曹翠娟，賈鋒

金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院腫瘤科，山東金鄉(xiāng) 272209

肺癌是當前臨床中一種較常見且嚴重的腫瘤類型，患者患此病后，通常會有體質(zhì)量減輕、胸悶、咳嗽等表現(xiàn)，嚴重者還會出現(xiàn)呼吸困難、咳血，病死率高，甚至危及生命安全。許多患者確診時便已處于晚期，因而已錯失最佳手術(shù)治療時機，故多選擇放射治療?，F(xiàn)階段，治療晚期肺癌的常用手段有兩種：①三維適形放療（3D-conformal radiotherapy,3D-CRT），主要利用計算機斷層掃描（computer tomography, CT）圖像對腫瘤三維結(jié)構(gòu)進行重建，且在各方向上對照射野，進行高精度照射；②調(diào)強放療（intensity modulated radiation therapy, IMRT），可依據(jù)特定要求，調(diào)節(jié)對照射野范圍內(nèi)的劑量強度，實現(xiàn)對周圍組織照射劑量的降低，并促進對局部病灶照射劑量的提高[1]。本文選取2020 年1 月—2020 年12 月金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院腫瘤科診治的22 例局部晚期肺癌患者作為研究對象，分別給予IMRT、3D-CRT治療，就其效果、安全性進行評定，并剖析其對免疫功能、劑量學參數(shù)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院腫瘤科收治的70 例局部晚期肺癌患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為A 組和B 組，各35 例。A 組中男20 例，女15 例；年齡42~71 歲，平均（56.27±3.78）歲；病理類型：腺鱗1 例，腺癌15例，鱗狀細胞癌19 例；TNM 分期：ⅢA 期11 例，ⅢB期24 例。B 組中男19 例，女16 例；年齡45~67 歲，平均（56.22±3.75）歲；病理類型：腺鱗1 例，腺癌17例，鱗狀細胞癌17 例；TNM 分期：ⅢA 期13 例，ⅢB期22 例。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經(jīng)病理檢查證實為肺癌，且均為局部晚期；TNM 分期為ⅢA~B 期；血常規(guī)、心電圖均正常。

排除標準：預(yù)計生存期<3 個月者；合并巨大癌腫、癌性空洞者；合并高度肺氣腫、嚴重感染者。

1.3 方法

兩組患者均行仰臥位，采用熱塑膜進行體位固定，CT 定位掃描，層厚控制在5 mm，對病灶腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume, GTV）進行勾畫，針對鱗狀細胞癌，基于GTV，外擴6 mm，對臨床靶區(qū)（clinical target volume, CTV）進行勾畫；而腺癌則基于GTV 外擴8 mm，對CTV 予以勾畫；檢測呼吸運動，制定計劃靶體積（planned target volume, PTV），對肺組織鄰近器官進行勾畫，且同時勾畫心臟、脊髓等結(jié)構(gòu)。

A 組行IMRT。采用5~7 野動態(tài)調(diào)強技術(shù)與逆向優(yōu)化方案進行治療，需要將多因素考慮在內(nèi)，如靶區(qū)與脊髓受照劑量、正常肺組織受照容積及心臟受照容積等，對于計劃靶區(qū)，應(yīng)用等劑量線覆蓋（95%）。處方劑量PTV：單次劑量2.0 Gy，總劑量60~66 Gy，處方劑量應(yīng)將≥95%的PTV 覆蓋，脊髓最大劑量≤45 Gy，心臟V40≤30%，治療5 次/周，共計30 次。

B 組行3D-CRT。選擇適形放射治療照射野，將病變位置處當作高劑量靶區(qū)，為正常組織提供最大程度保護，計劃靶區(qū)用95%等劑量線覆蓋，把GTV 幾何中心當作治療中心，開展共面等中心照射。根據(jù)患者靶區(qū)調(diào)整楔形板角度、入射方向及照射權(quán)重，以此使高劑量區(qū)能夠適形于靶區(qū)，治療總劑量控制在60~66 Gy，單次劑量2.0 Gy，5 次/周，共30 次。

兩組均用順鉑（國藥準字H37021357；規(guī)格：20 mg）與多西紫杉醇（國藥準字X20010340；規(guī)格：20 mg）聯(lián)合方案實施化療，即順鉑：75 mg/m2，靜滴，第1~3 天用藥；多西紫杉醇：75 mg/m2，靜滴，第1 天用藥。一個療程為21 d，治療兩個療程。

1.4 觀察指標

①療效。參照世界衛(wèi)生組織（world health organization, WHO）實體瘤療效判定標準，對兩組療效實施評價[2]。若目標病灶已經(jīng)消失，并且持續(xù)時間≥4 周，即完全緩解（complete remission, CR）；若病灶體積治療后縮小≥50%，且時間≥4 周，即部分緩解（partial relief, PR）；如果病灶體積縮小<50%，或者增大≤25%，即疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）；若病灶體積增大>25%，若有新病灶出現(xiàn)，即疾病進展（progressive disease, PD）。總有效率=（CR 例數(shù)+PR 例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

②劑量學參數(shù)。如適形指數(shù)（conformity index,CI）、異質(zhì)性指數(shù)（heterogeneity index, HI）、平均劑量。（VPTV95%/VPTV）×（VPTV95%/V95%）=CI，其中，VPTV95%即為95%等劑量參考線將PTV 覆蓋的體積，V95%就是95%等劑量參考線覆蓋的總體積，VPTV 即為PTV 的總體積；CI 值在0~1 之間，越接近1，就越理想，為0 提示靶區(qū)有著最差的適形性。HI=D5%/D95%，其中，D5%表示的是PTV 中劑量自高至低的高劑量5%體積區(qū)域所接受的最低劑量，D95%即為PTV 中劑量自高至低的高劑量95%體積區(qū)域所接受的最低劑量，HI 越大，提示有著越大的劑量不均勻性。

③免疫因子水平。測定簇分化抗原（cluster of differentiation，CD），CD3+CD8+、CD3+CD4+T 細胞水平。

④不良反應(yīng)。參照美國腫瘤放射治療協(xié)作組（radiation therapy oncology group, RTOG）[3]所制定的急性放射損傷分級標準，對兩組不良反應(yīng)實施評價，如放射性脊髓炎、放射性食管炎、放射性肺炎及放射性心臟損傷等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對比

兩組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效對比

2.2 兩組患者劑量學參數(shù)對比

兩組平均劑量對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；A 組CI、HI 均高于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者劑量學參數(shù)對比()

表2 兩組患者劑量學參數(shù)對比()

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2.3 兩組患者免疫因子水平對比

兩組患者的CD3+CD8+、CD3+CD4+T 細胞水平分別在治療前及治療6 個月時進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者免疫因子水平對比()

表3 兩組患者免疫因子水平對比()

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2.4 兩組患者不良反應(yīng)情況對比

A 組不良反應(yīng)發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)情況對比

3 討論

肺癌是惡性腫瘤致死率持續(xù)升高的重要誘因，有研究指出，肺癌病死率在各種惡性腫瘤中位居第2 位[4]。肺癌的發(fā)生、發(fā)展與多因素緊密相關(guān)，如電離輻射、遺傳、吸煙及環(huán)境污染等；許多患者在就診時便已經(jīng)處于晚期階段，有著較低的5 年生存率[5]。有報道指出，機體免疫功能低下密切相關(guān)于惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，細胞免疫實為T 淋巴細胞介導的關(guān)鍵免疫方式，無論是CD3+CD8+T 細胞，還是CD3+CD4+T 細胞，均為機體中的重要T 淋巴細胞，CD3+CD8+T 細胞實為一種殺傷性T 細胞，能夠分化成多種細胞，如感染細胞、細胞毒性T 細胞或腫瘤細胞，當其水平異常降低時，會出現(xiàn)免疫功能抑制，從而造成腫瘤細胞出現(xiàn)免疫逃逸情況[6]；而CD3+CD4+T 細胞可以生成多種細胞因子，且能啟動機體免疫應(yīng)答，從而發(fā)揮抗腫瘤作用[7]。由于腫瘤細胞對機體免疫功能具有較強的抑制作用，因此，在清除腫瘤細胞后，能夠有效解除免疫抑制[8]。從本文結(jié)果可知，兩組無論是總有效率，還是CD3+CD8+T 細胞、CD3+CD4+T 細胞水平，經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。表明IMRT、3D-CRT 在治療局部晚期肺癌時，都能夠獲得不錯效果，均適用于此病治療，能夠?qū)⒛[瘤細胞有效殺滅，促進免疫功能的改善，對病情恢復(fù)有利。有研究以晚期肺癌患者為對象，分別實施3D-CRT、IMRT 治療，3DCRT 的劑量為（6501.37±98.52）Gy，IMRT 為（6520.39±101.67）Gy，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而3D-CRT 的HI 為（0.95±0.01），CI 為（0.58±0.03），IMRT 分別為（1.15±0.03）、（0.76±0.01）[9]。從本文得知，兩組平均劑量對比[（6754.47±89.46）Gy vs（6749.55±99.42）Gy]，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而A 組HI[（1.18±0.02）]、CI[（0.78±0.02）]都較B 組[（0.98±0.01）、（0.61±0.04）]高（P<0.05）。與上述研究結(jié)論相一致。表明IMRT 可以提高腫瘤靶區(qū)的適形度，最終能優(yōu)化靶區(qū)劑量。3D-CRT 能夠通過多野中心照射，使高劑量照射區(qū)的形狀一致于腫瘤靶區(qū)的形狀，從而將腫瘤細胞精準殺滅，實現(xiàn)病灶縮小，達到治療目的[10]。PTV 需以CT 三維重建為基礎(chǔ)，形狀多呈現(xiàn)不規(guī)則狀，3D-CRT 難以高度匹配于PTV[11]。IMRT 能夠借助計算機輔助優(yōu)化程序，調(diào)節(jié)靶區(qū)形狀、靶器官與靶區(qū)具體解剖關(guān)系對束強度，計算各輻射野中的劑量分布情況，以此使高劑量區(qū)劑量分布的形狀一致于病變（靶區(qū)）形狀（三維方向上），從而促進HI、CI 的增加。有報道指出，IMRT 的不良反應(yīng)發(fā)生率為12.67%，低于3D-CRT 的30.28%[12]。從本文可知，A 組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.43%，明顯較B 組低（P<0.05）。一致于上述論斷。表明IMRT 的安全性要較3D-CRT 好。IMRT 可以將高分辨成像設(shè)備（醫(yī)院設(shè)備不支持）與放療設(shè)備相結(jié)合來進行治療，并且治療機坐標系連接于患者坐標系，可以對敏感組織及靶區(qū)的準確位置、運動情況準確定位，因而能夠提高放射靶區(qū)的劑量精度，對靶區(qū)實施精確打擊，因而有助于放射性損傷的減輕。

綜上所述，IMRT、3D-CRT 都能夠成為治療局部晚期肺癌的治療手段，但IMRT 可以對腫瘤靶區(qū)劑量進行更好優(yōu)化，促進靶區(qū)適形度的提升，而且安全性突出，更具適用性。