苗輝，馬汝飛，李妍妍

（1.鄭州市第三人民醫(yī)院；2.河南省人民醫(yī)院醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

GDM 指的是在妊娠開始前糖代謝無異常，或僅有潛在的糖耐量減退， 但進入妊娠期后表現(xiàn)出糖代謝異常的一種特殊糖尿病， 為妊娠女性獨患糖尿病[1]。 受生活方式、飲食等方式的影響，中國GDM 的發(fā)生率逐漸升高， 在全部妊娠女性中，GDM 的發(fā)病率已經(jīng)超過7%，對母嬰安全均可造成不良影響[2]。 由于微血管損傷是GDM的特異性損害，因此GDM 患者腎損傷發(fā)生風(fēng)險較高，GDM 患者一旦發(fā)生腎損傷，病情進展可能逐漸導(dǎo)致終末期腎病，直接對母嬰生命安全形成威脅[3]。 由此可知，早期診斷GDM 患者的腎損傷對于臨床早期干預(yù)、改善患者預(yù)后具有重要意義。 當(dāng)前通過指標(biāo)檢測進行疾病輔助診斷的研究逐漸增多， 糖尿病腎病早期即會出現(xiàn)尿mALB 水平的變化[4]， 尿β2-MG可將機體腎功能較為準(zhǔn)確的反應(yīng)出來[5]，測定隨機尿ACR 可保證結(jié)果穩(wěn)定性[6]，基本不受外界因素影響。 本研究具體以2020 年1 月至2020 年12 月138 例GDM 患者及50 例健康孕婦為對象進行分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 對象及方法

1.1 對象 以2020 年1 月至2020 年12 月本院138 例GDM 患者為對象視作疾病組， 按照患者是否合并早期腎損傷分為GDM 腎損傷組、GDM 組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕周24 周~40 周；（2）單胎；（3）符合GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（4）有明確病理結(jié)果。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊高癥；（2）肝腎系統(tǒng)疾病、心臟疾??；（3）孕前有糖尿病確診史；（4）甲狀腺系統(tǒng)疾病。 GDM 腎損傷組61 例，年齡27 歲~37 歲，平均年齡（31.46±3.86）歲；孕周24 周38 周，平均孕周（30.13±3.94）周。 GDM 組77 例， 年齡25 歲~39 歲， 平均年齡（32.13±4.07） 歲； 孕周24 周37 周， 平均孕周（29.44±3.62）周。 另外選取50 例健康受檢者為健康組，均為在本院婦產(chǎn)科接受健康檢查的孕婦，檢查確認(rèn)無任何異常， 年齡25 歲~38 歲， 平均年齡（32.65±4.11） 歲； 孕周24 周~39 周， 平均孕周（29.51±3.76）周。 3 組一般資料在統(tǒng)計學(xué)上無差異(P＞0.05)。

1.2 方法 所有研究對象均在檢驗人員指導(dǎo)下留取隨機尿液用于進行尿ACR、β2-MG 水平檢測，并留取24 h 尿進行尿mALB 水平檢測。 選擇OLYMPUSAU640 全自動生化分析儀（美國貝克曼公司）在免疫比濁法下對尿ACR 水平進行測定，試劑為配套試劑， 采購于濰坊三維生物工程集團有限公司。 選擇GC-1200γ 放射免疫計數(shù)器（安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司） 在放射免疫法下對尿mALB、β2-MG 水平進行檢測，試劑為配套試劑，采購于中生北控生物科技有限公司。

判斷標(biāo)準(zhǔn)： 尿mALB≥30 mg/24 h 為陽性，尿ACR≥3.0 mg/mmol 為陽性， 尿β2-MG≥0.3 mg/L為陽性。 三項指標(biāo)聯(lián)合檢測時任一項指標(biāo)陽性即判定為陽性。

1.3 評價指標(biāo) 比較GDM 組、GDM 腎損傷組、健康組三組研究對象尿mALB、ACR、β2-MG 檢測陽性率。 比較GDM 組、GDM 腎損傷組、健康組三組研究對象尿mALB、ACR、β2-MG 檢測結(jié)果。 并分析mALB、ACR 及β2-MG 三項指標(biāo)單一檢測或聯(lián)合檢測對GDM 早期腎損傷的診斷效能，包括敏感性、特異性、準(zhǔn)確性，其中敏感性=真陽性/ (真陽性+假陰性) ，特異性=真陰性/ (真陰性+假陽性) ，準(zhǔn)確性= (真陽性+真陰性) / (真陽性+假陰性+真陰性+假陽性) 。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，兩組間行獨立樣本t檢驗，三組間行方差檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，組間行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)選擇α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)檢測陽性率 GDM 組、GDM 腎損傷組尿mALB、ACR、β2-MG 檢測陽性率均高于健康組（P＜0.05），且GDM 腎損傷組尿mALB、ACR、β2-MG 檢測陽性率均高于GDM 組 （P＜0.05）， 三組間尿mALB、ACR、β2-MG 檢測陽性率比較也顯示出統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。 見表1。

2.2 指標(biāo)檢測結(jié)果 GDM 組、GDM 腎損傷組尿mALB、ACR、β2-MG 檢測結(jié)果均高于健康組 （P＜0.05），且GDM 腎損傷組尿mALB、ACR、β2-MG 檢測結(jié)果均高于GDM 組（P＜0.05），三組間尿mALB、ACR、β2-MG 檢測結(jié)果比較也顯示出統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。 見表2。

表2 三組尿mALB、ACR、β2-MG 檢測結(jié)果比較（±s）

表2 三組尿mALB、ACR、β2-MG 檢測結(jié)果比較（±s）

注：與健康組比較，aP＜0.05，與GDM 組比較，bP＜0.05。

分組 n 尿ACR（mg/mmoL）42.85±10.49a 51.48±13.67ab 11.65±8.43 190.347＜0.000尿mALB（mg/24 h）GDM組GDM腎損傷組健康組77 61 50 FP 10.51±3.95a 16.85±5.16ab 1.63±1.12 207.359＜0.000尿β2-MG(mg/L)0.62±0.53a 1.03±0.61ab 0.20±0.19 38.651＜0.000

2.3 診斷效能比較 mALB 陽性診斷GDM 腎損傷的敏感性為80.33%（49/61），特異性為90.91%（70/77）， 準(zhǔn)確性為86.23%（119/138）；ACR 陽性診斷GDM 腎損傷的敏感性為75.41%（46/61），特異性為89.61%（69/77）， 準(zhǔn)確性為83.33%（115/138）；β2-MG 陽性診斷GDM 腎損傷的敏感性為77.05%（47/61）， 特異性為90.91%（70/77）， 準(zhǔn)確性為84.78%（117/138）；mALB+ACR+β2-MG 陽性診斷GDM 腎損傷的敏感性為93.44%（57/61），特異性為84.78%（72/77），準(zhǔn)確性為93.48%（129/138），三項指標(biāo)聯(lián)合檢測的敏感性、 準(zhǔn)確性均高于單一檢測 （P＜0.05），特異性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見圖1、表3。

表3 mALB、ACR、β2-MG 單一或聯(lián)合檢測對GDM 腎損傷的診斷效能（n）

3 討論

GDM 指的是女性妊娠期間發(fā)生的一類特殊糖尿病，GDM 患者會有微循環(huán)障礙表現(xiàn)，腎小球會表現(xiàn)為高濾過、高灌注，腎小球的濾過壓及通透性顯著升高，若沒有接受及時有效的干預(yù)治療，隨著病情進展機體會有器質(zhì)性損害[8]。GDM 一旦合并腎損傷，會明顯增加母嬰并發(fā)癥發(fā)生率，甚至?xí)δ笅虢】怠⑸踩a(chǎn)生影響[9]。妊娠期間機體中水分明顯增加，血液被稀釋，因此孕期多項指標(biāo)如Cr、BUN 的表達會有下降，且妊娠期蛋白合成又會進一步降低Cr、BUN 水平，另外受子宮增大對腎血管產(chǎn)生壓迫、 腎小球濾過率增加、腎臟血流量增加的影響，妊娠女性的尿蛋白排泄率明顯增加[10-11]。 所以在GDM 早期腎損傷的診斷中進行尿蛋白定性、Cr、BUN 的檢測已無法獲得滿意的診斷效果，還需要尋求更具特異度的指標(biāo)輔助GDM 早期腎損傷的診斷。

mALB 指的是通過常規(guī)定量方法、定性方法無法檢出的部分蛋白質(zhì)，腎臟受損后尿液中白蛋白是出現(xiàn)時間最早的一類蛋白，因此mALB 水平會升高[12]。研究證實，mALB 的升高和糖耐量變化、胰島素抵抗緊密相關(guān)[13]。24 h mALB 被視作白蛋白尿診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不過難以留取標(biāo)本，標(biāo)本受污染可能性大，單次隨機mALB的檢測結(jié)果又容易受到多種因素影響。 隨著研究深入， 逐漸開始通過尿微量ACR 法抽取隨機尿檢測來診斷mALB 癥， 臨床證實這一檢測結(jié)果和24 h 尿白蛋白排泄率相關(guān)性良好[14]。尿ACR 檢測在操作上對技術(shù)要求低，操作簡單，檢測結(jié)果可將腎功能較為準(zhǔn)確反映出來，且其結(jié)果基本不受外界因素干擾。 尿ACR除了被用于進行慢性腎臟病的輔助診斷，還有不少研究將其用于其他慢性疾病如高血壓、糖尿病的篩查與診斷中，且顯示出良好應(yīng)用價值。 β2-MG 是機體內(nèi)存在的一種分子質(zhì)量非常低， 在體液中廣泛存在糖蛋白， 機體在健康狀態(tài)下β2-MG 能在腎小球濾過膜中自由通過，于近曲小管代謝、吸收。 腎小管損傷發(fā)生早期，腎小管重吸收率即出現(xiàn)降低，尿液中β2-MG 會明顯升高，這一特征對于早期無特異性表現(xiàn)的糖尿病腎病的診斷具有重要價值。 研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者的尿β2-MG 水平明顯高于健康者及普通2 型糖尿病患者[15]。 本研究結(jié)果顯示， 合并早期腎損傷的GDM 患者mALB、ACR、β2-MG 陽性率及水平均明顯高于GDM 患者與健康孕婦， 同時GDM 患者的各指標(biāo)陽性率與水平也高于健康孕婦， 提示GDM患者的mALB、ACR、β2-MG 表達會出現(xiàn)升高，而當(dāng)患者合并腎損傷后， 各指標(biāo)水平將出現(xiàn)更大程度的升高， 因此通過檢測這幾項指標(biāo)水平可輔助鑒別GDM 及是否合并腎損傷。 本研究進一步進行診斷效能分析發(fā)現(xiàn)，mALB+ACR+β2-MG 陽性對GDM 腎損傷的診斷準(zhǔn)確性、 敏感性均明顯高于各指標(biāo)單一檢測，但特異性差異不明顯，表明各指標(biāo)檢測對診斷GDM 腎損傷均有較高特異性，但聯(lián)合檢測三項指標(biāo)可獲得更滿意的敏感性與準(zhǔn)確性。分析是由于三項指標(biāo)聯(lián)合檢測時當(dāng)一項指標(biāo)檢測陽性即可判定為陽性， 因此結(jié)合三項共同檢測可保證更高的陽性率。

綜上所述，mALB、ACR 及β2-MG 聯(lián)合檢測診斷妊娠期糖尿病早期腎損傷的效能明顯優(yōu)于單一檢測， 通過檢測這幾項指標(biāo)水平可輔助早期診斷GDM 腎損傷，指導(dǎo)臨床及時干預(yù)，保證患者良好預(yù)后。