楊軍，黃凱達，潘守成

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院檢驗科， 河南 鄭州 450000）

靜脈血栓栓塞癥 (Venous thromboembolism,VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不能正常凝結(jié)，最終致血管完全或不完全阻塞， 是外科手術后常見并發(fā)癥之一，主要包括深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis,DVT)和肺栓塞(Pulmonary Thromboembolism,PTE)兩種類型，兩者相互獨立，但也密不可分[1]。DVT 形成較為隱匿，脫落后可隨回心血流進一步形成PE，直接導致患者猝死，引起重視[2]。 近年，隨外科疾病患病率增加和手術技術進步，外科手術量不斷增加，VTE 患病率也隨之升高，患者術后猝死風險升高[3]。深靜脈造影是DVT 診斷公認的金標準， 但因有創(chuàng)性大、操作過程復雜，不能作為DVT 早期診斷和預測的常規(guī)檢測[4]。 目前已有多項關于實驗室血液相關指標與術后VTE 的研究， 如血小板（Platelet,PLT）計數(shù)、凝血酶原時間（Prothrombin time,PT）、活化部分凝血活酶時間 （Activated partial thromboplastin time,APTT）、 凝血酶時間 （Thrombin time,TT）、國際標準化比率（International Normalized Ratio,INR） 纖維蛋白原 （Fibrinogen,FIB）、D-二聚體（D-Dimer,D-D）和中性粒細胞胞(Neutrophil extracellular trap，NET)水平等，但都未能及時準確預測術后VTE 發(fā)生[5-6]。 嗜酸性粒細胞（Eosinophils,EOS）是近年發(fā)現(xiàn)與血栓相關的指標，但其具體價值尚未被完全確定[7]。 本研究對近2 年本院收治的360 例術后靜脈血栓患者臨床資料進行回顧性分析， 探討外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)在術后靜脈血栓中的表達情況， 并分析其與血小板和凝血功能的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月至2019 年6 月于本院收治的360 例術后靜脈血栓患者（VTE 組）臨床資料進行回顧性分析。 納入標準：（1）外科手術后DVT 首診；（2）DVT 診斷符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第3 版）》[8]；（3）PTE 診斷符合《肺血栓栓塞癥診治與預防指南（2018 年）》[9]；（4）年齡≥18 歲。排除標準：（1）因拔除濾器或復查而二次入院的DVT 或PE 患者；（2）合并過敏性疾??；（3） 術前存在凝血功能障礙；（4） 合并惡性腫瘤；（5）孕婦或哺乳期婦女；（6）臨床資料不完整。其中男172 例， 女188 例； 年齡16~75 歲， 平均（53.79±16.38）歲；選取同期性別和年齡與其匹配的360 例健康體檢者作為對照組，其中男167 例，女193 例，年齡18~72 歲，平均（54.15±17.05）歲。

1.2 方法

1.2.1 資料收集及整理 收集并整理所有研究對象臨床資料， 包括：（1） 性別和年齡；（2） 疾病類型（DVT 和DVT 并發(fā)PE）、DVT 患肢部位、DVT 分型和DVT 分期；（3）EOS 計數(shù)、 血漿PT、APTT、TT、FIB 和D-D。

1.2.2 檢測方法 收集VTE 組術后第1 天和對照組血常規(guī)和凝血功能檢測結(jié)果。 其中EOS 計數(shù)絕對值和PLT 計數(shù)檢測采用SysmexXN-2000 全自動血細胞分析儀——流式細胞術， 試劑盒為原裝配套； 凝血功能相關指標（血漿PT、APTT、TT、INR、FIB 和D-D） 檢測采用STAGO-COMPACT 全自動血凝儀，其中PT、APTT、TT、FIB 采用磁珠凝固法；D-D 采用免疫比濁法，試劑盒為原裝配套。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。其中計量資料符合正態(tài)分布，用（±s）表示，2 組間采用獨立樣本t檢驗比較，3 組及以上采用單因素方差分析；計數(shù)資料用（%）描述，用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗比較；繪制受試工作者曲線圖（Receiver operating curve,ROC）探討EOS 絕對計數(shù)在VTE 中的診斷價值和DVT 并發(fā)PTE 中的預測價值；相關性分析采用Spearman法；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組EOS 計數(shù)絕對值比較 對照組和VTE 組術前EOS 計數(shù)絕對值分別為（0.31±0.12）×109/L 和（0.32±0.09）×109/L，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.265,P=0.206）；與術前比較，術后VTE 組EOS計數(shù)絕對值(3.82±1.35)×109/L 明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（t=49.082,P<0.001）。

2.2 術后EOS 計數(shù)絕對值在VTE 中的診斷價值分析 繪制ROC曲線（見圖1）分析發(fā)現(xiàn)，術后EOS計數(shù)絕對值診斷VTE 的曲線下面積為0.738，95%CI為0.709~0.814，截斷值為0.78×109/L，約登指數(shù)最大為0.451， 敏感度和特異度分別為74.6%和70.5%。

圖1 術后EOS 計數(shù)絕對值診斷VTE 的ROC 曲線

2.3 術后EOS 計數(shù)絕對值在預測DVT 并發(fā)PTE中的價值分析 360 例VTE 患者中，310 例DVT，50 例DVT 并發(fā)PTE；繪制ROC曲線（見圖2）分析發(fā)現(xiàn)，EOS 計數(shù)絕對值預測DVT 并發(fā)PTE 的曲線下面積為0.817，95%CI為0.754~0.868， 截斷值為1.52×109/L，約登指數(shù)最大為0.53，敏感度和特異度分別為78.4%和74.6%。

圖2 術后EOS 計數(shù)絕對值預測DVT 并發(fā)PTE 的ROC 曲線

2.4 不同臨床特征VTE 患者術后EOS 計數(shù)絕對值、PLT 計數(shù)和凝血功能指標比較 術后EOS 計數(shù)、PLT 計數(shù)和凝血功能指標在DVT 不同分期上比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；但在DVT 不同分型上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 見表1。

表1 不同臨床特征VTE 患者術后EOS 計數(shù)絕對值、PLT 計數(shù)和凝血功能指標比較（±s）

表1 不同臨床特征VTE 患者術后EOS 計數(shù)絕對值、PLT 計數(shù)和凝血功能指標比較（±s）

特征 n EOS 計數(shù)絕對值(×109/L)DVT 分型周圍型非周圍型臨床PLT 計數(shù)(×109/L)凝血功能指標PT(s) APTT(s) TT(s)INR FIB(g/L) D-D(μg/L)260 100 t P 3.85±1.42 3.79±1.46 0.356 0.723 156.27±10.69 154.84±11.07 1.126 0.261 5.78±2.14 5.72±2.26 0.235 0.815 16.71±3.86 16.67±4.04 0.087 0.931 24.42±3.25 24.51±3.34 0.234 0.816 2.78±0.46 2.75±0.51 0.537 0.591 5.73±1.82 5.69±1.77 0.188 0.851 375.46±42.18 380.08±42.25 0.930 0.353 DVT 分期急性期亞急性期慢性期FP 230 80 50 4.04±1.76 3.08±0.48 3.45±1.17 14.256<0.001 163.74±13.46 156.35±10.82 160.53±12.31 10.437<0.001 2.49±0.61 3.52±1.04 5.38±1.45 8.953<0.001 13.29±4.23 14.75±4.97 15.68±5.68 7.452 0.004 26.85±5.39 25.79±4.24 23.51±3.09 9.046<0.001 3.47±1.14 3.05±0.72 2.78±0.56 6.489 0.013 7.15±2.84 6.83±2.26 5.48±1.92 8.451<0.001 388.37±48.25 385.16±45.91 378.15±40.53 23.015<0.001

2.5 EOS 計數(shù)絕對值與PLT 計數(shù)和凝血功能指標的相關性分析 經(jīng)Spearman相關分析，EOS 計數(shù)絕對值與PLT 計數(shù)、APTT 和TT 呈正相關 （P<0.05），與PT、INR、FIB 和D-D 呈負相關（P<0.05）。見表2。

表2 EOS 計數(shù)絕對值與PLT 計數(shù)和凝血功能指標的相關性分析

3 討論

DVT 是外科手術最常見并發(fā)癥之一， 由此可引發(fā)PTE，疾病進展迅速，死亡率高，引起臨床高度重視[10]。 究其原因發(fā)現(xiàn)與麻醉和應激反應等相關，手術麻醉后下肢靜脈血流量減少，速度減慢，血液容易淤積；再加上手術本身使機體產(chǎn)生應激反應，可激活外源性凝血系統(tǒng)，機體處于高凝狀態(tài)，使血小板發(fā)生異常黏附和聚集， 進而促進血栓形成[11]。研究還發(fā)現(xiàn)， 手術時間過長是導致術后DVT 發(fā)生的獨立危險因素， 這是因為手術時間長的患者必定需要更多的麻醉藥物，再加上術中仰臥體位，使其術后下肢靜脈更易瘀滯， 血栓形成風險增高[12]。目前醫(yī)療技術尚不能完全預防術后DVT 發(fā)生，且缺少預測DVT 及PTE 發(fā)生的有效方法[13]。近年，關于預測DVT 及PTE 發(fā)生的研究較多，以凝血功能指標研究居多，但因其易受多種因素影響，靈敏度高、特異性低，不為臨床所推薦[14]。 后有學者發(fā)現(xiàn)，免疫系統(tǒng)與血栓形成相關，NET 不僅具有抗微生物的特性， 還可通過結(jié)合血管性血友病因子和凝血因子等，促進纖維蛋白形成、血小板和紅細胞聚集，最終血栓形成[15]。

EOS 計數(shù)是近年新進的血栓相關檢測指標。除與寄生蟲感染和過敏性疾病相關外，EOS 增多被認為是血栓前狀態(tài)， 預示血栓形成風險增高[16]。研究發(fā)現(xiàn)，EOS 可通過多條途徑作用于機體凝血和抗凝系統(tǒng)，在促凝血的同時抑制抗凝，最終導致血栓形成[17]。 本研究將360 例VTE 患者和360 例健康體檢者納入回顧性分析發(fā)現(xiàn)，VTE 患者術前EOS 計數(shù)和健康體檢者比較，差異無統(tǒng)計學意義，排除術前EOS 異常對血栓形成的影響； 術后VTE患者EOS 計數(shù)明顯升高， 遠大于術前和健康體檢者，說明EOS 參與血栓形成，與前述結(jié)論吻合，提示EOS 計數(shù)可能在VTE 診斷和PTE 預測上具有一定價值。 后通過繪制ROC曲線分析驗證了前述猜想，發(fā)現(xiàn)術后EOS 計數(shù)既可診斷VTE，又可預測PTE 發(fā)生， 其曲線下面積分別為0.738 （95%CI：0.709~0.814）和0.817（95%CI：0.754~0.868），其敏感度和特異度分別為（74.6%和78.4%）和（70.5%和74.6%），提示臨床診斷及預測效能均較高，為術后VTE 診斷和PTE 預測提供了新的方向。 本研究還探討了DVT 不同臨床特征與術后EOS 計數(shù)絕對值、PLT 計數(shù)和凝血功能指標的關系， 術后EOS計數(shù)、PLT 計數(shù)和凝血功能指標僅在DVT 不同分期上比較，差異均有統(tǒng)計學意義，主要表現(xiàn)為急性期EOS 計數(shù)和PLT 計數(shù)最多，PT 和APTT 縮短最明顯，TT、INR、FIB 和D-D 則升高最明顯， 提示臨床工作者可通過以上指標輔助鑒別DVT 分期。 此外， 本研究還通過Spearman相關分析探討了EOS計數(shù)絕對值與PLT 計數(shù)和凝血功能指標的關系，EOS 計數(shù)絕對值與PLT 計數(shù)、APTT 和TT 呈正相關，與PT、INR、FIB 和D-D 呈負相關。 究其原因發(fā)現(xiàn)凝血功能指標的變化與EOS 內(nèi)特殊顆粒蛋白（主要堿性蛋白、嗜酸性粒細胞陽離子蛋白和嗜酸性粒細胞過氧化物酶）活化相關，其不僅可抑制凝血因子Ⅻ活化，導致纖維蛋白溶解減少；還可中和肝素， 使肝素不能與凝血酶結(jié)合而使凝血酶持續(xù)生成，機體高凝[18]。

綜上認為， 外周血EOS 計數(shù)在術后靜脈血栓中異常表達，與DVT 類型和分期密切相關，有望成為輔助診斷術后靜脈血栓和預測DVT 并發(fā)VTE的有效指標，具有一定臨床參考價值。 但本研究仍未闡明EOS 與VTE 關聯(lián)的具體機制，后續(xù)通過相關方法進行深入的機制研究。