馬琳，張曉萍，周桂玲，牛少輝

（1.河南省三門峽市中心醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)室，河南 三門峽 472000；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450014）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 （Percutaneous coronary intervention，PCI）是目前有手術(shù)指征的冠心病患者常見治療手段， 同時，PCI 也會增加術(shù)后缺血事件的發(fā)生風(fēng)險[1]。 在急性冠脈綜合征患者中，血小板在其發(fā)病機(jī)制中起重要作用， 可產(chǎn)生具有非常多的致密顆粒，具有促進(jìn)血管舒縮、炎癥和止血功能， 可能導(dǎo)致出現(xiàn)主要不良心血管事件（Major adverse cardiovascular events，MACE）[2-3]。 平均血小板體積（Mean platelet volume，MPV）是全血細(xì)胞計數(shù)中評估血小板活性指數(shù)的一部分， 研究證實，MPV 與心血管疾病的發(fā)病率和死亡率之間存在相關(guān)性[4]。研究表明，高表達(dá)MPV、糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、 吸煙和肥胖等都是心血管疾病的危險因素[5-6]。PCI 術(shù)前血小板指數(shù)升高與MACE 發(fā)生率之間存在相關(guān)性， 本研究擬探討PCI 術(shù)后患者平均血小板體積與冠狀動脈病變程度及遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年6 月至2018 年9 月在我院就診住院的冠心病PCI 手術(shù)患者患者154例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）至少一支主要冠狀動脈血管狹窄程度超50%，均通過冠狀動脈造影確診[7]；（2）年齡18 歲以上；（3）出現(xiàn)冠心病相關(guān)癥狀，如胸悶或心絞痛等；（4）所有患者均可以全程配合本次研究進(jìn)行。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非首次行PCI 手術(shù)患者；（2）近期有手術(shù)或外傷史患者；（3） 有風(fēng)濕病史患者；（4）惡性腫瘤患者；（5）腎功能不全患者（肌酐≥1.5 mg/dL）；（6）PCI 手術(shù)成功患者。按照常規(guī)方法進(jìn)行冠狀動脈造影及PCI，住院期間無MACE 及最小狹窄低于20%，同時，術(shù)后靶病變部位血管腔明顯增大，則說明PCI 手術(shù)成功。 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、體重、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、 糖尿病史等, 還有血小板分布寬度（PDW）、MPV、血小板大細(xì)胞比（P-LCR）。 本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)， 所有研究對象或家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 PCI 圍手術(shù)期用藥 術(shù)前， 患者服用325 mg阿司匹林和300 mg 氯吡格雷；術(shù)中，靜脈追加0.3 mg/kg 肝素；術(shù)后，應(yīng)口服阿司匹林100~300 mg/d，置入金屬裸支架（BMS）者服用1 個月，置入藥物洗脫支架（DES）者服用6 個月，之后改為100 mg/d長期服用。 置入DES 的患者PCI 術(shù)后連續(xù)服用氯吡格雷75 mg/d 12 個月，置入BMS 的患者，服用氯吡格雷75 mg/d 1 個月。

1.2.2 冠狀動脈造影及PCI 經(jīng)橈動脈或股動脈途徑進(jìn)行冠脈造影， 由經(jīng)驗豐富的心臟介入?？漆t(yī)師判定。

1.2.3 指標(biāo)檢測 患者術(shù)前入院患者空腹12 h 采集靜脈血， 采血前均未使用肝素及血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑， 在室溫下用含乙二胺四乙酸的標(biāo)準(zhǔn)管取靜脈血標(biāo)本，2 h 內(nèi)用Sysmex XN 2000 五分類血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測，血細(xì)胞計數(shù)包括MPV。同時，EDTA 抗凝管采靜脈血2 mL，并于抽血后2 h完成生化指標(biāo)檢測。

1.2.4 研究分組 記錄所有患者的MPV 值，根據(jù)整個研究對象的中位MPV 值，分為低MPV 組（MPV<9.5 fl）和高M(jìn)PV 組（MPV≥9.5 fl）。

1.2.5 臨床事件定義 心源性死亡為無明確非心源性原因?qū)е碌乃劳觥?MACE 包括血運重建（靶血管或靶病變血運重建）、支架內(nèi)血栓（IST）、心肌梗死（MI）、腦卒中、死亡、心源性死亡。 MI 診斷標(biāo)準(zhǔn)為具有以下情況之一：（1）心電圖改變，ST 段偏移2 mm以上，（2）出現(xiàn)了新的Q 波；（3）肌酸激酶（CK）2 倍升高，且肌酸激酶同工酶（CK-MB）百分相對指數(shù)在5%以上；（4）通過超聲心動圖或血管造影檢查證實有新的節(jié)段性室壁運動異常。 高血壓病史為血壓高于140/90 mmHg 和/或服用降壓藥的人。 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為具有以下標(biāo)情況之一：（1）糖尿病的典型癥狀加上血漿葡萄糖濃度>200 mg/dL；（2）空腹血糖≥126 mg/dL；（3）OGTT 2 小時后負(fù)荷葡萄糖≥200 mg/dL；（4）服用治療糖尿病藥物。

1.2.6 隨訪 術(shù)后開始規(guī)律隨訪，采用電話、信件以及診室復(fù)查等形式觀察患者出院后1 年內(nèi)MACE的發(fā)生情況，包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、靶血管重建及腦卒中、心力衰竭等，本研究主要終點為1 年內(nèi)心源性死亡， 次要終點包括主要MACE和出血，隨訪截止日期為2019 年10 月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件， 計量資料行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），檢驗兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較采χ2檢驗。冠心病患者預(yù)后的危險因素采用單因素及多元Logistic回歸分析，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。繪制受試者工作特征曲線（ROC）并計算曲線下面積（AUC），基線MPV 值的敏感性和特異性，以預(yù)測1 年隨訪期間的MACE 發(fā)生率。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料比較 154 例冠心病PCI 手術(shù)患者中男性98 例，女性56 例，年齡為58.5±11.4 歲，其中有高血壓病史者77 例， 有糖尿病病史者24例。 高M(jìn)PV 組PLT 明顯低于低MPV 組，而PDW、P-LCR 均高于低MPV 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。患者在性別、年齡、BMI、LVEF、既往病史、吸煙史、服藥史、其他血液常規(guī)指標(biāo)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 見表1。

表1 臨床基線資料比較（±s）

表1 臨床基線資料比較（±s）

注： MI 為心肌梗死；PLT 為血小板計數(shù)；HDL-C 為高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C 為低密度脂蛋白膽固醇；LVEF 為左室射血分?jǐn)?shù)；TC 為總膽固醇；TG 為三酰甘油；BMI 為體重質(zhì)量指數(shù)；ALT 為谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST 為谷草轉(zhuǎn)氨酶。

臨床特征 高M(jìn)PV 組（n=77）性別[男，n（%）]年齡（歲）BMI（kg/m2）LVEF(%，x±s)既往病史[n（%）]MI 史PCI 史腦血管病史高血壓史糖尿病史高脂血癥史吸煙史[n（%）]服藥史[n（%）]β 受體阻滯劑他汀阿司匹林氯吡格雷血液指標(biāo)PLT（×109/L）PDW（fl）P-LCR（%）TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)Cr（umol/L）血細(xì)胞比容（%）ALT（U/L）AST（U/L）低MPV 組（n=77） t/χ2 P 48(62.3)58.4±11.3 27.3±4.5 63±7 50(64.9)57.6±10.6 27.7±4.4 65±7 0.112 0.453 0.557 1.772 0.738 0.651 0.577 0.078 32（41.5）13(16.8)2(2.5)37(48.0)13(16.8)36(46.7)37(48.0)30（38.9）9(19.4)1(1.2)40(51.9)11（14.2）39(50.6)35(45.4)0.108 0.848 0.340 0.234 0.197 0.234 0.104 0.742 0.357 0.560 0.629 0.657 0.629 0.747 53(68.8)38(49.3)76(98.7)75(97.4)56(72.7)33(42.8)75(97.4)76(98.7)0.283 0.653 0.340 0.340 0.595 0.419 0.560 0.560 195±53 14.2±2.3 29.2±5.8 7.4±1.4 1.9±0.2 5.1±0.7 2.2±0.4 60.8±6.6 39.7±5.4 33.2±12.9 26.6±18.7 225±56 11.2±2.4 18.3±3.6 7.6±1.8 1.7±0.9 4.8±1.2 1.7±0.3 62.9±8.3 38.8±5.8 28.9±14.5 23.1±20.3 19.631 7.919 14.011 0.769 1.903 1.894 1.781 1.737 0.996 1.944 1.112 0.000 0.000 0.000 0.442 0.058 0.060 0.076 0.084 0.320 0.053 0.267

2.2 MACE 發(fā)生情況比較 術(shù)后隨訪1 年，高M(jìn)PV組總MACE 發(fā)生率、 心源性死亡的發(fā)生率明顯高于低MPV 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而心力衰竭、靶血管重建及腦卒中、再發(fā)心肌梗死、腦卒中及出血與低MPV 組比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 不同組別MACE 發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 患者術(shù)前MPV 與血液指標(biāo)的關(guān)系 患者術(shù)前MPV 與PDW、P-LCR 存在顯著正相關(guān)關(guān)系，與PLT 存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；MPV 與膽固醇、 甘油三酯、 血細(xì)胞比容、 肌酐、ALT、AST、LDL、HDL 均無明顯相 （P>0.05）。 見表3。

表3 MPV 與血液指標(biāo)的相關(guān)分析

2.4 MPV 的診斷和預(yù)后價值 以患者發(fā)生MACE為因變量，以年齡、既往病史、服藥史、PDW、PLT、P-LCR、MPV 為自變量， 進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。 結(jié)果顯示：發(fā)現(xiàn)高M(jìn)PV 是冠心病PCI 手術(shù)患者發(fā)生MACE 的獨立危險因素，見表4。

表4 冠心病PCI 手術(shù)患者預(yù)后多因素Logistic 回歸分析

根據(jù)兩組患者血液中MPV 的變化，繪制ROC曲線。 血漿中MPV 在預(yù)測冠心病PCI 手術(shù)患者1年內(nèi)發(fā)生MACE 的曲線下面積（AUC）和效能分別為0.755 （95%CI:0.641~0.869；P<0.05）， 敏感度為79%，特異度為68%。 見圖1。

圖1 MPV 預(yù)測冠心病PCI 手術(shù)患者1 年內(nèi)發(fā)生MACE 的ROC 曲線

3 討論

冠心病嚴(yán)重威脅人類健康， 占全死因死亡疾病的17%左右[8]。 冠心病PCI 治療不能從根本上消除MACE 的發(fā)生，只能改善患者的血管狹窄狀況，術(shù)后依然會存在不同程度的并發(fā)癥[9]。 血小板是血栓形成和動脈粥樣硬化病變血管破裂中起重要作用的血細(xì)胞成分之一，MPV 是一種測試方法簡便的血小板活性評估指標(biāo)， 可用作血小板功能監(jiān)測標(biāo)志物[10]。接受PCI 的患者發(fā)生斑塊破裂和動脈壁受傷的風(fēng)險較高， 可能導(dǎo)致血小板活化并增加促凝活性和炎癥過程。 研究表明，術(shù)前MPV 升高與PCI 后發(fā)生MACE 和再狹窄有關(guān)[11]。 研究證實，MPV 可作為再狹窄預(yù)后指標(biāo)， 被認(rèn)為是PCI 后再狹窄的一個潛在指標(biāo)[12]。因此，接受PCI 且術(shù)前MPV高的患者可能在冠狀動脈介入治療后需要大劑量抗血小板治療[13]。此外，合并心血管危險因素（包括吸煙和糖尿?。┑幕颊咂銶PV 水平較高[14]。

本研究顯示， 在接受選擇性PCI 手術(shù)的冠心病患者中，1 年隨訪期內(nèi)高M(jìn)PV 組心源性死亡發(fā)生率顯著高于低MPV 組， 提示MPV 可能是冠心病PCI 手術(shù)患者未來發(fā)生MI 或死亡的預(yù)測因素。既往研究顯示[15]，基線MPV 和PCI 結(jié)果之間沒有任何相關(guān)性，然而，與MPV 無改變或MPV 值降低的患者相比，MPV 升高患者死亡率更高。其他研究也證實[16]，在隨訪期間有不良結(jié)局和心源性死亡的患者M(jìn)PV 高于無不良反應(yīng)和心臟死亡患者。 高M(jìn)PV 組患者心源性死亡顯著升高的可能機(jī)制[17]：（1） 血小板功能異常：2 型糖尿病患者的血小板對一氧化氮的敏感性喪失， 且更容易黏附聚集于血管內(nèi)皮；（2）血小板高活性的天然拮抗劑胰島素作用缺陷；（3）血小板活性和聚集增加：有研究發(fā)現(xiàn)高M(jìn)PV 組患者血小板增加，骨髓中巨核細(xì)胞生成的新生血小板體積大、 反應(yīng)性增強且釋放增加；（4）P-選擇素增加：可溶性P-選擇素與血小板正相關(guān)，可引發(fā)血小板聚集增加，并導(dǎo)致對抗血小板藥物的反應(yīng)不良。 也有研究表明，與沒有MPV 改變或MPV 值降低的患者相比，MPV 升高的患者的死亡率更高， 但在他們的分析中MPV 基線數(shù)值和PCI 術(shù)后結(jié)果之間沒有任何相關(guān)性。

本研究顯示，1 年隨訪期內(nèi)高M(jìn)PV 組MACE發(fā)生率約為低MPV 組的3 倍，ROC曲線分析顯示，血漿中MPV 在預(yù)測冠心病PCI 手術(shù)患者1 年內(nèi)發(fā)生MACE 的曲線下面積（AUC）為0.755（95%CI:0.641~0.869），敏感度為79%，特異度為68%，結(jié)果表明在1 年的隨訪期內(nèi)，MPV 值升高對PCI 后MACE 發(fā)生率具有獨立的預(yù)測作用。這一結(jié)果與先前的研究結(jié)論一致，即MPV 作為一個新型血液參數(shù)可用于預(yù)測冠心病PCI 手術(shù)患者長期預(yù)后。 血小板激活后可釋放出大量促炎因子IL 和P-選擇素，強化白細(xì)胞的募集和轉(zhuǎn)運，進(jìn)而調(diào)節(jié)白細(xì)胞功能，血小板體積與活化后反應(yīng)程度成正比，大體積血小板數(shù)量越占優(yōu)勢對于冠心病PCI 手術(shù)患者來說提示血栓形成風(fēng)險更高[18]。當(dāng)然本研究也存在一定局限性：本研究為單中心且樣本量相對較小，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本規(guī)模及樣本來源單位進(jìn)行研究；其次，所有患者的血樣分析時間都不盡相同，檢測延遲可能會導(dǎo)致MPV 值異常。

綜上所述， 在接受擇期PCI 的冠狀動脈病變患者中，MPV 是其1 年隨訪期MACE 的預(yù)測因子，檢測MPV 有助于PCI 術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險分層以及輔助制定冠心病患者個體化治療方案，提高患者預(yù)后。