唐智強(qiáng) 綜述,韓雪花 審校,李 敏,張興蜀,周 溱

(成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 611137)

獨(dú)活寄生湯出自唐代名醫(yī)孫思邈所著的《備急千金要方》,中醫(yī)以其止痹痛,尤以治頑痹為主,“痹痛”在西醫(yī)認(rèn)為是風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)、骨性關(guān)節(jié)炎(OA)等。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,獨(dú)活寄生湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、改善循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫等多種功效,在臨床上被廣泛用于治療OA[1]。近年來,獨(dú)活寄生湯在各種骨科疾病的臨床治療中均取得了較好成效,如腰椎間盤突出癥、膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)、肩周炎、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、頸椎病、強(qiáng)直性脊柱炎、骨轉(zhuǎn)移性骨腫瘤等。本文在對(duì)獨(dú)活寄生湯藥理分析的基礎(chǔ)上,總結(jié)梳理其在骨科疾病中的臨床應(yīng)用概況。

1 獨(dú)活寄生湯的藥理分析

1.1消炎鎮(zhèn)痛 劉曉等[2]對(duì)558種中成藥的用藥特征進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),常用的中成藥具有辛香、甘溫的特點(diǎn)。辛是一種能使人發(fā)散、活血化瘀的藥物,可以緩解疼痛。甘是眾補(bǔ)益藥的特色,其能中和疼痛,調(diào)和藥性,緩解疼痛。而獨(dú)活寄生湯中藥屬辛味者有獨(dú)活、秦艽、防風(fēng);屬甘味者有桑寄生、黨參、當(dāng)歸、杜仲、牛膝、甘草?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,桑寄生有止痛、利尿的作用;細(xì)辛是一種揮發(fā)油,其主要成分是甲基丁香酸,對(duì)中樞有顯著的抑制作用,可達(dá)到止痛、抗驚厥等效果。秦艽含有豐富的生物堿,具有抗炎、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫力等作用。外方中的甘味劑也能提高人體的免疫力,提高耐藥性。同時(shí),杜仲還具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的雙重作用。王愛武等[3]的研究結(jié)果顯示,獨(dú)活寄生湯抗炎鎮(zhèn)痛效果較好。其主要功能是調(diào)節(jié)炎性因子等,抑制炎癥反應(yīng),起到鎮(zhèn)痛的作用。

1.2影響氧化應(yīng)激指標(biāo) 生物與醫(yī)藥研究已有許多資料表明,氧化應(yīng)激反應(yīng)在許多疾病的發(fā)生、發(fā)展及人體老化過程中起著重要作用。一氧化氮是由軟骨和骨膜上的一氧化氮合酶所產(chǎn)生,會(huì)抑制膠原蛋白的形成,從而導(dǎo)致軟骨細(xì)胞的凋亡和疼痛。鄺高艷等[4]通過試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),與單純用藥相比,口服獨(dú)活寄生湯對(duì)疼痛的視覺仿真得分和關(guān)節(jié)液一氧化氮含量均有顯著降低。獨(dú)活寄生湯在不通過對(duì)炎癥因子調(diào)控的同時(shí),以對(duì)氧化指標(biāo)的調(diào)控在骨科疾病治療過程中起到良好的止痛及保護(hù)作用。

1.3抑制軟骨細(xì)胞的凋亡 從生理學(xué)的觀點(diǎn)來看,骨科疾病如關(guān)節(jié)痛,是指軟骨細(xì)胞在某些特定的環(huán)境下,發(fā)生了細(xì)胞的合成與凋亡失調(diào),從而破壞了軟骨的合成與分解,引起關(guān)節(jié)軟骨的退化[5]。吳廣文等[6]通過研究發(fā)現(xiàn)被動(dòng)給予大鼠適量獨(dú)活寄生湯后,明顯降低了其退變軟骨細(xì)胞中的細(xì)胞色素C水平,從而抑制OA的炎癥反應(yīng),起到治療OA作用。孫鵬等[7]還發(fā)現(xiàn)在使用獨(dú)活寄生湯治療KOA中,血清中一定含量的獨(dú)活寄生湯,其止痛效果較布洛芬緩釋片更好,而且有藥物的血清可顯著地降低KOA軟骨細(xì)胞的增殖。以補(bǔ)益肝腎為主的獨(dú)活寄生湯含藥血清明顯降低了軟骨細(xì)胞中的衰老相關(guān)蛋白染色質(zhì)組裝和調(diào)節(jié)復(fù)合體因子la(ASFla)、衰老蛋白組蛋白調(diào)節(jié)因子(HIRA)的表達(dá),表明獨(dú)活寄生湯能延緩細(xì)胞凋亡,使其恢復(fù)到正常水平。

1.4降低骨及軟骨代謝標(biāo)志物 有研究表明,軟骨低聚基質(zhì)蛋白(COMP)是關(guān)節(jié)軟骨降解的一個(gè)重要標(biāo)志,其可以作為一種重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)來指導(dǎo)骨性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防和治療[8]。張瑩等[9]在研究獨(dú)活寄生湯用于治療老年人KOA時(shí),利用影像學(xué)核磁共振成像(MRI)與血液中COMP含量的綜合分析,發(fā)現(xiàn)患者服用獨(dú)活寄生湯,在影像、血液標(biāo)志物水平及臨床癥狀方面都有明顯的改善。

2 獨(dú)活寄生湯在骨科疾病中的臨床應(yīng)用

2.1腰腿痛 腰腿痛是常見的腰、臀軟組織損傷,在中老年人中發(fā)病率較高,病因復(fù)雜,腰腿痛主要是腰椎間盤突出癥、腰肌勞損、急性腰扭傷后遺癥等。慢性腰腿痛的患者病情較長(zhǎng),療程較長(zhǎng),如果長(zhǎng)期服用非甾體類消炎藥物,可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng),甚至出現(xiàn)胃腸穿孔等并發(fā)癥。但如果單純地進(jìn)行腰腿痛手術(shù),不僅要保證術(shù)中的操作和術(shù)后恢復(fù),而且還會(huì)出現(xiàn)出血、感染等常見的術(shù)后并發(fā)癥。目前,臨床醫(yī)生對(duì)腰腿痛的治療多采用中醫(yī)療法,效果更好。獨(dú)活寄生湯具有祛濕、鎮(zhèn)痛作用,是臨床上用于治療腰腿關(guān)節(jié)痛的有效中醫(yī)療法。

孫紹勇[10]將82例患者隨機(jī)平均分成2組,對(duì)照組利用常規(guī)口服西藥腰腿痛丸治療進(jìn)行治療,試驗(yàn)組選擇獨(dú)活寄生湯加減治療,結(jié)果顯示,治療后試驗(yàn)組疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分均數(shù)降低5.58分,對(duì)照組VAS評(píng)分均數(shù)下降1.54分,獨(dú)活寄生湯的療效顯著優(yōu)于腰腿痛丸。宋山峰[11]的研究顯示,采用獨(dú)活寄生湯結(jié)合中醫(yī)手法按摩改善非特異性下腰痛患者臨床疼痛癥狀的臨床療效顯著優(yōu)于給予塞來昔布膠囊(每次0.1～0.2 g,每天2次)配合中醫(yī)手法按摩的治療方法。范嘉裕等[12]將90例腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)平均分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,各45例。其中試驗(yàn)組患者采用中醫(yī)獨(dú)活寄生湯口服治療,對(duì)照組患者行牽引療法。結(jié)果發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組總有效率為97.8%,優(yōu)于對(duì)照組的84.4%,治療前后ODI分級(jí)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026 2),且試驗(yàn)組未出現(xiàn)不良反應(yīng),對(duì)照組中出現(xiàn)2例不良反應(yīng)。可知獨(dú)活寄生湯可有效改善患者病情,療效穩(wěn)定,且優(yōu)于常規(guī)牽引療法。

綜上所述,獨(dú)活寄生湯能夠緩解腰腿疼痛,在腰肌勞損、腰椎間盤突出等腰腿疼癥狀的治療中有顯著效果。

2.2關(guān)節(jié)炎

2.2.1KOA KOA是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病,該病與體內(nèi)的炎癥因子的水平升高有一定聯(lián)系,KOA癥狀往往進(jìn)展緩慢,隨著時(shí)間推移逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、畸形等,導(dǎo)致患者不能靈活活動(dòng),嚴(yán)重者可完全無法行動(dòng)[13]。

詹宏鋼等[14]給予42例KOA患者口服獨(dú)活寄生湯12周,采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)檢測(cè)治療前后Wnt/β-catenin-BMP信號(hào)通路中相關(guān)指標(biāo)變化情況,同時(shí)采集疼痛VAS分?jǐn)?shù),研究發(fā)現(xiàn),治療后KOA患者的VAS分?jǐn)?shù)和Wnt/β-catenin-BMP信號(hào)通路中相關(guān)指標(biāo)相較治療前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,認(rèn)為獨(dú)活寄生湯通過抑制其下游靶基因BMP-2轉(zhuǎn)錄,從而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨,發(fā)揮緩解疼痛治療效用。顧玉潛[15]以100例KOA患者為例,將其分成2組進(jìn)行治療,其中試驗(yàn)組口服獨(dú)活寄生湯,對(duì)照組采用常規(guī)非甾體抗炎藥吲哚美辛腸溶片(消炎痛),結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的治療總有效率為93.3%,而對(duì)照組為85.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。獨(dú)活寄生湯治療的KOA療效有效率高,且優(yōu)于吲哚美辛腸溶片。張潔文等[16]以86例風(fēng)濕寒痹型KOA患者為試驗(yàn)對(duì)象,隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組,治療組給予口服獨(dú)活寄生湯,對(duì)照組給予口服硫酸氨基葡萄糖。經(jīng)規(guī)范治療4周后結(jié)果顯示,患者的血清炎癥因子檢測(cè)水平與治療前相比均有下降。從而認(rèn)為獨(dú)活寄生湯可以通過降低患者的血清中某些炎癥因子表達(dá)水平來治療風(fēng)濕寒痹型KOA患者,且其療效優(yōu)于硫酸氨基葡萄糖。

2.2.2RA RA在中醫(yī)上歸屬“痹癥”范疇,是一種以慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病,其典型的病理特征為炎癥滑膜增生,粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn),血管翳形成及關(guān)節(jié)軟骨和骨組織的破壞[17]。在現(xiàn)有的治療方式中,獨(dú)活寄生湯具有較好的療效。

吳學(xué)文[18]以60例RA為研究對(duì)象,試驗(yàn)組30例應(yīng)用獨(dú)活寄生湯治療,對(duì)照組30例服用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物,結(jié)果顯示,2組治療前后晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)功能分級(jí)等指標(biāo)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明獨(dú)活寄生湯治療RA療效顯著優(yōu)于非甾體抗炎藥物。牛世勇[19]選取RA患者72例隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組各36例,治療組采用針灸聯(lián)合加味獨(dú)活寄生湯外敷治療,對(duì)照組單用針灸治療,規(guī)范治療4周后,治療組總有效率(88.9%)高于對(duì)照組(72.2%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明獨(dú)活寄生湯可輔助針灸治療RA,且效果滿意。

綜合以上臨床試驗(yàn)與研究可知,獨(dú)活寄生湯在治療OA中能夠有效調(diào)節(jié)炎性因子等,有助于軟骨組織的生長(zhǎng)與恢復(fù),起到良好的治療效果。

2.3肩周炎 肩周炎是滑膜炎和關(guān)節(jié)囊纖維化共同作用的結(jié)果,繼而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍粘連、僵硬,導(dǎo)致患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、活動(dòng)受限等癥狀。汪信德等[20]將100例肩周炎患者作為基本研究對(duì)象,將其平均分成對(duì)照組和試驗(yàn)組,分別采取口服一線用藥布洛芬緩釋膠囊和口服中藥獨(dú)活寄生湯治療,比較2組患者臨床療效。試驗(yàn)組患者的治療總有效率(94%)高于對(duì)照組(80%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明中藥獨(dú)活寄生湯治療肩周炎的臨床療效優(yōu)于布洛芬緩釋膠囊,值得推廣。于志謀等[21]選取60例肩周炎患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組采用針刺手三陽經(jīng)腧穴聯(lián)合口服獨(dú)活寄生湯,針刺每周3次,口服中藥每天1劑。對(duì)照組采用局部激素封閉治療,每周1次。觀察2組患者治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。結(jié)果顯示,治療組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況優(yōu)于對(duì)照組,說明針刺腧穴聯(lián)合獨(dú)活寄生湯治療肩周炎能明顯改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2.4骨質(zhì)疏松癥(PMOP) PMOP是由于骨量下降和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致骨脆性增加和易于骨折的骨代謝疾病。PMOP是臨床常見疾病,同時(shí)可能會(huì)伴發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。王良鑫等[22]以60例原發(fā)性PMOP骨痛患者為研究對(duì)象,治療組30例患者采用獨(dú)活寄生湯加減和西藥復(fù)方氨基酸螯合膠囊治療,并與單用西藥治療的30例對(duì)照組患者進(jìn)行對(duì)比,治療組總有效率為96%,對(duì)照組為83%,2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明獨(dú)活寄生湯對(duì)于PMOP骨痛具有明顯療效。蔡昕鈺等[23]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)獨(dú)活寄生湯治療PMOP的療效和安全性進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示,與西藥治療相比,獨(dú)活寄生湯在增加臨床療效、骨密度、雌二醇水平等方面有一定優(yōu)勢(shì)并具有較高安全性,但在改善血清磷水平方面證據(jù)不足。

2.5骨折愈合 骨折延遲愈合和骨折不愈合主要有全身營(yíng)養(yǎng)不良手術(shù)破壞血液供應(yīng)、骨折復(fù)位或固定不牢靠等一系列原因。有研究發(fā)現(xiàn),獨(dú)活寄生湯可促進(jìn)骨折愈合。路杰能等[24]將72例骨折延遲愈合患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組各36例,對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)接骨七厘片治療,試驗(yàn)組患者應(yīng)用獨(dú)活寄生湯治療,以X線片作為診斷依據(jù)。治療半年后,對(duì)照組治療總有效率為72.22%,低于試驗(yàn)組的100.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。獨(dú)活寄生湯可促進(jìn)骨折愈合,效果顯著優(yōu)于接骨七厘片治療。陳佳生等[25]將80例行髕上入路髓內(nèi)釘技術(shù)治療的脛骨干骨折患者均分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組采用玻璃酸鈉治療聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練,試驗(yàn)組采用獨(dú)活寄生湯治療聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練,比較2組膝關(guān)節(jié)功能、運(yùn)動(dòng)功能Fugl-Meyer評(píng)定量表(FMA)內(nèi)下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及VAS評(píng)分。治療后,試驗(yàn)組FMA內(nèi)下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于對(duì)照組,VAS評(píng)分低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明獨(dú)活寄生湯可有效減輕脛骨干骨折患者的癥狀,加速恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)功能。

3 小 結(jié)

獨(dú)活寄生湯是《備急千金要方》中的經(jīng)典藥方,臨床治療骨科疾病效果較好。其通過對(duì)ASFla、HIRA的表達(dá)、體內(nèi)細(xì)胞色素C和一氧化氮水平及某些炎癥因子來影響骨、軟骨和骨膜的合成和凋亡。并且已有確切臨床病例證實(shí),獨(dú)活寄生湯在治療腰椎間盤突出癥、關(guān)節(jié)炎、肩周炎、PMOP等骨科常見病中都具有顯著療效,并且降低了常規(guī)非甾體抗炎藥引起的出血和感染風(fēng)險(xiǎn),可作為醫(yī)生治療骨科疾病的臨床用藥。然而,目前關(guān)于獨(dú)活寄生湯在骨科疾病的研究中具體作用機(jī)制尚未完全闡明,其在藥效學(xué)、藥物代謝動(dòng)力學(xué)及藥物相互作用方面的研究尚不完全清楚。因此,在獨(dú)活寄生湯的藥物相互作用、作用機(jī)制及激活通路方面還需進(jìn)一步探究。為更好地服務(wù)臨床,為臨床治療提供更可靠的藥物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù),大規(guī)模、前瞻性的臨床試驗(yàn)研究與多學(xué)科聯(lián)合,宏觀、微觀相兼顧的基礎(chǔ)研究將是今后研究的重點(diǎn)。