劉小杰，劉文枝，張見(jiàn)平

（1.新密市中醫(yī)院產(chǎn)科，河南 新密 452370；2.鄭州中心醫(yī)院產(chǎn)科，河南 鄭州 450000）

多囊卵巢綜合征 （Polycystic ovary syndrome,PCOS） 是育齡期女性常見(jiàn)的一種內(nèi)分泌及代謝紊亂疾病，其發(fā)病率高達(dá)6%~10%；主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡及不孕等，威脅其身心健康，其中慢性無(wú)排卵是不孕的主要原因[1-2]。 對(duì)此，學(xué)者和臨床工作者開(kāi)始推薦使用枸櫞酸氯米芬促排卵治療PCOS 的不孕，其排卵率明顯提高，但妊娠率卻無(wú)明顯起色。 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，這可能與患者黃體功能和子宮內(nèi)膜容受性差相關(guān)， 導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不能和受精卵共同發(fā)育，無(wú)法正常著床，從而造成“高排低孕”現(xiàn)象[3-4]。 近年發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞間黏附分子-1（Intercellular adhesion molecule-1,ICAM-1） 和孕激素受體（Progesterone receptor,PR）是影響患者子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)鍵因子之一， 而增加雌孕激素可改善患者黃體功能和子宮內(nèi)膜狀態(tài)， 有效提高其妊娠率，但關(guān)于兩者之間的相關(guān)性目前尚不明確[5-6]。 為此， 本研究選取2018 年2 月至2020 年2 月新密市中醫(yī)院和鄭州中心醫(yī)院共同收治的148 例多囊卵巢綜合征不孕患者作為研究對(duì)象， 探討枸櫞酸氯米芬聯(lián)合戊酸雌二醇片對(duì)多囊卵巢綜合征子宮內(nèi)膜ICAM-1 基因、厚度及妊娠結(jié)局的影響及相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 入組標(biāo)準(zhǔn)， 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 臨床表現(xiàn)、 實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查符合美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(AES)2013 版PCOS 診療指南[7]；（2）符合八年制第2 版《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于“不孕癥”診斷；（3）有生育要求者；（4）依從性良好；（5）簽署知情同意書(shū)，且已通過(guò)兩院倫理批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因（子宮、輸卵管及男性等因素）所致不孕癥者；（2）近半年有采取任何其他方式調(diào)理備孕者；（3）近半年有參與其他相關(guān)研究者；（4）具有精神病史或家族史者。

在遵循以上入選標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上， 根據(jù)治療方案隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組， 分別為72 例和76例。 其中對(duì)照組年齡23~28 歲， 平均（25.423.18）歲；BMI 指數(shù)（25.371.08） kg/m2；病程1~4 年，平均病程（2.340.62）年。 實(shí)驗(yàn)組年齡22~29 歲，平均（25.053.22）歲；BMI 指數(shù)（25.641.24） kg/m2；病程1~4 年，平均病程（2.720.54）年。 兩組在年齡、BMI 指數(shù)和病程等臨床資料上比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 同時(shí)選取30 例月經(jīng)正常的健康女性作為健康對(duì)照組。

1.2 處理方案 對(duì)照組給予枸櫞酸氯米芬膠囊聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片， 實(shí)驗(yàn)組則在此基礎(chǔ)上加用戊酸雌二醇片。 具體方案如下：

囑對(duì)照組患者于月經(jīng)周期第5 天口服達(dá)英-35（炔雌醇環(huán)丙孕酮片，Schering GmbH & Co. Produktions KG 公 司 產(chǎn)， 批 號(hào)：20140807，2 mg×21片），每天1 片，21 d 后停藥，直到下個(gè)月經(jīng)周期第5 天開(kāi)始重復(fù)用藥，共治療3 個(gè)月經(jīng)周期；于第4個(gè)月經(jīng)周期第5 天開(kāi)始口服克羅米芬膠囊 （枸櫞酸氯米芬膠囊， 上海衡山藥業(yè)有限公司， 批號(hào)：20140719，規(guī)格：50 mg×20 粒），每天1 粒，共5 d。對(duì)于觀察組患者，在此基礎(chǔ)上，于枸櫞酸氯米芬服用時(shí)同服補(bǔ)佳樂(lè)（戊酸雌二醇片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司產(chǎn)，批號(hào)：20141018，規(guī)格1 mg×21 片），每天1 片，至排卵時(shí)停止。

1.3 子宮內(nèi)膜ICAM-1mRNA 和PRmRNA 檢測(cè)囑各組患者排卵后第7~8 天于引導(dǎo)B 超下取少許子宮內(nèi)膜組織于RNA 保存液中-80 ℃冰箱中保存。 集齊后采用RT-PCR 檢測(cè)子宮內(nèi)膜中ICAM-1mRNA 和PRmRNA 水平。 具體步驟如下：（1）總RNA 提??；取出組織，去掉保存液，參考Trizol 試劑盒 （購(gòu)于美國(guó)Invitrogen 公司） 完成總RNA 提?。唬?）逆轉(zhuǎn)錄，參考逆轉(zhuǎn)錄M-MLV 試劑盒（購(gòu)于加拿大Fermentas 公司）完成RNA 逆轉(zhuǎn)錄，其中引物由上海吉?jiǎng)P科技有限公司幫助設(shè)計(jì)合成， 參考基因?yàn)镚APDH；（3）擴(kuò)增；（4）分析與計(jì)算，使用凝膠圖像分析儀進(jìn)行分析，以ICAM-1/PR 與GAPDH條帶吸光度比值表示ICAM-1mRNA 和PRmRNA相對(duì)含量。

1.4 血清雌二醇 （Estradiol2，E2） 和孕酮（Progesterone，P）檢測(cè) 囑患者取子宮內(nèi)膜組織同時(shí)抽取3 mL 空腹靜脈血（黃色血清管，內(nèi)含分離膠），采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)E2 和孕酮P， 檢測(cè)儀器為ARCHTECT i2000SR 雅培全自動(dòng)免疫檢測(cè)儀，試劑為原裝試劑，均由檢驗(yàn)科專(zhuān)業(yè)人員操作完成。

1.5 子宮內(nèi)膜和排卵情況檢測(cè) 采用陰道超聲檢查監(jiān)測(cè)各組治療前后子宮內(nèi)膜厚度和排卵情況（卵泡發(fā)育情況及是否排卵）， 儀器為美國(guó)GE730彩色多普勒超聲儀， 由兩個(gè)相同超聲科診斷醫(yī)生完成檢查，其中排卵率=排卵例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 隨訪 治療結(jié)束后，隨訪半年，記錄各組妊娠結(jié)局（以超聲提示胎心搏動(dòng)為確定妊娠），妊娠率=妊娠例數(shù)/總例數(shù)×100%； 同時(shí)收集所有患者完整資料。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究的所有數(shù)據(jù)均用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料用（±s）描述，用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比（%）描述，用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法； 采用Pearson相關(guān)分析子宮內(nèi)膜ICAM-1mRNA 和PRmRNA 與血清E2、P的相關(guān)性。 采用多元Logistic回歸分析法探討影響多囊卵巢綜合征妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 按α=0.05 的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組子宮內(nèi)膜ICAM-1mRNA 和PRmRNA 表達(dá)水平 結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 各組子宮內(nèi)膜ICAM-1mRNA 和PRmRNA 表達(dá)水平（±s）

表1 各組子宮內(nèi)膜ICAM-1mRNA 和PRmRNA 表達(dá)水平（±s）

注：三組比較，P<0.05；與健康對(duì)照組比較，@P<0.05；與實(shí)驗(yàn)組比較，*P<0.05。

組別 n健康對(duì)照組對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組30 76 72 ICAM-1mRNA 0.94±0.12 0.52±0.05*0.88±0.09@PRmRNA 0.94±0.04 0.61±0.06*0.82±0.07@

2.2 各組血清E2、P 含量和子宮內(nèi)膜厚度比較 結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 各組血清E2、P 含量和子宮內(nèi)膜厚度比較

2.3 子宮內(nèi)膜ICAM-1mRNA、PRmRNA 與血清E2、P 的相關(guān)性 經(jīng)Pearson分析得知，子宮內(nèi)膜ICAM-1mRNA、PRmRNA 與血清E2、P無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05），其r別為0.32、0.28、0.42 和0.34，其中子宮內(nèi)膜ICAM-1mRNA 與PRmRNA 亦無(wú)明顯相關(guān)性（r=0.36，P>0.05）。

2.4 各組排卵率和妊娠率比較 結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 各組排卵率和妊娠率比較

2.5 影響多囊卵巢綜合征妊娠多元Logistic回歸分析 隨訪半年，148 例多囊卵巢綜合征患者中76例患者懷孕，72 例未懷孕。 經(jīng)多元Logistic回歸分析得知，子宮內(nèi)膜ICAM-1 和合并糖尿病是影響多囊卵巢綜合征妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 影響多囊卵巢綜合征妊娠多元Logistic 回歸分析

3 討論

受精卵種植能力和子宮內(nèi)膜容受性是妊娠成功的基礎(chǔ)和關(guān)鍵， 其中受精卵種植能力相關(guān)研究尚不十分清楚，而有數(shù)據(jù)顯示適量血清E2 和P 含量是保證子宮內(nèi)膜容受性的重要因素[8-9]。 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)， 這是因?yàn)槠淇捎行д{(diào)控子宮內(nèi)膜上部分分子的表達(dá)，PR 是其重要調(diào)控標(biāo)志物[10]。 ICAM-1 是一種細(xì)胞黏附分子， 認(rèn)為與腫瘤侵襲及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[11]。 近年，余秋波等[12]學(xué)者在研究早孕小鼠子宮內(nèi)膜與胚胎著床的關(guān)聯(lián)中發(fā)現(xiàn)， 排卵后第7~8天是子宮內(nèi)膜容受性檢測(cè)的最佳狀態(tài)，ICAM-1 在子宮內(nèi)膜上皮上呈現(xiàn)高表達(dá)， 猜測(cè)其與子宮內(nèi)膜容受密切相關(guān)。

本研究則選取該段時(shí)間完成患者子宮內(nèi)膜ICAM-1mRNA、PRmRNA 和血清E2、P含量及子宮內(nèi)膜厚度的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)各組子宮內(nèi)膜ICAM-1mRNA、PRmRNA 和血清E2、P 含量及子宮內(nèi)膜厚度比較均具有差異（P<0.05），均表現(xiàn)為健康對(duì)照組大于實(shí)驗(yàn)組大于對(duì)照組，提示ICAM-1 和PR 水平低下是PCOS 不孕的重要原因，枸櫞酸氯米芬聯(lián)用炔雌醇環(huán)丙孕酮片在一定程度上可有效對(duì)抗前兩者對(duì)子宮內(nèi)膜容受狀態(tài)的影響， 加用戊酸雌二醇片效果更為明顯。 與之相應(yīng)的體現(xiàn)為各組妊娠率的變化，而加用戊酸雌二醇片對(duì)排卵率無(wú)明顯影響，這是因?yàn)槲焖岽贫伎赏ㄟ^(guò)促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生、平滑肌收縮， 改善宮頸黏液性狀和子宮內(nèi)膜容受性，從而提高著床成功率，對(duì)排卵無(wú)顯著性療效，這與劉亞瓊[13]等學(xué)者部分研究結(jié)果基本一致。

此外，本研究經(jīng)Pearson法分析發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜ICAM-1mRNA、PRmRNA 與 血 清E2、P無(wú) 明 顯 相關(guān)性 （P>0.05）， 且子宮內(nèi)膜ICAM-1mRNA 與PRmRNA 亦無(wú)明顯相關(guān)性（P>0.05）；提示ICAM-1并非由雌孕激素直接調(diào)控，這與劉音吟、霍志欣等學(xué)者部分結(jié)果基本一致[14-15]，但其具體調(diào)控機(jī)制有待后續(xù)研究。 隨訪半年，148 例多囊卵巢綜合征患者中76 例患者懷孕，72 例未懷孕；經(jīng)多元Logistic回歸分析得知，子宮內(nèi)膜ICAM-1 和合并糖尿病是影響多囊卵巢綜合征妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 （P<0.05）， 提示ICAM-1 檢測(cè)有望成為監(jiān)測(cè)PCOS 患者妊娠狀態(tài)的有效標(biāo)志物， 具有一定的臨床推廣價(jià)值。

綜上認(rèn)為， 枸櫞酸氯米芬聯(lián)合戊酸雌二醇片可明顯提高多囊卵巢綜合征患者子宮內(nèi)膜ICAM-1 表達(dá)水平，改善其容受性，從而提高妊娠率，其中ICAM-1 和合并糖尿病是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。