音功能數(shù)據(jù)，同時參考相關(guān)文獻(xiàn)上的正常參考值作出系統(tǒng)分析。

空氣動力學(xué)檢測（aerodynamics）是對喉的氣流、氣壓的檢測量方法，通常測量平均呼氣流率（mean airflow rate，以下簡稱“MFR”）和最大發(fā)音時間（maximum phonation time，以下簡稱“MPT”）。MFR 值升高提示聲帶關(guān)閉功能下降，MFR 值降低則提示喉功能亢進(jìn)、喉阻塞或喉氣力不足。MPT可推測受檢者喉部調(diào)節(jié)功能和發(fā)聲的持續(xù)能力，正常成人中男性約30s，女性約20s，MTP 變短提示聲帶活動不良。空氣動力學(xué)檢查目前已發(fā)展到無創(chuàng)階段，無創(chuàng)性空氣動力學(xué)檢查相較早期有創(chuàng)空氣動力學(xué)檢查在精確性和穩(wěn)定性上有顯著改進(jìn)，但仍不是具有靈敏和簡便特點(diǎn)檢查方法。對于伴有張口、吞咽障礙等無法進(jìn)行LSS 檢查的肌緊張性發(fā)聲障礙人群，空氣動力學(xué)檢查是值得選用的方法。值得說明的是，單獨(dú)應(yīng)用空氣動力學(xué)檢查無法全面反映被檢者的喉功能，其中的MPT 受年齡、疲勞度、身體條件等影響，此相關(guān)檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)結(jié)合影像學(xué)、LSS、聲學(xué)參數(shù)檢測等綜合評估。

喉肌電圖（laryngeal electromyography，以下簡稱“LEMG”）是一種測試喉肌及其支配神經(jīng)電活動的檢查方法，為發(fā)聲障礙、吞咽障礙及喉神經(jīng)肌肉障礙的診斷提供科學(xué)依據(jù)。如，聲帶活動不良導(dǎo)致的發(fā)聲障礙原因分為神經(jīng)性原因和非神經(jīng)性原因，可以首選常規(guī)LEMG 進(jìn)行定性分析，再結(jié)合喉神經(jīng)誘發(fā)電位檢查進(jìn)行半定量診斷，以區(qū)分聲帶活動不良的原因。但LEMG 的應(yīng)用尚存在以下的局限性：一是無法對神經(jīng)損傷的程度進(jìn)行定量判定和分級；二是電位個體差異較大；三是作為有創(chuàng)性檢查，存在并發(fā)癥。

（二）共鳴障礙

共鳴障礙可分為口咽腔共鳴障礙和鼻腔共鳴障礙。口咽腔共鳴障礙，是指舌、下頜等結(jié)構(gòu)異常或運(yùn)動障礙導(dǎo)致的異常。口咽腔共鳴障礙，主觀評估方法是通過對/a/i/u/三個漢語核心單韻母進(jìn)行聽覺感知評估，客觀檢查方法是采用“實(shí)時言語測量儀”對/a/i/u/第一共振峰F1、第二共振峰F2 的頻率和幅值進(jìn)行測量，判斷被檢者是否存在聚焦問題。鼻腔共鳴障礙是指鼻音功能亢進(jìn)表現(xiàn)的鼻音過重或鼻音功能低于患者無法發(fā)鼻音（如，/m/n/ng/）。鼻音功能亢進(jìn)一般由軟腭短小、腭裂、腭肌張力不足所致，鼻音功能低下一般由鼻咽增生、軟腭肌群張力異常所致。檢查方法具有明顯的主觀性，法醫(yī)鑒定中通常不將單純共鳴障礙進(jìn)行傷殘等級評定。

（三）構(gòu)音障礙

喉部肌肉、唇、舌是構(gòu)音的主要結(jié)構(gòu)，臨床上將構(gòu)音障礙分為中樞性、器質(zhì)性和功能性3 種。中樞性障礙常因中風(fēng)、帕金森病、肌萎縮性側(cè)索硬化、腦外傷引起；器質(zhì)性障礙為唇、舌、腭等構(gòu)音器官病變引起；功能性障礙，是因心身性疾病或癔病引起，可以通過語言訓(xùn)練或心理治療得到恢復(fù)。

構(gòu)音障礙主要影響言語清晰度，對其進(jìn)行的檢查內(nèi)容主要是檢查音位構(gòu)音情況。主觀檢查方法一般采用《構(gòu)音語音能力評估》記錄表?？陀^方法是使用專業(yè)的言語聲學(xué)分析設(shè)備測量被檢者連續(xù)發(fā)音，將被檢者每4 秒發(fā)出的音數(shù)與黃昭鳴等制定中國人口腔輪替運(yùn)動速率參考標(biāo)準(zhǔn)比較。喉部肌肉、唇、舌的控制腦區(qū)分布于兩側(cè)大腦半球，舌運(yùn)動控制腦區(qū)位于運(yùn)動皮層下部，在外側(cè)裂附近；唇運(yùn)動控制區(qū)位于舌功能腦區(qū)的背側(cè)；喉部肌肉運(yùn)動控制腦區(qū)位于唇運(yùn)動控制腦區(qū)的內(nèi)側(cè)，中樞型的可使用核磁檢查技術(shù)對發(fā)音和構(gòu)音運(yùn)動控制的腦區(qū)進(jìn)行了定位。

《工傷》中僅對喉源性的損傷導(dǎo)致發(fā)聲及言語障礙進(jìn)行考慮，故鑒定時需明確外傷史、損傷位置，再進(jìn)行系統(tǒng)的檢查、評估明確被檢者損害后果后，可對應(yīng)相應(yīng)條款評定傷殘?！丁慈梭w損傷致殘程度分級〉適用指南》［4］中將構(gòu)音障礙分為6種，即：遲緩型構(gòu)音障礙、痙攣型構(gòu)音障礙、運(yùn)動失調(diào)型構(gòu)音障礙、運(yùn)動過少型構(gòu)音障礙、運(yùn)動過多型構(gòu)音障礙、混合性構(gòu)音障礙。在鑒定時，應(yīng)先行排除精神損害、癔病、失語等，而后再結(jié)合鑒定相關(guān)材料明確外傷史、損傷位置，必要時明確傷病關(guān)系。

三、結(jié)語

我國地域遼闊，幅員眾多，不同地區(qū)有不同的發(fā)音特點(diǎn)，張志明等對沈陽地區(qū)的人群［5］、雷科等對上海地區(qū)的人群［6］進(jìn)行的聲學(xué)參數(shù)檢測結(jié)果都難免包含了本地區(qū)人群的發(fā)音特點(diǎn)。希望今后能有更多學(xué)者參與到對不同地區(qū)人群的聲學(xué)參數(shù)正常參考值的研究中。

筆者認(rèn)為，在傷殘等級鑒定時，鑒定人員應(yīng)當(dāng)充分審閱鑒定材料，明確外傷史、損傷部位后，排除精神損害、癔病、失語等因素，且應(yīng)進(jìn)行必要的客觀檢查后綜合分析判斷。不能僅憑鑒定人員自身主觀感覺草率出具鑒定意見；也不能僅以客觀檢查結(jié)果對照文獻(xiàn)上給出的正常參考值，機(jī)械地評定損害結(jié)果；更不能僅以GRBAS、VHI 結(jié)果作為最終鑒定依據(jù)。鑒定時機(jī)應(yīng)當(dāng)在傷后6 個月以上進(jìn)行，對于疑難復(fù)雜的案件，應(yīng)當(dāng)聘請經(jīng)驗(yàn)豐富的專家一同參與，實(shí)事求是、客觀公正地出具鑒定意見。