王 麗,朱才豐,賀成功,李 靜,楊 坤,王 琳,張君宇

(1.安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院老年病三科,安徽 合肥 230061;2.蔡圣朝名醫(yī)工作室,安徽 合肥 230061)

近年來腦卒中的發(fā)病率不斷上升,并呈現(xiàn)出年輕化趨勢,已成為中國成年人死亡和殘疾的首要原因[1]。據(jù)統(tǒng)計,有70%～80%的腦卒中幸存者會遺留各種不同程度的功能障礙[2],其中以運動障礙較為普遍。上肢運動功能比下肢更加復雜、精細,因此上肢運動功能障礙的康復也更加遲緩、艱難,致使患者最終喪失自主和社會生活能力,給家庭和社會造成沉重負擔。因此,上肢運動功能障礙一直是腦卒中康復治療中的難點和熱點問題。本研究采用通督調(diào)任灸法治療腦卒中上肢偏癱,取得了滿意效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 中醫(yī)診斷標準參照2008年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[3];西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組2019年制定的《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[4]。

1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準,并伴有上肢偏癱;②性別不限,年齡在18歲以上,病程為7 d至1年;③生命體征基本平穩(wěn),無意識障礙,認知功能基本正常;④自愿接受治療并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并嚴重的感染、心臟病、肝腎功能不全或血液系統(tǒng)疾患;②此次發(fā)病前有上肢偏癱;③暈灸或治療部位皮膚有感染、破潰或瘢痕。

1.4 一般資料 選取2021年1月至2023年6月安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院老年病三科收治的腦卒中上肢偏癱患者60例,采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組,每組30例。對照組男14例,女16例;平均年齡(65.50±8.99)歲;平均病程(88.00±76.79)d;腦梗死20例,腦出血10例。研究組男15例,女15例;平均年齡(64.17±13.48)歲;平均病程(90.67±90.29)d;腦梗死22例,腦出血8例。兩組患者性別、年齡、病程、腦卒中類型比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 參考《中國腦血管病防治指南》[5-6]和全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材《針灸治療學》中的方法和原則,每組患者均接受內(nèi)科基礎治療(如控制血壓、促進腦循環(huán)等)和常規(guī)針刺治療。

2.1.1 對照組 進行單純?nèi)蝿諏蛐钥祻陀柧?。具體方法:①取仰臥位,用患手觸碰自己的嘴唇、頭頂、對側(cè)肩;②取仰臥位,患手上舉伸直,做前后或左右移動;③取坐位,將患側(cè)上肢伸展推開桌面上的毛巾;④取坐位,嘗試用患手拿350 mL的空礦泉水瓶做飲水動作。每個動作訓練3～5 min,每日1次,每周6 d,療程共4周。注意事項:①訓練前,對患側(cè)上肢進行充分的被動鍛煉,依次活動肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)及指關節(jié);②訓練中,引導患者主動完成訓練,嘗試多次難以獨立完成的、醫(yī)務人員可給予適當協(xié)助的訓練,并循序漸進增加訓練強度。

2.1.2 研究組 在對照組治療的基礎上加用通督調(diào)任灸法。選穴:百會(兩耳尖連線中點處)、神闕(肚臍中央處)。操作方法:選用清艾條(江蘇康美制藥有限公司),灸具為單孔艾灸盒(可孚醫(yī)療科技股份有限公司)。將艾條點燃后置入艾灸盒中距離皮膚3～5 cm處施灸,在艾條燃燒過程中,依據(jù)患者感受適時調(diào)整艾條與皮膚的距離,施灸部位若如無熱感,則需將艾條稍稍向下推進,直至局部皮膚出現(xiàn)溫熱感為止,若局部皮膚出現(xiàn)燒灼、刺痛感,則需將艾條稍稍向上拔出,直到不適感消失,參考周楣聲“灸感三相”理論,施灸不設定具體時間,以艾灸至局部出現(xiàn)感傳[百會穴出現(xiàn)熱感向顱內(nèi)滲透和(或)沿督脈向下傳導,神闕穴出現(xiàn)熱感向腹部滲透]或局部皮膚微微潮紅為度。每日1次,每周6 d,療程共4周。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 Fugl-Meyer量表評估上肢模塊(Fugl-Meyer assessment-upper extremity,FMA-UE) FMA-UE主要評價上肢運動功能,共計66分,由上肢反射活動、屈肌協(xié)同運動、分離運動、手指運動等33個項目組成。得分高低與上肢運動功能呈正相關。

2.2.2 Wolf運動功能測試表(Wolf motor function test,WMFT) WMFT主要評價上肢實際操作能力,共計75分,由前臂放到桌子、手放到桌子、拿起易拉罐放到嘴邊等15個項目組成。評分高低與上肢運動能力呈正相關。

2.2.3 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI) MBI用于評價患者日常生活自理能力,共計100分,由吃飯、穿衣、步行等10個部分組成。評分高低與生存質(zhì)量呈正相關。

2.3 療效判定標準 參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)》[7]進行療效評價,分為顯效、有效和無效。顯效:療效指數(shù)≥60%;有效:30%<療效指數(shù)<60%;無效:療效指數(shù)≤30%。療效指數(shù)=(治療后得分-治療前得分)/治療后得分×100%。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后FMA-UE評分、WMFT評分、MBI比較 兩組患者治療前FMA-UE評分、WMFT評分、MBI比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療后FMA-UE評分、WMFT評分、MBI均較治療前顯著增加(P<0.05),且研究組增加程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后FMA-UE評分、WMFT評分、MBI比較

3.2 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),研究組臨床療效優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

4 討論

調(diào)查[8]表明,至2019年為止,中國腦卒中患者總數(shù)已突破2 800萬例,當年新發(fā)病者近400萬例,死亡者超過200萬例,腦卒中已成為現(xiàn)階段嚴重危害中國城鄉(xiāng)居民身體健康的重大疾病之一。其中約80%的腦卒中患者出現(xiàn)上肢運動功能障礙,且有50%的患者在4年后仍遺留上肢殘疾[9],嚴重影響患者的康復進程和結(jié)局。大量研究證明,針灸療法結(jié)合康復訓練比單純康復訓練或單純針灸療法效果更加明顯。季麗平等[10]對腦卒中上肢運動功能障礙患者進行頭電針治療與懸吊訓練,發(fā)現(xiàn)頭電針聯(lián)合懸吊康復訓練比單純懸吊康復訓練更有利于改善上肢各關節(jié)活動度,尤其是腕關節(jié)活動度,有效率達96.97%。鄭鵬等[11]以針刺聯(lián)合低頻經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中上肢運動功能障礙,結(jié)果顯示聯(lián)合治療組比單一針刺治療組效果更加明顯,因為二者能協(xié)同刺激大腦皮質(zhì),從而增強其興奮性,修復損傷的神經(jīng)元。查閱文獻發(fā)現(xiàn),對于腦卒中的針灸治療多以針刺為主,艾灸的相關臨床報道較少,然而灸法的療效并不弱于針刺的療效。周楣聲在《灸繩》中提到,溫和灸從廣義上可稱為“火針”,作用與針刺相近,且操作更簡單、安全、無痛,可指導患者在家中自行操作,故本研究選用艾灸作為治療方法。

腦卒中偏癱屬中醫(yī)“中風偏枯”范疇,陰陽失衡,氣血逆亂,上擾腦竅是其發(fā)生的基本病機?！澳X為元神之府”,因而腦病的治療離不開“調(diào)陰陽、調(diào)氣血、調(diào)神識”。有關“中風偏枯”的診療記載可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》,經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷實踐,針灸已成為防治“中風”的重要治療方法之一,并形成了許多具有特色且療效顯著的治療方法,如醒腦開竅針刺法[12]、經(jīng)顱重復針刺法[13]、通督調(diào)神針刺法[14]。安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院全國名老中醫(yī)蔡圣朝提出基于“神—腦—督脈—腎—任脈”軸防治腦病的理論,確立了“通督調(diào)神,調(diào)任復元”治療腦卒中的針灸基本原則,重視選用督脈和任脈腧穴治療腦卒中。從經(jīng)脈循行上看,督脈、任脈與腦相關?！端貑枴す强照摗吩?“督脈、任脈和諸陽皆起于頭?！薄锻饨?jīng)微言·任督死生篇》云:“二脈同起于會陰,循環(huán)周流,彼此無間,故任督分之為二,合之仍一也?！笨梢?任督二脈行于身之前后,相交于腦部,循環(huán)無端。從陰陽平衡來看,“調(diào)整陰陽,以平為期”是中醫(yī)治病的基本大法,選取任督二脈治療腦卒中可恢復人體氣血陰陽平衡。督脈為“陽脈之?！?任脈為“陰脈之?！?任督二脈能統(tǒng)攝調(diào)節(jié)全身陰陽氣血?！锻饨?jīng)微言·任督死生篇》曰:“二脈氣行則十二經(jīng)之氣通,二經(jīng)氣閉則十二經(jīng)之氣塞?！笔且远饺瓮ㄕ{(diào),陰陽平和,腦髓得充,則腦卒中得治。本研究選取艾灸督脈百會穴及任脈神闕穴治療腦卒中后上肢運動功能障礙。百會穴居一身之至高位,是百脈朝會、陽氣匯聚之所,有醒腦安神、祛風開竅的功效,對腦卒中偏癱、失語、眩暈、失眠等腦部疾患確有療效?！妒備洝分刑岬交颊叱霈F(xiàn)半身不遂、言語謇澀,可艾灸百會穴,并根據(jù)年齡決定灸量。研究[15]表明,百會穴表層分布著豐富的動靜脈血管網(wǎng)和神經(jīng),深層為大腦皮質(zhì)和旁中央小葉運動區(qū),針刺或艾灸此穴可改善腦血液循環(huán)和腦神經(jīng)損傷。神闕穴位于臍中央,為元神出入之門戶,有調(diào)整陰陽、固本培元之功,古今醫(yī)家多用其治療腦卒中?！渡窬慕?jīng)綸》云:“凡卒中風者,此穴最佳。”周楣聲在《灸繩》中指出,神闕穴治療腦卒中不僅可回陽固脫,還能鎮(zhèn)靜安神,故可治療神經(jīng)或精神病。唐云華[16]觀察發(fā)現(xiàn),艾灸神闕治療腦卒中偏癱療效顯著。研究[17]發(fā)現(xiàn),大腦與腸道之間存在“腦—腸軸”,能夠雙向調(diào)控大腦與腸道的功能,其中腦腸肽是實現(xiàn)二者互動的重要物質(zhì),分布在胃腸道和腦組織內(nèi)。另外,腸道菌群可以從刺激腸神經(jīng)、迷走神經(jīng)及內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等多方面調(diào)節(jié)腦功能[18]。神闕穴是治療胃腸病癥的重要穴位,艾灸該穴治療腦卒中體現(xiàn)了“腦病腸治”的治療理念。且神闕位于腹壁最薄點,是腹部微循環(huán)最豐富的穴位,因此更容易出現(xiàn)灸感、灸效。艾灸百會、神闕可通調(diào)任督二脈,促進腦府氣血循環(huán),恢復元神功能,進而恢復偏癱肢體功能。操作時應重視灸量、灸效,不限制灸療時間,以出現(xiàn)感傳或局部皮膚微微潮紅為度。

上肢的康復訓練主要包括肌力訓練、關節(jié)活動度訓練、任務導向性訓練、運動想象療法、重復經(jīng)顱磁刺激、機器人輔助技術等,其中任務導向性訓練對恢復上肢運動和手部精細運動效果顯著。該技術以運動控制理論、運動再學習理論、神經(jīng)可塑性理論為基礎,以患者為主體,以恢復具體功能為目標,通過反復訓練,促進肢體功能恢復。本研究中的任務導向性訓練項目是基于提高患者日常生活能力而設計的,實用性強,能夠充分調(diào)動患者的主觀能動性。研究結(jié)果表明,在治療4周后,研究組患者FMA-UE評分、WMFT評分及MBI的提升程度均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),研究組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05),提示通督調(diào)任灸法聯(lián)合任務導向性訓練可有效改善腦卒中患者上肢運動功能,提高患者日常生活活動能力。

本研究中,艾灸百會穴、神闕穴及功能性任務訓練,患者認可度高,而且經(jīng)過簡單學習后,患者可獨立或在家人幫助下操作并完成治療,很大程度上減輕了患者的經(jīng)濟負擔。但本研究存在樣本量小、樣本源單一,未開展長期隨訪研究等不足,今后將會進行大樣本、多中心的臨床研究,并定時隨訪,為通督調(diào)任灸法聯(lián)合任務導向性訓練治療腦卒中后上肢偏癱提供充足的臨床依據(jù)。同時開展相關動物實驗研究,對本法改善上肢運動功能的作用機制進行深入探討。