蔡 輝,顧 偉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,江蘇 南京 210000)

在致災(zāi)機(jī)理中,災(zāi)害的發(fā)生是致災(zāi)因子和脆弱性共同作用的結(jié)果,現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)難以完全掌控致災(zāi)因子,降低脆弱性成為減輕災(zāi)害影響和降低損失程度最為直接和有效的方法[1]。我國(guó)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則(2011年版)》中首次提出:“醫(yī)院應(yīng)開展災(zāi)害脆弱性分析,通過風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估和分類排序,進(jìn)一步明確醫(yī)院所面對(duì)的災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)事件并制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案”[2]。醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析(Hospital Hazard Vulnerability Analysis,HHVA)是醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和應(yīng)急管理的重要工具?？v觀國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有HHVA的研究成果,其研究?jī)?nèi)容主要圍繞HHVA的相關(guān)概念及其實(shí)證評(píng)價(jià)而展開。本文主要圍繞國(guó)內(nèi)外2001-2022年HHVA的相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述,以期進(jìn)一步完善醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析研究,進(jìn)而為醫(yī)院識(shí)別、防控和應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)提供理論支撐和方法借鑒。

1 HHVA相關(guān)概念

1.1 災(zāi)害脆弱性

脆弱性屬于社會(huì)學(xué)范疇,源自對(duì)自然災(zāi)害的研究,現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于眾多領(lǐng)域[3]。由于研究的對(duì)象、方法以及研究領(lǐng)域的差異,災(zāi)害脆弱性的概念也大相徑庭。近年來學(xué)者們趨于認(rèn)為災(zāi)害脆弱性是一個(gè)相對(duì)、動(dòng)態(tài)的概念集合,需要從多維度闡述其概念內(nèi)涵。脆弱性和易損性是承災(zāi)體所具有的2個(gè)特性,易損性源于脆弱性,承災(zāi)體的脆弱程度決定著易損程度[4]。兩者的概念較易混淆,其區(qū)別主要分為2點(diǎn):①易損性側(cè)重于對(duì)個(gè)體的脆弱性研究,脆弱性則面向個(gè)體和系統(tǒng)的脆弱性研究;②易損性側(cè)重于個(gè)體物理結(jié)構(gòu)特性方面的研究,而脆弱性還需考慮承載力、恢復(fù)力和應(yīng)對(duì)能力等社會(huì)經(jīng)濟(jì)要素[5]。石勇[6]等人將脆弱性與危險(xiǎn)性、風(fēng)險(xiǎn)以及恢復(fù)力等易產(chǎn)生混淆的概念進(jìn)行辨析,認(rèn)為災(zāi)害脆弱性的基本構(gòu)成應(yīng)包括敏感性、應(yīng)對(duì)能力和恢復(fù)力。

在災(zāi)害學(xué)研究領(lǐng)域,當(dāng)國(guó)外地理學(xué)研究的關(guān)注點(diǎn)由致災(zāi)因子的類型、強(qiáng)度和發(fā)生頻率轉(zhuǎn)向人類社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)對(duì)災(zāi)情的影響時(shí),災(zāi)害脆弱性被定義為損失的可能性[7]。災(zāi)害系統(tǒng)的脆弱性與損失的可能性相關(guān),主要表現(xiàn)為兩方面:一方面,災(zāi)害系統(tǒng)暴露于諸多致災(zāi)因子,稱之為外部性;另一方面,災(zāi)害系統(tǒng)面對(duì)諸多致災(zāi)因子是否具備應(yīng)變能力,稱之為內(nèi)部性。結(jié)合其內(nèi)外部特性,災(zāi)害脆弱性是用以描述災(zāi)害系統(tǒng)及其組成成分受到致災(zāi)因子的影響和破壞,并缺乏相應(yīng)能力,是應(yīng)對(duì)能力、抵抗力、恢復(fù)力以及致災(zāi)力等的函數(shù)[8,9]。災(zāi)害脆弱性是動(dòng)態(tài)變化的,受上述自變量的影響。

1.2 醫(yī)院災(zāi)害脆弱性

災(zāi)害醫(yī)學(xué)是在災(zāi)害條件下開展醫(yī)學(xué)救援的方式方法、組織管理與科學(xué)規(guī)律研究的一門學(xué)科[10]。醫(yī)院災(zāi)害脆弱性屬于其研究?jī)?nèi)容的一部分,醫(yī)學(xué)的特殊性決定了醫(yī)院災(zāi)害脆弱性與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)以及自然災(zāi)害等的脆弱性截然不同[11]。較具代表性的觀點(diǎn)是辛衍濤[12]將醫(yī)院災(zāi)害脆弱性概括為醫(yī)院受到災(zāi)害影響的可能性及其對(duì)災(zāi)害的承受能力,其內(nèi)涵可概括為5個(gè)方面:①描述災(zāi)害發(fā)生的可能性;②災(zāi)害影響是直接或間接的;③外在表現(xiàn)形式為醫(yī)療環(huán)境遭到嚴(yán)重破壞,醫(yī)療工作受到嚴(yán)重干擾,醫(yī)療需求出現(xiàn)急劇增加;④與災(zāi)害嚴(yán)重程度成正比,與醫(yī)院抗災(zāi)能力成反比;⑤脆弱性的構(gòu)成涉及多種因素,對(duì)其認(rèn)識(shí)會(huì)受到主客觀條件的制約。值得一提的是,辛衍濤[13]還提出醫(yī)院災(zāi)害脆弱性的相對(duì)概念,即應(yīng)急彈性,是在災(zāi)害發(fā)生之后醫(yī)院保持醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性,滿足醫(yī)療應(yīng)急需求,并迅速恢復(fù)至提供常態(tài)化醫(yī)療服務(wù)的能力。醫(yī)院對(duì)災(zāi)害的脆弱程度取決于彈性大小,彈性越大脆弱性就越小。綜上所述,筆者認(rèn)為醫(yī)院災(zāi)害脆弱性指的是醫(yī)院整體或其組成成分(如藥房、手術(shù)室等單元)暴露于災(zāi)害事件中,在其擾動(dòng)下所遭受傷害的可能性、嚴(yán)重性以及醫(yī)院的承受力和恢復(fù)力。

1.3 醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析

災(zāi)害脆弱性分析(Hazard Vulnerability Analysis,HVA)作為緊密聯(lián)系災(zāi)害和風(fēng)險(xiǎn)的重要橋梁,其主要目的是分析經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、自然環(huán)境等多系統(tǒng)的相互耦合作用及其對(duì)災(zāi)害的承受力、抑制機(jī)制和響應(yīng)能力[14],常用于分析自然災(zāi)害、城市或地區(qū)集聚的人口、建筑、設(shè)施,如:醫(yī)院、學(xué)校等的災(zāi)害脆弱性分析[15]。目前官方對(duì)于HHVA尚無明確定義。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)認(rèn)為HHVA是在醫(yī)院處于潛在的緊急情況下,可能會(huì)對(duì)醫(yī)院整體運(yùn)行和服務(wù)需求產(chǎn)生直接和間接的影響,進(jìn)而運(yùn)用HVA工具來識(shí)別和降低風(fēng)險(xiǎn)的管理過程[16]。辛衍濤[17]則將HHVA定義為采用系統(tǒng)的方法對(duì)可能影響醫(yī)院功能正常發(fā)揮和干擾醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的各種潛在風(fēng)險(xiǎn)因素加以識(shí)別和評(píng)估,確定需應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)并提出對(duì)策建議的過程。姚瑤[18]等人的觀點(diǎn)是HHVA是查找和確定醫(yī)院整體易受侵襲的風(fēng)險(xiǎn),考量風(fēng)險(xiǎn)暴露的程度及其抗逆力尺度和易感度,找出薄弱環(huán)節(jié)并采取相應(yīng)預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施以減少和降低損失的過程。鄭雙江[19]認(rèn)為HHVA是采用科學(xué)系統(tǒng)的方法識(shí)別醫(yī)院面臨的各種潛在危害,通過分析評(píng)估和分類排序確定醫(yī)院應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)對(duì)象,提出相應(yīng)改進(jìn)措施的過程。上述觀點(diǎn)趨于一致,均認(rèn)為HHVA是采用系統(tǒng)的方法識(shí)別醫(yī)院所面臨的災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)事件,評(píng)估災(zāi)害事件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的大小,按照風(fēng)險(xiǎn)排序提出針對(duì)性防范化解風(fēng)險(xiǎn)的建議和措施的過程。

2 HHVA研究進(jìn)展

2.1 國(guó)外研究進(jìn)展

國(guó)外對(duì)于HHVA的研究起步較早,醫(yī)院運(yùn)用HVA工具已趨向成熟。從研究?jī)?nèi)容來看,大多數(shù)是評(píng)估醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生概率、危害等級(jí)以及應(yīng)急準(zhǔn)備等。2001年,美國(guó)醫(yī)療保健工程學(xué)會(huì)(ASHE)首次提供了HVA的標(biāo)準(zhǔn)方法以便實(shí)施HHVA[20];同年9月,JCAHO開始鼓勵(lì)其部分醫(yī)院開展HHVA;同年年末該委員會(huì)提出將Kaiser模型作為HVA的工具,此后有關(guān)HHVA的研究得到進(jìn)一步的發(fā)展[21]。

2009年,Schwartz、Henry[22]總結(jié)歸納了HHVA的實(shí)施步驟,詳盡闡述了災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性、嚴(yán)重性以及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),并針對(duì)颶風(fēng)、暴雪、地震等51項(xiàng)醫(yī)院可能發(fā)生的危險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估。2011年,Paul Campbell[23]等利用2年時(shí)間對(duì)8家急癥護(hù)理和精神健康醫(yī)院開展HVA,結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)院對(duì)于災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、HHVA框架構(gòu)建所需時(shí)長(zhǎng)、HHVA的側(cè)重點(diǎn)等方面的認(rèn)識(shí)各不相同,不同醫(yī)院針對(duì)HHVA的結(jié)果所采取的應(yīng)急預(yù)案亦存在差異。HHVA沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),故HHVA的結(jié)果不能得到其他醫(yī)院的借鑒和使用。2014年,Saleh Fares[24]等運(yùn)用Kaiser模型對(duì)阿布扎比12家公立醫(yī)院開展HHVA,并將醫(yī)院分為3個(gè)等級(jí)以便不同醫(yī)院之間進(jìn)行比較,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)8家醫(yī)院的技術(shù)類災(zāi)害事件處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài),3家醫(yī)院的人為災(zāi)害事件處于高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài),而自然災(zāi)害事件對(duì)所有醫(yī)院的潛在影響較小。美國(guó)俄勒岡州的衛(wèi)生部門列出43種可能發(fā)生的自然災(zāi)害事件和人為威脅事件開展HVA,篩選出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值排名前三的風(fēng)險(xiǎn)事件即火災(zāi)、暴風(fēng)雨、洪水,制定出針對(duì)性的預(yù)防措施[20]。Mayega RW[25]等在非洲烏干達(dá)地區(qū)開展HHVA,并按危害程度對(duì)災(zāi)害事件進(jìn)行排序,借助HHVA的結(jié)果以確定災(zāi)害管理規(guī)劃。

2.2 國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展

醫(yī)院災(zāi)害脆弱性系統(tǒng)分析評(píng)價(jià)包括事前評(píng)估與事后評(píng)價(jià)[26]?？v觀國(guó)內(nèi)現(xiàn)有HHVA的相關(guān)文獻(xiàn),以事前評(píng)估為主,實(shí)務(wù)界常運(yùn)用傳統(tǒng)型或改良型的Kaiser模型,抑或是矩陣分析、熵權(quán)二維云、RS-BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等方法進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。其中Kaiser模型、層次分析法等方法也被廣泛用于醫(yī)院應(yīng)急管理的實(shí)證研究。此外,還有少數(shù)學(xué)者將HVA作為管理工具開展醫(yī)院藥事管理、后勤管理、護(hù)理質(zhì)量安全等方面的研究。

2.2.1 基于Kaiser模型的HHVA

美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)開發(fā)的Kaiser模型是一種系統(tǒng)化的方法識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)危害性,由關(guān)鍵知情人就風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性進(jìn)行評(píng)價(jià),最終將風(fēng)險(xiǎn)值量化的一種災(zāi)害脆弱性分析評(píng)價(jià)的工具。醫(yī)院可結(jié)合自身所在的自然、地理、環(huán)境等區(qū)域特點(diǎn)以及面對(duì)災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)事件的實(shí)際情況,對(duì)每類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析排序、科學(xué)謀劃,促進(jìn)減災(zāi)、救災(zāi)和災(zāi)后恢復(fù)。該評(píng)估方法便捷可行,評(píng)估結(jié)果公正客觀,具有普適性,適合國(guó)內(nèi)醫(yī)院使用[27]。

1)傳統(tǒng)型Kaiser模型HHVA

傳統(tǒng)型Kaiser模型分別先從自然災(zāi)害、技術(shù)類事故、危險(xiǎn)品傷害、人員類傷害4個(gè)維度遴選出風(fēng)險(xiǎn)事件,再對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性、嚴(yán)重性展開評(píng)價(jià),其中嚴(yán)重性方面又包含6個(gè)細(xì)分項(xiàng),即運(yùn)營(yíng)影響、資產(chǎn)影響、人員影響、準(zhǔn)備工作、內(nèi)部相應(yīng)、外部相應(yīng)。李佳[28]等人采用Kaiser模型對(duì)某三甲綜合醫(yī)院開展HHVA,得出災(zāi)害相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)值排在前5位的災(zāi)害事件分別是暴力性醫(yī)療糾紛、流行病暴發(fā)、信息系統(tǒng)故障、醫(yī)療感染暴發(fā)、電力事故,進(jìn)而明確了醫(yī)院需重點(diǎn)應(yīng)對(duì)的突發(fā)災(zāi)害事件。多琦[29]等使用專家問卷法建立HHVA指標(biāo)體系,采用Kaiser模型對(duì)4類27種災(zāi)害分別計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值并進(jìn)行排序,結(jié)果顯示醫(yī)院面臨的前3位災(zāi)害事件依次是:信息系統(tǒng)故障、醫(yī)療糾紛事故、臺(tái)風(fēng)。王潔[30]、高怡菲[31]等通過Kaiser模型的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣,識(shí)別三級(jí)婦產(chǎn)專科醫(yī)院的潛在風(fēng)險(xiǎn),評(píng)估災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)值大小并進(jìn)行排序,得出共同排名前兩位的風(fēng)險(xiǎn)事件是暴力性醫(yī)患糾紛和信息系統(tǒng)故障。

2)改良型Kaiser模型HHVA

醫(yī)院根據(jù)自身實(shí)際情況對(duì)傳統(tǒng)Kaiser模型的評(píng)價(jià)維度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,形成符合各自醫(yī)院的改良型Kaiser評(píng)價(jià)模型。徐志偉[21]采用德爾菲法和小組討論法獲得改良型Kaiser模型,分別從自然類、技術(shù)類、人員類和其他類災(zāi)害事件4個(gè)維度共計(jì)52項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行脆弱性分析,根據(jù)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素的相對(duì)危險(xiǎn)度明確醫(yī)院應(yīng)急管理工作的重點(diǎn)和方向,改良版Kaiser的克朗巴赫信度和結(jié)構(gòu)效度水平較高。關(guān)爭(zhēng)梅[32]等在原有Kaiser模型評(píng)價(jià)維度的基礎(chǔ)上,通過查閱文獻(xiàn)和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研,制定出適用于研究醫(yī)院的改良版Kaiser模型,對(duì)改進(jìn)前后高風(fēng)險(xiǎn)事件RISK值進(jìn)行比較,各高風(fēng)險(xiǎn)事件RISK值明顯下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。楊可心[33]等通過應(yīng)用改良型Kaiser模型風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣進(jìn)行突發(fā)事件預(yù)警和評(píng)分,找出醫(yī)院所面臨的災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn),并以量化數(shù)據(jù)的形式進(jìn)行表述。

2.2.2 基于層次分析法的HHVA

層次分析法最初由美國(guó)運(yùn)籌學(xué)家薩蒂提出,是對(duì)復(fù)雜系統(tǒng)進(jìn)行分解,將多目標(biāo)、多決策問題轉(zhuǎn)化為多層次單目標(biāo)問題,在此基礎(chǔ)之上進(jìn)行定性和定量分析層次權(quán)重的方法。何思忠[34]等從自然、社會(huì)、技術(shù)、管理4個(gè)維度對(duì)中部地區(qū)三甲醫(yī)院開展脆弱性評(píng)估,選取了17個(gè)脆弱性評(píng)價(jià)因子,并根據(jù)層次分析法定量計(jì)算出因子的脆弱度。劉熒[35]等以武漢市某大型三甲醫(yī)院為例,采用層次分析法對(duì)該院2017年災(zāi)害脆弱性狀況進(jìn)行評(píng)估,技術(shù)災(zāi)害類、人員傷害類、自然災(zāi)害類、危險(xiǎn)品類的脆弱性依次降低,該結(jié)果與災(zāi)害脆弱性控制小組評(píng)估結(jié)論一致,說明層次分析法在HHVA中的運(yùn)用是有效的。

2.2.3 基于熵權(quán)二維云的HHVA

云模型是中國(guó)工程院院士李德毅于1995年提出的一種處理定性概念與定量描述的不確定轉(zhuǎn)換模型,被應(yīng)用到數(shù)據(jù)挖掘、決策分析、智能控制、圖像處理等領(lǐng)域[36]。黃艷華[37]等克服醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)事件評(píng)估中的主觀性與單一性,運(yùn)用熵權(quán)二維云綜合評(píng)估法,從概率和后果2個(gè)維度構(gòu)建二維風(fēng)險(xiǎn)云評(píng)估模型,建立自然風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、人員傷害三維評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,細(xì)化為19個(gè)具體的評(píng)價(jià)指標(biāo),采用熵權(quán)法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重,以相似度概念評(píng)估脆弱性,直觀評(píng)估和結(jié)果產(chǎn)出具有較強(qiáng)的新穎性。研究發(fā)現(xiàn),信息系統(tǒng)故障、電梯故障、患者院內(nèi)傷害及重大醫(yī)患糾紛事件發(fā)生概率較大,后果較為嚴(yán)重,需進(jìn)行針對(duì)性管控。

3 HHVA研究述評(píng)

本研究對(duì)知網(wǎng)、萬方、維普、Springer Link、Science Direct等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)2001-2022年關(guān)于HHVA研究的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和分析,學(xué)界主要圍繞醫(yī)院災(zāi)害脆弱性的概念內(nèi)涵及其評(píng)價(jià)方法等內(nèi)容開展了廣泛深入的研究,取得了一定成果。研究?jī)?nèi)容大致可分為兩類:一類是從理論層面論述醫(yī)院災(zāi)害脆弱性的相關(guān)概念、影響因素及其評(píng)價(jià)方法;另一類則是運(yùn)用Kaiser模型等工具或矩陣分析等數(shù)學(xué)方法對(duì)醫(yī)院災(zāi)害脆弱性進(jìn)行實(shí)證分析評(píng)價(jià),再將其研究結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院應(yīng)急管理。筆者在對(duì)其中52篇實(shí)證分析的文獻(xiàn)所涉及的醫(yī)院災(zāi)害事件風(fēng)險(xiǎn)的排序進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)85%的醫(yī)院排名前三的風(fēng)險(xiǎn)事件分別是醫(yī)療糾紛、信息系統(tǒng)故障、自然災(zāi)害,提示不同醫(yī)院所面臨的高風(fēng)險(xiǎn)事件具有一致性,進(jìn)而所采取的應(yīng)急預(yù)案值得相互借鑒與推廣。然而,筆者認(rèn)為我國(guó)醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析研究尚存在以下幾方面不足:

3.1 災(zāi)害識(shí)別范圍不全面

災(zāi)害識(shí)別是實(shí)施HHVA的首要步驟,其識(shí)別的全面性和準(zhǔn)確性將影響HHVA結(jié)果的精確性[38]?，F(xiàn)有HHVA是基于院內(nèi)專家的經(jīng)驗(yàn)以及結(jié)合醫(yī)院自身的特點(diǎn)遴選出院內(nèi)災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)事件,這就造成了災(zāi)害的識(shí)別不夠客觀、全面。醫(yī)院除了承擔(dān)院內(nèi)治病救人的工作,在重特大災(zāi)害發(fā)生時(shí),還肩負(fù)著院外緊急醫(yī)學(xué)救援等相應(yīng)社會(huì)職能。在災(zāi)害發(fā)生后,醫(yī)院需滿足院外的醫(yī)療應(yīng)急需求,勢(shì)必會(huì)對(duì)院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性造成影響。因此,在災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別時(shí)還應(yīng)關(guān)注到院外的災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)事件,需要院外多學(xué)科、多領(lǐng)域的應(yīng)急專家參與其中,如公安、消防、地質(zhì)、氣象等部門。

3.2 評(píng)估方法和視角單一

HHVA仍處于探索階段,尚未形成統(tǒng)一的量化評(píng)估模式?，F(xiàn)階段HHVA大多依賴于專家的主觀評(píng)分,數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性有待商榷。目前國(guó)內(nèi)多采用Kaiser模型構(gòu)建醫(yī)院災(zāi)害脆弱性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,評(píng)估方法較為單一。然而Kaiser模型更偏向?qū)︶t(yī)院災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)事件的整體評(píng)估,而對(duì)不同等級(jí)和類型的醫(yī)院沒有提出針對(duì)性的評(píng)估辦法和意見,使得篩選的風(fēng)險(xiǎn)事件不切自身實(shí)際,部分高危的潛在災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)事件被低估,被某些醫(yī)院列為高危因素的災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)事件在自身醫(yī)院其嚴(yán)重程度或造成的影響可能會(huì)低很多[21]。此外,大多數(shù)研究?jī)H從事前評(píng)估,鮮有事后評(píng)價(jià),評(píng)估視角相對(duì)單一。

3.3 指標(biāo)體系評(píng)價(jià)局限性

HHVA指標(biāo)體系評(píng)價(jià)法是先依據(jù)院內(nèi)專家的經(jīng)驗(yàn)遴選出醫(yī)院可能面臨的災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)事件,再運(yùn)用Kaiser模型等工具構(gòu)建指標(biāo)體系,最后利用統(tǒng)計(jì)學(xué)或數(shù)學(xué)方法進(jìn)行權(quán)重賦值,測(cè)算出災(zāi)害事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值。由于醫(yī)院災(zāi)害脆弱性存在諸多影響因素,故指標(biāo)體系評(píng)價(jià)法主要有2個(gè)方面問題:第一,受院內(nèi)專家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)所限,在選取評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)指標(biāo)信息重疊或指標(biāo)體系覆蓋面不全的情況;亦有學(xué)者為追求指標(biāo)體系的完整性提倡盡可能多的選擇指標(biāo),嚴(yán)重干擾了醫(yī)院災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)事件主要影響因素的識(shí)別。第二,權(quán)重賦值的方法過于主觀或者偏離評(píng)價(jià)總目標(biāo),通常缺乏各指標(biāo)對(duì)總目標(biāo)貢獻(xiàn)度大小和方向的結(jié)構(gòu)性評(píng)價(jià)。這兩大缺陷降低了醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析評(píng)價(jià)的公信度,進(jìn)而導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果之間的可比性較差。

4 HHVA研究展望

HHVA量化的最常用方法就是建立一套評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,通過測(cè)量醫(yī)院災(zāi)害脆弱性的關(guān)鍵影響因素,合成一種代理指數(shù)來表達(dá)其脆弱性[6]。近年來,國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)醫(yī)院災(zāi)害脆弱性的影響因素進(jìn)行識(shí)別分析,豐富了醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析評(píng)價(jià)的維度,主流觀點(diǎn)是將醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分為結(jié)構(gòu)、非結(jié)構(gòu)和管理的脆弱性三類[39]。根據(jù)脆弱性分類構(gòu)成的研究,結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有的應(yīng)急預(yù)案和對(duì)災(zāi)難的管理模式,劉鐵民[40]建議從脆弱性來源角度將脆弱性分為自然、技術(shù)、社會(huì)和管理4類。關(guān)于HHVA的評(píng)估方式,尹毅霞[41]、呂傳柱[42]認(rèn)為脆弱性是一個(gè)多維度的概念,至少包括人類學(xué)維度和社會(huì)學(xué)維度,應(yīng)同時(shí)包含社會(huì)脆弱性與物理化學(xué)脆弱性。

脆弱性分析維度作為構(gòu)建脆弱性分析框架的基本要素,今后在開展HHVA時(shí),首先,應(yīng)進(jìn)一步拓寬和細(xì)化HHVA分析維度,以期能夠全方位、多角度、分層次地去識(shí)別醫(yī)院所面臨的各類風(fēng)險(xiǎn)事件,再運(yùn)用HHVA的結(jié)果指導(dǎo)醫(yī)院應(yīng)急管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作,不斷提升醫(yī)院應(yīng)急管理能力,切實(shí)保障醫(yī)院的安全性。其次,應(yīng)建立起醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析評(píng)價(jià)的典型指標(biāo),同時(shí)開展指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)性評(píng)價(jià)研究,確保指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性、合理性、適用性;再次,還需引入除Kaiser模型以外的模型進(jìn)行對(duì)比分析,如對(duì)抗交叉評(píng)價(jià)模型、脆弱性曲線模型等,進(jìn)而提高HHVA評(píng)價(jià)結(jié)果的公信度和可比性。最后,還可運(yùn)用在災(zāi)害學(xué)研究領(lǐng)域相對(duì)成熟的DEA模型對(duì)醫(yī)院災(zāi)害脆弱性進(jìn)行事后評(píng)價(jià),為醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析與評(píng)價(jià)提供新的思路和方法。