唐貴，黃小紅，陳濤，蔣忠勝，胡家光，覃錦玉

柳州市人民醫(yī)院感染性疾病科二病區(qū)，廣西柳州 545000

馬爾尼菲藍(lán)狀菌（talaromyces marneffei, TM）是一種新型的致病性真菌，可導(dǎo)致人類多器官受累，引起馬爾尼菲藍(lán)狀菌?。╰alaromycosis marneffei,TSM）。該疾病常見于免疫功能低下的人群，如獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome, AIDS）的患者，并可通過血液傳播到呼吸、消化等多個(gè)系統(tǒng)[1-3]。TSM 是一種危及生命的疾病，如不及時(shí)進(jìn)行抗真菌治療，其病死率高達(dá)50.6%[4]。目前，AIDS 合并TSM 患者多采用兩性霉素B 藥物進(jìn)行抗真菌治療。但相關(guān)研究表明長期使用兩性霉素B 可增加患者肝腎損傷，導(dǎo)致臨床應(yīng)用有限[5]。伏立康唑作為新合成的三唑類藥物，其抗真菌作用效果較強(qiáng)，但目前在我國普及度較低。因此，本研究基于上述背景，選取2016 年1 月—2021 年12 月柳州市人民醫(yī)院確診為AIDS 合并TSM的患者60 例為研究對象，以探究伏立康唑和兩性霉素B 對AIDS 合并TSM 患者的臨床療效及安全性，為臨床抗真菌藥物的選擇提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院確診為AIDS 合并TSM 的患者60 例為研究對象。該次納入的研究對象均簽署知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)通過。按隨機(jī)數(shù)表法分為兩性霉素B 組和伏立康唑組，每組30 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：AIDS 診斷符合《艾滋病診療指南（第三版）》[6]標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)疾控中心實(shí)驗(yàn)室確診為AIDS；符合播散性馬爾尼菲藍(lán)狀菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)驗(yàn)室檢查。血液或其他臨床標(biāo)本真菌培養(yǎng)，鑒定為馬爾尼菲藍(lán)狀菌病。②組織病檢發(fā)現(xiàn)馬爾尼菲藍(lán)狀菌。滿足①或②即可診斷為TSM；年齡≥18 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前1 個(gè)月接受過全身性抗真菌藥物治療者；對抗真菌藥物嚴(yán)重過敏或不耐受者；有嚴(yán)重心、腎等重要器官功能不全者；嚴(yán)重精神性疾病患者。

1.3 方法

兩性霉素B 組：采用兩性霉素B（國藥準(zhǔn)字H13020285，規(guī)格：25 mg）進(jìn)行靜脈滴注治療。首次靜滴以5 mg/次進(jìn)行，之后可根據(jù)患者病情變化進(jìn)行劑量添加，但最大劑量不超過0.5~0.7 mg/kg，連續(xù)治療2 周。

伏立康唑組：靜脈滴注或口服伏立康唑（國藥準(zhǔn)字H20051082），首次使用6 mg/kg，次日以4 mg/kg劑量使用，連續(xù)治療2 周。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效。顯效：患者發(fā)熱等癥狀恢復(fù)正常，CT 檢查結(jié)果顯示肺部浸潤炎癥消失。有效：癥狀明顯改善，CT 檢查顯示肺部浸潤性炎癥減少。無效：臨床癥狀體征無變化，CT 檢查肺部浸潤性炎癥未改善或進(jìn)一步加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。 ②比較兩組患者血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)：分別于治療前后檢查患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell, WBC）、血小板計(jì)數(shù)（platelet,PLT）、血紅蛋白（hemoglobin, HB）、總膽紅素（total bilirubin, TBil）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase, ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase, AST）、肌酐（creatinine, Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對比

兩組患者治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者血常規(guī)比較

治療后兩組WBC、PLT、HB 水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者血常規(guī)比較（）

表3 兩組患者血常規(guī)比較（）

注：與治療前比較，*P<0.05。

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2.3 兩組患者肝功能比較

治療后兩組TBil、ALT、AST 水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者肝功能比較（）

表4 兩組患者肝功能比較（）

注：與治療前比較，*P<0.05。

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2.4 兩組患者腎功能比較

治療后，兩組患者血清Scr、BUN 水平較治療前明顯下降，且伏立康唑患者血清Scr、BUN 水平低于兩性霉素B 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者腎功能比較（）

表5 兩組患者腎功能比較（）

注：與治療前比較，*P<0.05。

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3 討論

AIDS 患者是一種較為特殊的群體，其機(jī)體免疫力嚴(yán)重低下，極易受到外界病原體感染，且傳染性強(qiáng)，危害性較大。TSM 是最常見的機(jī)會性感染真菌之一，該病的發(fā)生和免疫力低下有直接關(guān)系。AIDS合并TSM 患者抗真菌治療后病死率高達(dá)24%~33%[7]。

目前臨床治療AIDS 合并TSM 患者主要采用抗真菌藥物，如伏立康唑、兩性霉素B?？拐婢幬锿ㄟ^干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成、破壞細(xì)胞膜以造成細(xì)菌細(xì)胞膜損傷、影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成等作用，以達(dá)到治療效果[8-9]，但相關(guān)研究表明兩性霉素B 毒性較大，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，進(jìn)而導(dǎo)致其應(yīng)用受限[10]。伏立康唑是一種三唑類抗真菌藥物，具有抗菌譜廣、抗菌效力強(qiáng)的特點(diǎn)，可通過抑制真菌細(xì)胞色素P-450 介導(dǎo)的14α-甾醇去甲基化，從而抑制麥角甾醇的生物合成，后者是真菌漿膜必需的組成部分[11-12]。本研究在觀察對比兩性霉素B、伏立康唑治療AIDS 合并TSM 患者的臨床療效時(shí)，結(jié)果顯示兩性霉素B 與伏立康唑治療AIDS 合并TSM 患者的總有效率相近（P>0.05），分別為80.00%、83.33%，提示兩種方案治療效果相近，該結(jié)果與李金卓等[13]研究相似，在其研究中，兩性霉素B 與伏立康唑治療AIDS 合并TSM 患者的臨床有效率分別為94.44%、93.33%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明兩種治療方案均具有良好的臨床療效，可有效延長患者生存期。

本研究結(jié)果顯示，伏立康唑和兩性霉素B 治療AIDS 合并TSM 患者，可改善患者白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、總膽紅素、ATL、AST 水平。該結(jié)果與李英等[14]研究結(jié)果一致，提示兩性霉素B 和伏立康唑?qū)IDS 合并TSM 患者可起到明顯的治療效果。李英等學(xué)者通過對861 例AIDS 合并TSM 患者進(jìn)行臨床分析，臨床檢查結(jié)果表明患者白細(xì)胞降低，白蛋白減少，同時(shí)對比不同抗真菌藥物的治療效果，得出伏立康唑和兩性霉素B 均起到良好的抗真菌療效。對比兩組患者治療前后的肌酐、尿素氮水平發(fā)現(xiàn)，治療后，伏立康唑組患者的Scr、BUN 水平低于兩性霉素B 組（P<0.05），該結(jié)果提示在腎功能損害方面，兩性霉素B 對患者腎功能損害程度比伏立康唑嚴(yán)重，該結(jié)果與袁錫華等[15]研究結(jié)果一致。因此，臨床選擇藥物治療時(shí)，對于腎功能不全的患者，不建議采用兩性霉素B 進(jìn)行治療。

綜上所述，兩性霉素B 和伏立康唑?qū)IDS 合并TSM 患者均具有良好的治療效果，但伏立康唑?qū)颊叩哪I功能損害相比于兩性霉素B 更小。因此，對于腎功能不全的患者宜使用伏立康唑進(jìn)行治療。但本研究仍存在一定的局限性，雖驗(yàn)證了兩性霉素B 和伏立康唑的有效性，因樣本數(shù)量較少、隨訪時(shí)間不足和不均等，可能高估了臨床結(jié)局，在之后的研究中，還需進(jìn)行更全面的研究證實(shí)兩性霉素B 和伏立康唑的臨床效果。