杜暠 李廣峰

肱骨近端骨折常伴有血管神經(jīng)損傷，并可能引發(fā)股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致肩部活動(dòng)受限。那么，如何在肱骨近端骨折后做好“保肩”呢？

輕者保守治療，重者需要手術(shù)

臨床上，將肱骨大結(jié)節(jié)骨折、肱骨上端骨骺分離、肱骨解剖頸骨折和肱骨外科頸骨折統(tǒng)稱為肱骨近端骨折。

肱骨近端骨折后，如出現(xiàn)肩部疼痛、腫脹、無(wú)法活動(dòng)，或上肢癱瘓、下垂、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，說(shuō)明存在臂叢神經(jīng)損傷。如果出現(xiàn)上肢逐漸冰涼、顏色發(fā)紫、麻木等癥狀，說(shuō)明存在腋血管損傷。這些情況皆需要應(yīng)立即就醫(yī)。就診前，可暫時(shí)用簡(jiǎn)易的吊帶托起肘關(guān)節(jié)，減少肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，不能在未固定下隨意活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，避免自行進(jìn)行熱敷或使用活血藥物。

對(duì)肱骨近端骨折的治療，需要考慮患者的年齡、骨折移位程度、傷前活動(dòng)水平、是否優(yōu)勢(shì)手等多方面因素來(lái)決定方案。常用的方法有——

藥物治療 非甾體抗炎藥，如雙氯芬酸、塞來(lái)昔布等藥物，能夠減輕骨折部位炎癥，緩解疼痛。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，如維生素B1、甲鈷胺等藥物，能夠促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，適用于存在臂叢神經(jīng)損傷的患者。

手法復(fù)位外固定 應(yīng)用手法復(fù)位外固定，將骨折恢復(fù)至以前位置，即為復(fù)位，然后將恢復(fù)后的骨折部位用三角巾懸吊固定和維持。通過(guò)手法復(fù)位外固定能夠建立和穩(wěn)定骨折斷端的對(duì)合關(guān)系，促進(jìn)骨折愈合。適用于無(wú)移位或骨折移位不嚴(yán)重（一部分骨折）的患者。

手術(shù)治療 （1）切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：內(nèi)固定是相對(duì)于外固定而言的，即將鋼板、螺釘?shù)裙潭ü钦鄣难b置放置于患者體內(nèi)。在手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)盡可能恢復(fù)正常的骨骼的解剖形態(tài)，并用鋼板或髓內(nèi)針這樣的內(nèi)固定物來(lái)固定骨折，從而使患者術(shù)后復(fù)位的骨折塊不至于再度錯(cuò)位，骨折塊之間能夠保持穩(wěn)定，自然有利于骨折部位的愈合。此方法適用于骨折移位明顯（如二部分、三部分和四部分骨折）或非手術(shù)治療效果欠佳的患者。 （2）肱骨頭置換術(shù)：將關(guān)節(jié)假體通過(guò)外科手術(shù)植入人體內(nèi)，代替病損關(guān)節(jié)，達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的，適用于骨折較為嚴(yán)重（四部分骨折）的老年患者。

積極行康復(fù)訓(xùn)練，防止功能障礙

肱骨近端骨折患者如果及時(shí)接受正規(guī)治療，大多數(shù)患者都能在較大程度上恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常功能，不影響正常生活、工作與學(xué)習(xí)。但也會(huì)有少部分患者會(huì)出現(xiàn)一些后遺癥，如臂叢神經(jīng)損傷等，導(dǎo)致上肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，進(jìn)而降低生活質(zhì)量。因此，治療后也不能大意，要繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理，并在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

骨折后的0～14天，康復(fù)的主要目標(biāo)是保護(hù)骨折部位，減輕腫脹和疼痛。首先，建議使用肩肘吊帶或外展支具進(jìn)行懸吊以消腫。在術(shù)后3～5天的腫脹期，如果無(wú)冷療禁忌（如循環(huán)障礙），可以進(jìn)行肩關(guān)節(jié)腫脹區(qū)的冷療，以減少關(guān)節(jié)的滲出。冷敷袋的溫度應(yīng)保持在5℃左右，每次冷敷時(shí)間為10～15分鐘，每天可重復(fù)2～3次。在冷敷時(shí)，應(yīng)避免冷凝水觸碰傷口和敷料。其次，正確的體位擺放可以加快消腫，同時(shí)保證患者的舒適度。正確的體位擺放為：仰臥位，肩關(guān)節(jié)輕微外展，墊枕遠(yuǎn)高近低，與心臟保持水平。肘關(guān)節(jié)可處于輕度屈曲位，前臂中立位，避免旋前或旋后，手處于休息位，肩胛骨避免過(guò)度抬高?？傮w來(lái)看，患者整個(gè)患肢高于心臟水平，遠(yuǎn)端高于近端。在抬高的基礎(chǔ)上，患者可以進(jìn)行患肢握拳等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練，加強(qiáng)肌肉泵作用，以促進(jìn)肢體遠(yuǎn)端血液回流。

0～14天，患者不能進(jìn)行患肩主動(dòng)鍛煉，患肢避免提、拿東西；不能過(guò)度伸展或突然運(yùn)動(dòng)；不能用患側(cè)手或肘支撐身體。后期，根據(jù)病情恢復(fù)情況，可以進(jìn)行功能鍛煉。例如：肩胛骨擠壓運(yùn)動(dòng)（肩胛抬起、擠壓、伸縮運(yùn)動(dòng)）、被動(dòng)擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)（向前傾斜，將未受傷的手臂放在桌子上進(jìn)行訓(xùn)練）、被動(dòng)擺動(dòng)圈運(yùn)動(dòng)（向前傾斜，將未受傷的手臂放在桌子上進(jìn)行訓(xùn)練）、握拳運(yùn)動(dòng)（緊握拳頭，然后完全伸直手指反復(fù)訓(xùn)練）、指肩運(yùn)動(dòng)（患者可彎曲肘部，用拇指尖接觸前肩，然后將肘部完全伸展）以及7天后的輔助前向運(yùn)動(dòng)（取仰臥位，雙手相距約6英尺握住一手杖或木棍兩端，以健側(cè)肢體緩緩向前帶動(dòng)傷臂）。

治療后2～6周，患者可以開(kāi)始用彈力帶循序漸進(jìn)地進(jìn)行內(nèi)旋、外旋、屈曲、外展、后伸的阻抗練習(xí)，以逐步加強(qiáng)三角肌和肩袖力量。此外，還可以進(jìn)行滑輪訓(xùn)練（坐在以自身為中心的位置上，通過(guò)滑輪用健側(cè)手臂提起患側(cè)手臂，抬起滑輪至出現(xiàn)輕微不適為止，然后輕輕地降到休息位）。運(yùn)動(dòng)后可進(jìn)行冷敷。6周開(kāi)始肩胛骨伸縮及升降運(yùn)動(dòng)的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。

治療后6～12周，患者可以開(kāi)始柔韌性和伸展運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行肩袖等長(zhǎng)收縮（如能耐受），逐漸進(jìn)行肩袖等長(zhǎng)收縮。10周后進(jìn)行整個(gè)上肢肌力鍛煉。隨著關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善和骨折處的逐漸穩(wěn)固，可以增加對(duì)抗重力和阻力的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以恢復(fù)力量和耐力。可以使用彈簧裝置來(lái)提供不同程度的輔助練習(xí)。

3～6個(gè)月，繼續(xù)之前的練習(xí)，還可以通過(guò)肩胛骨前伸、縮回和抬高來(lái)增強(qiáng)肩胛骨周圍肌力和肩胛帶的運(yùn)動(dòng)范圍。6～9個(gè)月，訓(xùn)練重點(diǎn)為主動(dòng)肩胛帶、肩袖和肩周肌肉訓(xùn)練，以高頻次、低重量原則進(jìn)行。

總之，發(fā)生肱骨近端骨折并不可怕，只要及時(shí)入院就診，接受專業(yè)的評(píng)估和治療，并通過(guò)適度的功能鍛煉來(lái)促進(jìn)康復(fù)，就可以保證肩部功能的完整性。