藺婷婷，馬靜，孫紹偉，董寧霞，魏傳梅，呂文文

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東濱州 256603

由于我國(guó)常見血液病發(fā)病人數(shù)呈持續(xù)上升趨勢(shì)，其治療藥物品種多、易出現(xiàn)藥物相互作用、藥源性疾病發(fā)生率高，臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)十分必要。甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）是1 種抗葉酸代謝藥物，臨床上主要用于急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia, ALL）等各種惡性腫瘤疾病的治療[1]，劑量為500 mg/m2，更高的劑量定義為大劑量甲氨蝶呤（high-dose methotrexate, HDMTX）。盡管給予HD-MTX 期間采取了適當(dāng)?shù)闹С中宰o(hù)理措施，但仍有2%~12%的患者出現(xiàn)急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）[2]。因此，甲氨蝶呤的腎臟毒性是一個(gè)值得特別關(guān)注的問題。

自2017 年1 月開始，本院臨床藥學(xué)科開展甲氨蝶呤血藥濃度檢測(cè)以及用藥基因檢測(cè)兩個(gè)項(xiàng)目，并在血液科試行 “個(gè)體化精準(zhǔn)用藥服務(wù)模式”，開展“以患者為中心、以合理用藥為核心”的藥學(xué)服務(wù)工作，以確?；颊哂盟幍陌踩?、有效性和經(jīng)濟(jì)性。國(guó)內(nèi)對(duì)成年ALL 患者使用HD-MTX 后，出現(xiàn)急性腎損傷的相關(guān)報(bào)道較少，筆者針對(duì)ALL 患者開展個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)工作，并進(jìn)行總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)道2022 年4 月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1 例經(jīng)HD-MTX 化療后出現(xiàn)甲氨蝶呤延遲排泄以及急性腎損傷的ALL 患者，討論基因多態(tài)性與 HD-MTX 毒性的相關(guān)性，以期為臨床合理用藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者，男，年齡：25歲，身高：169 cm，體質(zhì)量：92 kg，體質(zhì)指數(shù)：32.2 kg/m2，因ALL 入院。患者近1 月前因“皮膚紫癜2 d”入院，完善骨髓穿刺及活檢，骨髓形態(tài)學(xué)初步考慮ALL；骨髓流式符合急性B 淋巴細(xì)胞白血病（common-B-ALL），骨髓活檢提示符合急性B 淋巴細(xì)胞白血??；BCR/ABL1 融合基因（p190.210.230）均陰性；ALL 相關(guān)基因突變及融合基因檢測(cè)陰性；Ph 樣ALL 相關(guān)融合基因篩查陰性，確診ALL。給予環(huán)磷酰胺聯(lián)合地塞米松預(yù)處理降低腫瘤負(fù)荷，2022 年3 月10 日排除禁忌證后，行hper-CVAD-A 方案誘導(dǎo)化療1 次，復(fù)查骨髓，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)初步考慮：骨髓增生活躍，粒紅巨核細(xì)胞增生，粒系顆粒增粗，未見原幼淋巴細(xì)胞，骨髓流式未檢測(cè)免疫表型異常的原始/幼稚細(xì)胞，病情好轉(zhuǎn)后出院。

4 月1 日患者因腹痛1 h 入院，完善相關(guān)輔助檢查，腸鏡診斷直腸炎，經(jīng)灌腸通便后腹痛減輕，持續(xù)給予灌腸后排便排氣較多，未再出現(xiàn)腹痛不適，予以注射用艾司奧美拉唑鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20174090，規(guī)格：40 mg/支），40 mg，q12 h 治療。臨床醫(yī)師針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行MM 方案維持治療，鞘內(nèi)注射阿糖胞苷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20205027，規(guī)格：0.5 g/瓶）50 mg，甲氨蝶呤（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054692，規(guī)格：5 mg/支）13 mg 預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，排除化療禁忌證后開始Hyper-CVAD-B 方案化療，因出現(xiàn)腦脊液壓力增高及蛋白增高，適當(dāng)增加甲氨蝶呤用量，具體用藥為甲氨蝶呤（國(guó)藥準(zhǔn)字H20140205，規(guī)格：1 g∶10 mL/支）3 g，d1 持續(xù)輸注24 h，阿糖胞苷2 g，q12 h，d2~3。甲氨蝶呤用藥結(jié)束后8~12 h 給予亞葉酸鈣（國(guó)藥準(zhǔn)字H20073593，規(guī)格：0.1 g/支）解救，并給予亞葉酸鈣漱口，予以注射用奧美拉唑鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20058242，規(guī)格：40 mg/支），40 mg，q12 h抑酸，并輔以堿化、水化、止吐、利尿等治療，監(jiān)測(cè)甲氨蝶呤血藥濃度，且夜間出現(xiàn)發(fā)熱，完善相關(guān)細(xì)菌學(xué)檢查,加用哌拉西林他唑巴坦（國(guó)藥準(zhǔn)字H20073600，規(guī)格：2.25 g/支），4.5 g，q8 h。患者d2 復(fù)查肌酐225.5 μmol/L，甲氨蝶呤血藥濃度（48 h）15.84 μmol，是安全濃度的15.84 倍，首先考慮甲氨蝶呤延遲排泄導(dǎo)致肌酐升高，將亞葉酸鈣加至0.15 g，q3 h 進(jìn)行解救?；颊咄砩铣霈F(xiàn)腹瀉，黃色水樣便，停用阿糖胞苷及地塞米松，立即進(jìn)行血液透析及連續(xù)血液濾過治療，臨床藥師分析血藥濃度明顯升高可能與細(xì)胞色素酶P450 基因型突變有關(guān)，建議檢測(cè)藥物相關(guān)基因。通過分析患者的合并用藥情況，考慮注射用奧美拉唑干擾甲氨蝶呤排泄，建議停用，醫(yī)師均采納了藥師的建議。有文獻(xiàn)報(bào)道哌拉西林/他唑巴坦可降低甲氨蝶呤的腎臟清除率，導(dǎo)致細(xì)胞毒性濃度延長(zhǎng)[3]?；颊叱霈F(xiàn)甲氨蝶呤濃度過高且肌酐進(jìn)行性升高，臨床藥師建議及時(shí)更換抗菌藥物，醫(yī)師采納后調(diào)整抗感染治療方案，更換為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020597，規(guī)格：1.5 g/支）3 g，q8 h 抗感染治療。

請(qǐng)腎內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，考慮甲氨蝶呤導(dǎo)致急性腎衰竭，建議適當(dāng)補(bǔ)液，堿化尿液，給予尿毒清顆粒、百令膠囊、腎康注射液護(hù)腎排毒，注意復(fù)查腎功能并及時(shí)調(diào)整方案，必要時(shí)血液凈化治療?；颊咴?月11 日肌酐高達(dá)225.5 μmol/L，甲氨蝶呤血藥濃度高達(dá)15.84 μmol/L 時(shí)即開始血液透析濾過，濾過后復(fù)查血藥濃度8.46 μmol/L，效果并不理想。根據(jù)甲氨蝶呤的分子量和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，盡早選用有效的血液凈化方法對(duì)患者的解救十分關(guān)鍵。由于甲氨蝶呤是脂溶性藥物，血漿蛋白結(jié)合率約50%，相對(duì)分子質(zhì)量454.4，常規(guī)的血液透析難以達(dá)到較好的效果[4]。建議進(jìn)行高通量血透或血液灌流，4 月12 日（d3）醫(yī)師給予患者血液灌流，透析后復(fù)查甲氨蝶呤濃度降至7.54 μmol/L，血肌酐345.6 μmol/L，后續(xù)每日行血液灌流，住院期間甲氨蝶呤血藥濃度與血肌酐水平變化見圖1，均呈持續(xù)下降的趨勢(shì)。4 月16日（d7）患者送檢的基因檢測(cè)結(jié)果報(bào)告顯示，該患者ABCB1(c.3435T>C)是CC 型，MTHFR(c.665C>T)是CT型，ATIC(c.1503+675T>C)是TT 型，SLCO1B1(c.1865+4846T>C)是TC 型，GSTP1（c.313A>G）是AA 型，MTRR（c.66A>G）是AG 型，結(jié)果提示甲氨蝶呤代謝異常。繼續(xù)給予亞葉酸鈣0.03 g，q6 h 解救治療，患者血象又進(jìn)行性下降，考慮化療后重度骨髓抑制，輸注成分血，給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字S20030081，規(guī)格：0.1 mg/支）升高中性粒細(xì)胞，重組人促血小板生成素（國(guó)藥準(zhǔn)字S20050049，規(guī)格：15 000 U 1 mL/支）、海曲泊帕乙醇胺片（國(guó)藥準(zhǔn)字S20210021，規(guī)格：2.5 mg/支）升高血小板。4 月17 日（d9）患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高，谷草轉(zhuǎn)氨酶178.8 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶256.5 U/L，給予保肝藥對(duì)癥治療，d17 甲氨蝶呤血藥濃度降至0.1 μmol/L以下，肌酐逐漸好轉(zhuǎn)至118.6 μmol/L，狀況穩(wěn)定后辦理出院。

圖1 患者用藥后甲氨蝶呤血藥濃度與血肌酐變化圖

2 討論

隨著精準(zhǔn)藥學(xué)的發(fā)展，以藥物基因組學(xué)為基礎(chǔ)的個(gè)體化治療成為趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道甲氨蝶呤代謝相關(guān)酶基因的單核苷酸多態(tài)性影響甲氨蝶呤的血藥濃度、治療效果及不良反應(yīng)[5]。筆者結(jié)合藥物治療管理理念，對(duì)該患者建立精細(xì)化藥學(xué)服務(wù)。該患者住院期間出現(xiàn)甲氨蝶呤排泄延遲，高度懷疑基因個(gè)體化所致。藥師首先對(duì)甲氨蝶呤相關(guān)位點(diǎn)進(jìn)行基因檢測(cè)，建立基因檢測(cè)對(duì)HD-MTX 毒性的預(yù)測(cè)。

2.1 SLCO1B1

溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（solute carrier organic anion transporter 1B1, SLCO1B1）編碼有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B1，直接參與甲氨蝶呤的細(xì)胞外排從而影響血漿中的濃度，若SLCO1B1 基因突變將致甲氨蝶呤毒性的發(fā)生[6-7]。該患者出現(xiàn)ALT 和AST 的升高，腹痛和腹瀉的癥狀，且SLCO1B1（c.1865+4846T>C）是TC型，發(fā)生胃腸道毒性，黏膜炎和肝毒性的風(fēng)險(xiǎn)較高。

2.2 ATIC

氨基咪唑氨甲酰轉(zhuǎn)移酶（aminoimidazole carboxamide ribonucleotide transformylase, ATIC）是腺苷途徑中嘌呤合成的關(guān)鍵酶，與葉酸代謝密切相關(guān)[8]。該患者的ATIC 基因型為TT 型，理論上TT 基因型相比TC、 CC 基因型患者對(duì)甲氨蝶呤的治療反應(yīng)更差， 疾病活動(dòng)指數(shù)更高。

2.3 MTRR

甲硫氨酸合成酶還原酶（methionine synthase reductase, MTRR)是細(xì)胞內(nèi)葉酸代謝過程中一種重要的酶，目前MTRR 基因的位點(diǎn)主要是A66G，其突變可能改變酶活性。該患者基因型為AG 型，推測(cè)該遺傳位點(diǎn)參與了患者甲氨蝶呤延遲排泄以及化療相關(guān)性肝損傷的過程。

2.4 MTHFR

亞甲基四氫葉酸還原酶（methylenetetrahydrofolate reductase, MTHFR）是葉酸代謝途徑的限速酶，其發(fā)生基因突變可導(dǎo)致MTHFR 活性降低影響葉酸代謝，加重甲氨蝶呤不良反應(yīng)[9-11]。一項(xiàng)117 名ALL患兒在HD-MTX 治療后相關(guān)毒性反應(yīng)與MTHFR 677CC 多態(tài)性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn) TT 基因型相較于CC、CT 基因型患者黏膜炎的發(fā)生率更高（P=0.0273）[12]。該患者M(jìn)THFR(665C>T)是CT 型，提示基因突變致MTHFR 酶活性降低，體內(nèi)甲氨蝶呤代謝緩慢，引起甲氨蝶呤延遲排泄。

2.5 GSTP1

谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶P1（glutathione S-transferase p1, GSTP1）是參與甲氨蝶呤代謝的一種Ⅱ相代謝酶。如果突變就可能使甲氨蝶呤在體內(nèi)積蓄，療效增加，同時(shí)藥物不良反應(yīng)也相應(yīng)增加，該患者的GSTP1（c.313 G>A）是AA 型，該位點(diǎn)的突變會(huì)導(dǎo)致甲氨蝶呤清除率下降，致血藥濃度較高。因此，筆者建議在患者HD-MTX 首次治療前進(jìn)行基因監(jiān)測(cè)，預(yù)測(cè)對(duì)甲氨蝶呤的敏感性和耐受性。

3 藥學(xué)服務(wù)— 發(fā)現(xiàn)藥物相互作用

藥物相互作用是導(dǎo)致甲氨蝶呤延遲排泄的重要影響因素。有研究表明，常見的藥物有質(zhì)子泵抑制劑、非甾體抗炎藥、部分抗菌藥物（如阿莫西林、哌拉西林他唑巴坦等）以及某些口服降糖藥等[13-14]。該患者治療過程中，臨床藥師權(quán)衡利弊后建議醫(yī)師停用奧美拉唑注射液和哌拉西林/他唑巴坦，醫(yī)師均采納了藥師的建議。因此，針對(duì)HDMTX 的患者，臨床藥師應(yīng)特別關(guān)注藥物相互作用對(duì)解救的影響，降低甲氨蝶呤延遲排泄的風(fēng)險(xiǎn)。

4 總結(jié)

HD-MTX 用于ALL 的治療過程中，在劑量、濃度監(jiān)測(cè)、水化堿化等方面主要依賴醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性的判斷，存在部分出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)病例。前期的很多研究側(cè)重于評(píng)估甲氨蝶呤的基因多態(tài)性與相關(guān)毒性之間的關(guān)系，仍難以應(yīng)用患者的基因型預(yù)測(cè)甲氨蝶呤的毒性，并進(jìn)行正確的劑量調(diào)整。該患者出現(xiàn)甲氨蝶呤延遲排泄，藥師建議對(duì)該患者分析GSTP1，MTHFR 等基因多態(tài)性的影響，進(jìn)行規(guī)律血藥濃度監(jiān)測(cè)，對(duì)合并用藥進(jìn)行藥物重整，選擇合理的血液凈化模式，從而消除對(duì)甲氨蝶呤排泄的干擾，對(duì)出現(xiàn)的不良因素加以干預(yù)和預(yù)防，最終患者病情得到緩解。

藥學(xué)服務(wù)目前有部分公立醫(yī)院對(duì)藥師提供的用藥指導(dǎo)基因檢測(cè)以及血藥濃度的藥學(xué)服務(wù)等進(jìn)行規(guī)范化收費(fèi)，該舉措鼓勵(lì)藥學(xué)服務(wù)模式的創(chuàng)新以及促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。通過對(duì)患者不斷的個(gè)體化探討，將引導(dǎo)臨床藥師提供更規(guī)范的服務(wù)，提升臨床藥學(xué)服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，讓患者體會(huì)到藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值。筆者通過對(duì)臨床藥師結(jié)合血藥濃度檢測(cè)以及基因檢測(cè)參與該患者藥物治療典型案例的探討，為構(gòu)建個(gè)性化藥學(xué)服務(wù)模式提供了參考依據(jù)。