周廣平，水政，劉文軍，張玲，吳昊

新疆喀什地區(qū)莎車縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆喀什 844700

受到多種因素（生活和飲食習慣變化、物質(zhì)生活質(zhì)量提升等）的影響，高血壓患病率逐年上升，導致高血壓性腦出血（hich hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH）患者數(shù)量日益提升，嚴重威脅其身心健康和生命安全[1]。HICH 患者的主要表現(xiàn)是腦出血后形成血腫，血腫壓迫局部腦組織，導致腦循環(huán)障礙[2]。臨床治療HICH 患者的首選方式是手術，以往通過開顱血腫清除術（removal of craniotomy hematoma, RCH）去除骨瓣而達到降低顱內(nèi)壓的目的，由于術中長時間牽拉腦組織，不僅周圍血管易受到不同程度的損傷，還可能誘發(fā)繼發(fā)性血腫，不利于患者恢復神經(jīng)功能和意識[3]。隨著術中超聲引導神經(jīng)內(nèi)鏡手術（intraoperative ultrasound-guided neuroendoscopic surgery, IUGNS）出現(xiàn)和完善，臨床越來越廣泛地應用于HICH 治療中，并取得了理想療效，IUGNS 具有術時短、損傷小、術后短時間內(nèi)即刻康復等優(yōu)點[4]。為了探討IUGNS 治療HICH 的效果，隨機選取2021 年6 月—2022 年6 月新疆喀什地區(qū)莎車縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的62 例HICH 患者開展本研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從本院收治的HICH 患者中隨機抽取62 例作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為A 組和B 組。A組31 例中男18 例，女13 例；年齡40~80 歲，平均（62.35±5.47）歲；體質(zhì)量24.23~29.46 kg，平均（26.68±2.23）kg；高血壓病程2~15年，平均（7.23±2.47）年；發(fā)病至入院時間3~17 h，平均（9.12±1.56）h；出血部位：基底節(jié)10 例、丘腦7 例、小腦8 例、腦葉6 例。B 組31 例中男16 例，女15 例；年齡42~78 歲，平均（62.12±5.34）歲；體質(zhì)量24.38~29.63 kg，平均（26.84±2.37）kg；高血壓病程1~17年，平均（7.35±2.51）年；發(fā)病至入院時間4~16 h，平均（9.03±1.42）h；出血部位：基底節(jié)8 例、丘腦9 例、小腦7 例、腦葉7 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關陳述，通過本院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合HICH 診斷標準且頭顱CT 確診患者；②患者資料齊全且自愿參與，并簽署知情文件。

排除標準：①具備手術禁忌證患者；②合并惡性腫瘤患者；③精神障礙患者。

1.3 方法

A 組采用RCH。氣管插管麻醉，血腫量最大的位置制作切口，顱骨鉆孔，做一直徑3 cm 左右小骨窗，將硬腦膜星狀切開，沿著腦回路分離皮質(zhì)直到血腫部位。顯微鏡輔助下使用吸引器吸除血腫，多次沖洗，確保血腫徹底清除。置入引流管，常閉顱腦，監(jiān)測顱內(nèi)壓。

B 組采用IUGNS。參考B 超檢查結果確定出血部位、血腫中心距離皮層的長度。氣管插管麻醉，常規(guī)開顱切口線處制作1 個3~4 cm 的直切口，充分暴露顱骨，詳細掃描血腫及其淺部血管。利用B 超對骨窗位置進行定位，剪開硬腦膜，懸吊，選取非功能區(qū)腦溝進入血腫腔，在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除血腫，利用B 超檢查清除血腫的效果，將鏡下血腫完全清除后術腔注射0.9%氯化鈉注射液，創(chuàng)面放置止血紗，修補硬膜，復位骨瓣。

1.4 觀察指標

治療有效率：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）評分不足治療前的10%，意識清晰，顱內(nèi)血腫徹底清除，生活完全自理為顯效；NIHSS 評分為治療前的10%～55%，意識清晰，顱內(nèi)有輕微血腫，大部分生活可自理為有效；NIHSS 評分大于治療前的55%為無效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

NIHSS 評分：納入NIHSS 量表對患者手術后神經(jīng)缺損情況進行評估，該量表包括意識水平（7 分）、語言障礙（3 分）、視野（3 分）、面癱（3 分）、凝視（2分）、上肢運動（8 分）、下肢運動（8 分）、肢體共濟失調(diào)（2 分）、感覺（2 分）、構音障礙（2 分）、忽視（2 分）等內(nèi)容，總分42 分，神經(jīng)功能恢復情況越好分數(shù)越低。

臨床指標：統(tǒng)計手術時間、術中失血量，手術前后顱內(nèi)壓、腦水腫體積、格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow Coma Scale, GCS）評分。GCS 量表評估病情嚴重程度，分數(shù)（總分15 分）和病情嚴重程度負相關。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療有效率比較

B 組治療有效率為93.54%，高于A 組的74.19%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療有效率比較

2.2 兩組患者NIHSS 評分比較

術后B 組NIHSS 評分低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者NIHSS 評分比較[()，分]

表2 兩組患者NIHSS 評分比較[()，分]

?

2.3 兩組患者臨床指標對比

B 組手術時間、術中失血量均優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術前兩組顱內(nèi)壓、腦水腫體積、GCS 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后B 組優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床指標對比()

表3 兩組患者臨床指標對比()

注：與本組術前對比，*P<0.05。

?

3 討論

HICH 患者中中老年居多，其是高血壓導致最嚴重的一種并發(fā)癥，主要誘因是患者血壓長時間處于較高狀態(tài)，導致腦底小動脈管壁強度降低且發(fā)生纖維樣或玻璃樣病變。HICH 是顱內(nèi)高壓和繼發(fā)性腦干損害、腦疝的高危因素，一旦錯失搶救最佳治療時機，患者病死率較高[5]。HICH 患者損傷神經(jīng)功能的主要原因是顱內(nèi)血腫中血液成分及其代謝產(chǎn)物損傷神經(jīng)細胞，其也是導致患者殘疾的主要原因。臨床治療HICH 患者的關鍵是在超早期有效且徹底地清除血腫占位，降低神經(jīng)細胞受損程度。因此臨床廣泛使用手術治療HICH 患者，術中將血腫清除，有效降低顱內(nèi)壓，從而改善壓迫神經(jīng)組織癥狀，降低出血后繼發(fā)病變的嚴重程度，為患者生命安全奠定基礎[6]。以往臨床主要通過錐顱血腫引流術和RCH 等外科手術治療HICH 患者，這兩種手術方式均具有一定的缺陷，如錐顱血腫引流術由于盲穿，腦組織極易受到損傷，止血效果差、清除血腫不徹底等；RCH 由于嚴重損傷機體，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，難以清除死角處血腫[7]。

內(nèi)鏡是臨床廣泛使用的一種具有微創(chuàng)性的診療技術，在許多學科領域均廣泛應用，神經(jīng)外科領域引入內(nèi)鏡技術的時間最晚，主要是因為腦部手術的操作空間十分狹小[8]。為了提高神經(jīng)內(nèi)鏡手術的有效性和安全性，一些學者嘗試在內(nèi)鏡手術中聯(lián)合使用超聲、立體定向、激光等技術。本研究結果證實，神經(jīng)內(nèi)鏡手術中術者在B 超實時引導下，不僅能提高穿刺精確性，還能根據(jù)血管分布情況確定穿刺路徑，避免損傷血管。

本研究顯示術后B 組NIHSS 評分低于A 組（P<0.05），提示HICH 行IUGNS 治療能顯著改善神經(jīng)功能，本研究結果和張亮等[9]在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術治療HICH 的臨床效果中得到的結果使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術治療的觀察組NIHSS 評分（術后1、3、7、14、28 d）低于使用常規(guī)開顱手術治療的對照組（P<0.05）具有高度一致性。另外本研究結果顯示：B 組手術時間（78.62±21.56）min、術中失血量（81.63±13.64）mL 均優(yōu)于A 組的（97.37±24.65）min、（104.84±30.37）mL（P<0.05），提示HICH 行IUGNS治療能顯著縮短手術時間、降低出血量，本研究結果和鐘琪等[10]在神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療HICH 的療效分析中得到的結果使用神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療的觀察組手術時間（2.41±0.73）h、術中出血量（59.04±5.53）mL 均優(yōu)于使用RCH 治療對照組的（5.75±1.80）h、（120.77±36.67）mL（P<0.05）具有高度一致性。之所以取得如此效果，是因為和RCH 相比，使用IUGNS 治療具有以下優(yōu)勢：①相較于RCH，IUGNS 操作更加方便、手術用時更短，提高了患者手術耐受度。②在B 超引導下選擇增加適宜的手術入路，能有效繞過功能區(qū)及血管豐富區(qū)。由于內(nèi)窺鏡操作鏡具有非常細的直徑，制造一個小切口就能完成手術，置入穿刺道不僅能避免損傷腦組織，還能最大程度地降低擠壓程度[11]。③內(nèi)窺鏡下操作不僅照明效果良好，還能為術者提供多角度視野，術者直視下清除各個角落的血腫，顯著提高了清除血腫的精確度。在監(jiān)視器下碎吸血腫，降低了對周圍腦組織、血管損傷的程度，降低了新的出血及功能障礙發(fā)生率[12-13]。通過B 超能準確定位殘余血腫部位，并通過神經(jīng)內(nèi)鏡清除殘余血腫。④穿刺道出血點在直視下緩慢退出內(nèi)窺鏡過程中可被及時發(fā)現(xiàn)并對癥處理。

綜上所述，HICH 行IUGNS 治療，療效顯著且安全系數(shù)高，清除血腫效果更佳，有利于患者更好地恢復神經(jīng)功能。