吳細(xì)妹，陳佩宣，謝桂英

（東莞廣濟(jì)醫(yī)院，廣東 東莞 523690）

泌尿系感染是由不同病原菌侵犯泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致的常見(jiàn)感染性疾病，僅次于呼吸道感染，名列第二。 由感染部位不同分上、下尿路感染，前者包括腎盂腎炎、輸尿管炎，后者包括膀胱炎、尿道炎。 依據(jù)尿路有無(wú)異常，如梗阻、結(jié)石等，分復(fù)雜性與非復(fù)雜性感染［1-2］。尿路解剖以及功能不正常、侵入操作、免疫功能不正常、老齡、長(zhǎng)時(shí)間臥床、慢性病以及消耗性疾病等都是導(dǎo)致泌尿系感染率不斷升高的高危影響因素。 再者因?yàn)榭咕幬锸褂玫钠毡樾浴⒔?jīng)驗(yàn)性治療的不規(guī)范，引起病原菌不斷發(fā)生耐藥性的變化， 進(jìn)一步提高了泌尿道感染治療的難度。 為提高臨床用藥合理性以及治療效果，從而遏制耐藥細(xì)菌產(chǎn)生。 現(xiàn)對(duì)我院2019 至2020 年期間的218 例尿液培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本病原菌分布以及藥敏結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 2019 年至2020 年兩年期間我院住院部與門(mén)診部泌尿系感染病人（具有尿頻、尿急、尿痛等癥狀）送檢的尿液培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本218 例，其中男性95 例，女性123 例。 （相同病人同一時(shí)間段檢出同一病原菌，保留第一株，剔去重復(fù)株。 ）

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 血平板、麥康凱平板、MH 平板購(gòu)自廣州迪景。 藥敏紙片由溫州康泰生產(chǎn)。 Micro Scan Walkaway40 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀配套細(xì)菌鑒定+藥敏板。

1.2.2 標(biāo)本采集 按《臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和轉(zhuǎn)運(yùn)》［3］進(jìn)行中段尿以及少部分住院患者的導(dǎo)尿管尿液的采集，置帶蓋無(wú)菌杯及時(shí)送檢。

1.2.3 細(xì)菌培養(yǎng) 取尿液10 μL， 血平板上十字劃線(xiàn)密集均勻涂布，麥康凱平板上分區(qū)劃線(xiàn)，35 ℃培養(yǎng)18~24 h， 先觀(guān)察菌落再做革蘭染色并計(jì)數(shù)菌落。 進(jìn)行鑒定和藥敏必須要陰性桿菌≥105 cfu/mL，陽(yáng)性球菌≥104 cfu/mL，且病菌種類(lèi)小于3 種。同時(shí)參考《尿路感染臨床微生物實(shí)驗(yàn)室診斷》及患者尿常規(guī)結(jié)果判斷是否做鑒定藥敏。

1.2.4 鑒定及藥敏 鑒定藥敏儀器采用Micro Scan Walkaway40（德國(guó)西門(mén)子），K-B 法補(bǔ)充部分藥敏。藥敏操作及判讀參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）2018 年標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.5 質(zhì)量控制 質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌29213、大腸埃希菌25922，大腸埃希菌35218、銅綠假單胞菌27853、糞腸球菌29212 均購(gòu)自廣東省臨床檢驗(yàn)中心。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用WHONET5.6 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 門(mén)診及住院患者尿液培養(yǎng)標(biāo)本共檢出218 株細(xì)菌，革蘭陰性桿菌171 株，革蘭陽(yáng)性球菌37 株，真菌10 株，分別占比78.5%、17%、4.5%。 大腸桿菌119 株，是革蘭陰性桿菌的主要細(xì)菌，占比70%，占全部病原菌的54.6%。肺克28 株、奇異變形桿菌8 株，其他16 株，腸桿菌科是主要革蘭陰性桿菌，占99%。 非發(fā)酵菌只檢出2 株銅綠假單胞菌。 糞腸球菌16 株、凝固酶陰性葡萄球菌12 株、無(wú)乳鏈球菌5 株、金黃色葡萄球菌2 株、咽峽炎鏈球菌2 株。 真菌10 株，白假絲酵母菌7 株、近平滑假絲酵母菌3 株。218 株尿培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本病原菌分布見(jiàn)表1。

表1 218 株尿培養(yǎng)病原菌分布

2.2 病原菌科室分布 218 株病原菌，泌尿外科97株，內(nèi)科49 株，外科10 株，婦產(chǎn)科14 株，ICU9 株，康復(fù)科6 株，血透室3 株，兒科2 株，門(mén)診28 株。病原菌科室分布見(jiàn)表2。

表2 218 株病原菌檢出科室分布

2.3 病原菌藥敏情況 ESBLs 大腸桿菌42 株、ESBLs 肺炎克雷伯菌10 株、ESBLs 奇異變形桿菌2株，檢出率分別為35.3%、35.7%、25%。 大腸桿菌、肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢曲松、 頭孢噻肟、 左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率接近50%；阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高；碳青霉烯敏感性最高。呋喃妥因?qū)Υ竽c桿菌敏感性高。 大腸桿菌、肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物耐藥率見(jiàn)表3。

表3 泌尿道感染主要革蘭陰性桿菌耐藥情況（%）

糞腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素未見(jiàn)耐藥， 糞腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表4。

表4 泌尿道感染主要革蘭陽(yáng)性球菌耐藥情況（%）

3 討論

本研究檢出病原菌218 株， 革蘭陰性桿菌占78.5%，革蘭陽(yáng)性球菌和真菌合計(jì)占21.5%。大腸桿菌占54.6%，是泌尿系感染主要的病原菌，與國(guó)內(nèi)其他省市醫(yī)院嚴(yán)威、楊美玲等的報(bào)道較一致［4-5］。泌尿生殖系統(tǒng)異常時(shí)尿液排空延遲， 膀胱抗菌水平降低， 此時(shí)腸道主要菌群大腸桿菌移位到泌尿生殖系統(tǒng)大量生長(zhǎng)，從而引起內(nèi)源性感染［6］。 大腸桿菌引起的非復(fù)雜性泌尿道感染比例高于復(fù)雜性泌尿道感染，且是引起兩種感染最主要的病原菌。 復(fù)雜性泌尿道感染主要病原菌多見(jiàn)于腸球菌屬、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等。 放置導(dǎo)尿管，長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗菌藥、激素、免疫抑制劑，可引起真菌泌尿道感染上升。 非發(fā)酵菌檢出率低，僅檢出2 株銅綠假單胞菌， 此菌多見(jiàn)于導(dǎo)管有關(guān)的感染，且難治療。 治療時(shí)通常要拔出DJ 管和導(dǎo)尿管，或采取聯(lián)用抗菌藥物的方法［7］。 為減少醫(yī)院感染發(fā)生， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和手衛(wèi)生，導(dǎo)尿管插管要嚴(yán)格按照指征進(jìn)行。 糞腸球菌是主要的革蘭陽(yáng)性菌，未檢出屎腸球菌，這與黃友明等的報(bào)道， 屎腸球菌檢出率明顯高于糞腸球菌有明顯差異［8］，這與不同級(jí)別不同地區(qū)醫(yī)院收治的病人病種不同而存在明顯差異。 其次為凝固酶陰性葡萄球菌和無(wú)乳鏈球菌。

檢出病原菌科室分布以泌尿外科為主， 接近50%，其次是內(nèi)科系統(tǒng)。 泌尿外科就診患者多以泌尿系統(tǒng)疾病就診，最常見(jiàn)的是尿路感染，同時(shí)泌尿外科手術(shù)涉及尿道、 治療時(shí)導(dǎo)管的使用會(huì)引起尿路粘膜的損傷， 以及導(dǎo)尿管的留置都會(huì)增加尿路感染機(jī)會(huì)。 內(nèi)科系統(tǒng)病人病種較多且病情較嚴(yán)重，疾病并發(fā)癥術(shù)后可能與尿路感染相關(guān)。例如內(nèi)科2型糖尿病病人的并發(fā)癥之一就是泌尿道感染［9］。

細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物耐藥的機(jī)制主要是產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶， 革蘭陰性桿菌主要是ESBLs、AmpC酶、碳青霉烯酶。ESBLs 以腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生為主，如肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、變形桿菌。 國(guó)內(nèi)分離的大腸桿菌ESBLs 主要的酶型是CTX-M 型，該酶對(duì)頭孢他啶穩(wěn)定， 故頭孢他啶耐藥率明顯低于頭孢噻肟、頭孢曲松，由此可見(jiàn)不同類(lèi)型的ESBLs 對(duì)三代頭孢活性存在差異。 ESBLs 是質(zhì)粒介導(dǎo)，可在不同地區(qū)、科室、菌株間傳播,加強(qiáng)院感防控,防止播散非常重要［10］。 本文中大腸桿菌與肺炎克雷伯菌ESBLs 檢出率分別是35.3%和35.7%，低于林茂銳：和培章、曾金紅等的報(bào)道［11-13］。與不同級(jí)別醫(yī)院患者的病情以及醫(yī)生的用藥習(xí)慣有關(guān)。 近年來(lái)第三代頭孢的廣泛濫用，導(dǎo)致ESBLs 細(xì)菌日益增多，很多地方已經(jīng)報(bào)道超過(guò)了50%。 數(shù)據(jù)顯示三代頭孢和喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)大腸桿菌和肺炎克雷伯菌的耐藥率都已基本超過(guò)40%， 與全國(guó)二級(jí)醫(yī)院平均水平接近。 三代頭孢和喹諾酮應(yīng)用于泌尿系輕中度感染初始經(jīng)驗(yàn)治療之前， 應(yīng)掌握可能的病原菌譜與當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r、 評(píng)估病情以及患者是否有ESBLs 細(xì)菌感染高危因素，根據(jù)治療反應(yīng)和藥敏及時(shí)調(diào)整用藥。 β-內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑對(duì)ESBLs 菌株抗菌活性好，不同酶抑制劑抗菌活性存在差異。 腸桿菌科感染首選哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦。氨芐西林/舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬作用較好，且適用于敏感陽(yáng)性菌的治療。 阿米卡星、頭孢西丁對(duì)常見(jiàn)革蘭陰性桿菌尿路感染有比較好的敏感性。呋喃妥因?qū)Υ竽c桿菌敏感性很高， 與李麗榮等［14］報(bào)道的大腸桿菌對(duì)呋喃妥因有97%的敏感率一致，該藥尿藥濃度高。 呋喃妥因?qū)Ψ窝卓死撞退幮愿哌_(dá)50%，張滌華等［15］報(bào)道肺炎克雷伯菌對(duì)呋喃妥因的敏感性只有20.4%，可見(jiàn)呋喃妥因?qū)Υ竽c桿菌和肺炎克雷伯菌的敏感性存在明顯差異。檢出1 例CRE 菌株， 碳青霉烯適用于治療ESBLs腸桿菌科細(xì)菌重度感染。 未檢出替加環(huán)素耐藥株，替加環(huán)素以及新型的β-內(nèi)酰胺酶/抑制劑是治療CRE 感染的最后防線(xiàn)。

研究顯示青霉素、氨芐西林、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素對(duì)糞腸球菌敏感性高,無(wú)耐藥菌株。環(huán)丙沙星、左氧氟沙星對(duì)其敏感性也較高。 氨基糖苷類(lèi)（高濃度篩選除外）、頭孢菌素、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲噁唑?qū)δc球菌屬可顯示體外敏感性， 但治療無(wú)效，應(yīng)避免使用。

分析結(jié)果顯示泌尿道感染分離病原菌以大腸桿菌為主， 且對(duì)經(jīng)驗(yàn)性使用的三代頭孢和喹諾酮都有較高的耐藥率。 掌握可能出現(xiàn)的病原菌譜與地方的耐藥水平， 是臨床做好泌尿道感染經(jīng)驗(yàn)治療的基礎(chǔ)。 同時(shí)加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)病情的評(píng)估，根據(jù)治療反應(yīng)和藥敏結(jié)果及時(shí)更換治療藥物。 從而提高耐藥菌感染治療的成功率， 減少耐藥菌株的產(chǎn)生和耐藥基因的傳播。