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        女性急腹癥需警惕婦科急癥

        2023-12-16 13:55:06陳杰
        家庭醫(yī)學 2023年22期
        關鍵詞:器質性黃體輸卵管

        陳杰

        常見的婦科腹痛包括黃體出血(卵巢出血)、異位妊娠、卵巢扭轉、排卵出血、痛經(jīng)等。腹痛、停經(jīng)、陰道出血(典型三聯(lián)征)應考慮異位妊娠,伴惡心、嘔吐的突發(fā)下腹疼痛考慮為卵巢蒂扭轉。50歲女性的下腹部疼痛,首先應考慮婦產(chǎn)科疾病。

        女性急腹癥的原因包括妊娠性和非妊娠性兩種。妊娠性急腹癥包括生理性的,如生理性子宮收縮、圓韌帶綜合征、陣痛;病理性有自然流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎、胎盤早剝、子宮破裂等。非妊娠性的原因又可以分為功能性和器質性。功能性包括痛經(jīng)、月經(jīng)前綜合征、排卵痛、出血性黃體囊腫、卵巢出血,以及外傷如腹部撞擊、卵巢出血;器質性包括炎癥,如附件炎、子宮囊腫、闌尾炎、腹膜炎;腫瘤,如卵巢囊腫及腫瘤蒂扭轉、破裂,子宮肌瘤變性、子宮體癌。

        對妊娠年齡(10~50歲)的女性腹痛患者,應考慮妊娠的可能性。如果排除妊娠,應確認目前處于月經(jīng)周期的哪個時期;不能排除妊娠,則進行妊娠實驗,確認有無妊娠后再考慮實施X線或者CT檢查。

        判斷腹痛發(fā)生在月經(jīng)周期的哪個時期非常重要。出現(xiàn)在月經(jīng)第1~7天:痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥;經(jīng)期后7天內(nèi):盆腔性炎癥;排卵期前后:黃體出血;排卵后到月經(jīng)前:卵巢(黃體)出血、卵巢過度刺激綜合征;停經(jīng)時:先兆性流產(chǎn)、宮外孕;絕經(jīng)后或月經(jīng)周期不規(guī)律:卵巢蒂扭轉、子宮肌瘤、卵巢惡性腫瘤、子宮惡性腫瘤、子宮囊腫。

        異位奸娠

        為受精卵在除子宮體腔正常著床部位以外的其他部位著床、發(fā)育。根據(jù)著床部位進行分類,95%為輸卵管妊娠。此外還有卵巢妊娠、腹腔內(nèi)妊娠、子宮頸管妊娠。因輸卵管妊娠破裂造成腹痛和腹腔出血者,必須急救處理。

        腹痛、停經(jīng)、陰道出血被稱為典型三聯(lián)征,出現(xiàn)這些癥狀時一般都要考慮異位妊娠的可能。要及時做以下檢查。①尿hCG定性試劑盒。靈敏度很高,最低檢測濃度為25國際單位/升,其呈陰性時可排除宮外孕。②陰道超聲波斷層法。妊娠反應為陽性時,應進一步行經(jīng)陰道超聲檢查,必要時咨詢婦產(chǎn)科醫(yī)生。如果超聲檢查確認妊娠囊在子宮內(nèi),排除子宮內(nèi)外同時妊娠的情況,即可排除異位妊娠。如在子宮外發(fā)現(xiàn)包塊,里面出現(xiàn)胎兒心律,或出現(xiàn)明顯的CS,即可確定異位妊娠。但異位妊娠中七成不能通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)典型妊娠囊或胎心。

        人院處于休克狀態(tài)時應給氧,建立靜脈通路,進行補液、輸血準備的同時迅速正確地進行診斷,并開始治療。異位妊娠的治療從開腹手術到腹腔鏡手術,從輸卵管切除術到輸卵管保留手術,從外科治療到內(nèi)科治療,選擇越來越多。疑似或確診時,應咨詢婦產(chǎn)科醫(yī)生。并不是所有出現(xiàn)臨床癥狀的異位妊娠都是手術對象。即使出現(xiàn)腹痛和陰道出血,如果癥狀輕微,也可以進行隨診觀察或內(nèi)科治療。

        盆腔炎癥綜合征(PID)

        被定義為輸卵管炎癥,多半會同時出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎或繼發(fā)性盆腔腹膜炎,是沿陰道上行感染造成的疾病。致病菌除了衣原體、淋球菌之外,大腸桿菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌等革蘭陽性球菌、擬桿菌等厭氧桿菌也較常見,且多為混合感染。

        典型的PID會出現(xiàn):①下腹疼痛;②附件痛;③宮頸舉痛等;此外,還可能出現(xiàn)38.5℃以上的發(fā)燒、CRP值上升等。在月經(jīng)結束數(shù)天內(nèi)發(fā)病率較高。與消化系統(tǒng)疾病,特別是闌尾炎鑒別困難的病例,如果能通過CT等識別出腫大的闌尾影像和明顯腫大的輸卵管影像,即可診斷。如果診斷不明,則需和外科合作,在考慮兩種可能性的同時,進行相應的診療。

        必要的診斷標準:宮頸舉痛、子宮壓痛或附件壓痛。附加的診斷標準:①口溫>38.3℃;②宮頸和陰道內(nèi)的異常黏稠膿性白帶;③陰道分泌物中白細胞數(shù)量過多;④血沉加快;⑤CRP上升,⑥存在淋球菌或衣原體引起的子宮頸部感染。特異性診斷標準:①子宮內(nèi)膜活組織檢查證實子宮內(nèi)膜炎的診斷;②經(jīng)陰道超聲和MRI發(fā)現(xiàn)輸卵管增粗和輸卵管積液;③多普勒檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管血流增加等可以判斷感染;④腹腔鏡檢查證實。

        自覺癥狀和炎癥癥狀輕微的患者可口服抗生素,但也有很多人建議盡量住院治療。

        卵巢蒂扭轉

        指支撐卵巢的兩根韌帶(卵巢固有韌帶、卵巢漏斗韌帶)一起扭轉的狀態(tài)。少數(shù)患者是正常卵巢發(fā)生的蒂扭轉。主要癥狀包括突發(fā)下腹疼痛,多伴有惡心、嘔吐。

        CT和MRI檢查顯示卵巢腫大,造影效果減弱,包膜出現(xiàn)水腫樣變化。手術前很難準確預測卵巢蒂扭轉,應與宮外孕、卵巢出血、PID、子宮內(nèi)膜異位癥、闌尾炎等進行鑒別,最終通過術中所見確定診斷。

        子宮內(nèi)膜異位癥

        指子宮內(nèi)膜在子宮外增生的狀態(tài)。主要癥狀是下腹痛和不孕,育齡女性發(fā)病率很高。臨床癥狀包括痛經(jīng)、性交痛、腰痛、排便痛、月經(jīng)期腹瀉等。易發(fā)部位為Douglas窩。三合診是診斷子宮內(nèi)膜異位癥不可缺少的檢查,如果在Dan-glas窩——直腸陰道隔觸及有痛感的硬結,首先應考慮子宮內(nèi)膜異位癥。

        卵巢也是易發(fā)部位,會形成卵巢巧克力囊腫。囊腫破裂后里面的液體漏出到腹腔,會出現(xiàn)非常明顯的腹膜刺激癥狀。超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)卵巢內(nèi)彌漫性的細反射回聲。MRI對卵巢巧克力囊腫的診斷非常有用。

        如果通過病史判斷是習慣性痛經(jīng)(每次月經(jīng)都會有劇烈下腹痛,結束后就消失),只需稍加留意,診斷并不困難。治療方案根據(jù)是否計劃懷孕而有不同,具體由婦科決定。急診可以針對痛經(jīng)給予止痛藥,但建議日后到婦科就診。

        黃體出血(卵巢出血)

        是在造成腹腔內(nèi)出血的婦科急腹癥中僅次于異位妊娠的高發(fā)病癥。發(fā)病年齡在12~52歲,貫穿整個育齡期。無特別易發(fā)年齡。包括卵泡出血(排卵期)、黃體出血和妊娠黃體出血,以黃體出血居多。多數(shù)是由黃體中期(最后一次月經(jīng)結束后20天)黃體囊腫破裂引起的。性交和內(nèi)診、外傷等機械性刺激也是發(fā)病原因之一。

        患側以右側居多,可能是因為乙狀結腸為左側附件帶來了緩沖。對懷疑病例應詳細詢問月經(jīng)史。黃體期受到上述機械性刺激后會發(fā)病。通過腹部超聲證實子宮附件周邊有凝血塊、積血,排除妊娠即可確診。

        治療上應確保輸液通路,進行采血、妊娠反應檢查。大多數(shù)情況可自行止血,原則上只要生命體征平穩(wěn),即可選擇保守治療。

        排卵痛、排卵出血

        排卯時(下次月經(jīng)開始前14天)出現(xiàn)的下腹痛。突然出現(xiàn)右側或左側下腹部疼痛,無任何先兆。疼痛劇烈時應急診來院治療。治療給予鎮(zhèn)痛藥,第二天就會得到緩解。但超聲檢查發(fā)現(xiàn)Dou-glas窩無回聲暗區(qū),應及時咨詢婦科。

        痛經(jīng)可分為盆腔無器質性病變的功能性痛經(jīng)和伴有器質性病變的器質性痛經(jīng)。功能性痛經(jīng)在月經(jīng)初潮后2-3年內(nèi)的年輕女性比較常見。月經(jīng)第1天至第3天出血較多時,癥狀較劇烈。器質性痛經(jīng)多是從月經(jīng)前4~5天開始到月經(jīng)后連續(xù)出現(xiàn)的持續(xù)性隱痛,是子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤、盆腔炎癥性疾病、生殖畸形等器質性疾病伴隨的癥狀,常伴有月經(jīng)過多的現(xiàn)象。

        不管是功能性疾病還是器質性疾病,都可根據(jù)癥狀、程度的不同使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥等來減輕癥狀。保暖(保溫墊、暖水瓶和釋熱膏藥貼)對部分患者有效。最重要的是穩(wěn)定生命體征。在診斷時腹部超聲檢查非常有用。

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