陳杰

常見(jiàn)的婦科腹痛包括黃體出血（卵巢出血）、異位妊娠、卵巢扭轉(zhuǎn)、排卵出血、痛經(jīng)等。腹痛、停經(jīng)、陰道出血（典型三聯(lián)征）應(yīng)考慮異位妊娠，伴惡心、嘔吐的突發(fā)下腹疼痛考慮為卵巢蒂扭轉(zhuǎn)。50歲女性的下腹部疼痛，首先應(yīng)考慮婦產(chǎn)科疾病。

女性急腹癥的原因包括妊娠性和非妊娠性兩種。妊娠性急腹癥包括生理性的，如生理性子宮收縮、圓韌帶綜合征、陣痛；病理性有自然流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎、胎盤(pán)早剝、子宮破裂等。非妊娠性的原因又可以分為功能性和器質(zhì)性。功能性包括痛經(jīng)、月經(jīng)前綜合征、排卵痛、出血性黃體囊腫、卵巢出血，以及外傷如腹部撞擊、卵巢出血；器質(zhì)性包括炎癥，如附件炎、子宮囊腫、闌尾炎、腹膜炎；腫瘤，如卵巢囊腫及腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂，子宮肌瘤變性、子宮體癌。

對(duì)妊娠年齡（10～50歲）的女性腹痛患者，應(yīng)考慮妊娠的可能性。如果排除妊娠，應(yīng)確認(rèn)目前處于月經(jīng)周期的哪個(gè)時(shí)期；不能排除妊娠，則進(jìn)行妊娠實(shí)驗(yàn)，確認(rèn)有無(wú)妊娠后再考慮實(shí)施X線或者CT檢查。

判斷腹痛發(fā)生在月經(jīng)周期的哪個(gè)時(shí)期非常重要。出現(xiàn)在月經(jīng)第1～7天：痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥；經(jīng)期后7天內(nèi)：盆腔性炎癥；排卵期前后：黃體出血；排卵后到月經(jīng)前：卵巢（黃體）出血、卵巢過(guò)度刺激綜合征；停經(jīng)時(shí)：先兆性流產(chǎn)、宮外孕；絕經(jīng)后或月經(jīng)周期不規(guī)律：卵巢蒂扭轉(zhuǎn)、子宮肌瘤、卵巢惡性腫瘤、子宮惡性腫瘤、子宮囊腫。

異位奸娠

為受精卵在除子宮體腔正常著床部位以外的其他部位著床、發(fā)育。根據(jù)著床部位進(jìn)行分類(lèi)，95%為輸卵管妊娠。此外還有卵巢妊娠、腹腔內(nèi)妊娠、子宮頸管妊娠。因輸卵管妊娠破裂造成腹痛和腹腔出血者，必須急救處理。

腹痛、停經(jīng)、陰道出血被稱(chēng)為典型三聯(lián)征，出現(xiàn)這些癥狀時(shí)一般都要考慮異位妊娠的可能。要及時(shí)做以下檢查。①尿hCG定性試劑盒。靈敏度很高，最低檢測(cè)濃度為25國(guó)際單位／升，其呈陰性時(shí)可排除宮外孕。②陰道超聲波斷層法。妊娠反應(yīng)為陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行經(jīng)陰道超聲檢查，必要時(shí)咨詢婦產(chǎn)科醫(yī)生。如果超聲檢查確認(rèn)妊娠囊在子宮內(nèi)，排除子宮內(nèi)外同時(shí)妊娠的情況，即可排除異位妊娠。如在子宮外發(fā)現(xiàn)包塊，里面出現(xiàn)胎兒心律，或出現(xiàn)明顯的CS，即可確定異位妊娠。但異位妊娠中七成不能通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)典型妊娠囊或胎心。

人院處于休克狀態(tài)時(shí)應(yīng)給氧，建立靜脈通路，進(jìn)行補(bǔ)液、輸血準(zhǔn)備的同時(shí)迅速正確地進(jìn)行診斷，并開(kāi)始治療。異位妊娠的治療從開(kāi)腹手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)，從輸卵管切除術(shù)到輸卵管保留手術(shù)，從外科治療到內(nèi)科治療，選擇越來(lái)越多。疑似或確診時(shí)，應(yīng)咨詢婦產(chǎn)科醫(yī)生。并不是所有出現(xiàn)臨床癥狀的異位妊娠都是手術(shù)對(duì)象。即使出現(xiàn)腹痛和陰道出血，如果癥狀輕微，也可以進(jìn)行隨診觀察或內(nèi)科治療。

盆腔炎癥綜合征（PID）

被定義為輸卵管炎癥，多半會(huì)同時(shí)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎或繼發(fā)性盆腔腹膜炎，是沿陰道上行感染造成的疾病。致病菌除了衣原體、淋球菌之外，大腸桿菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌、擬桿菌等厭氧桿菌也較常見(jiàn)，且多為混合感染。

典型的PID會(huì)出現(xiàn)：①下腹疼痛；②附件痛；③宮頸舉痛等；此外，還可能出現(xiàn)38.5℃以上的發(fā)燒、CRP值上升等。在月經(jīng)結(jié)束數(shù)天內(nèi)發(fā)病率較高。與消化系統(tǒng)疾病，特別是闌尾炎鑒別困難的病例，如果能通過(guò)CT等識(shí)別出腫大的闌尾影像和明顯腫大的輸卵管影像，即可診斷。如果診斷不明，則需和外科合作，在考慮兩種可能性的同時(shí)，進(jìn)行相應(yīng)的診療。

必要的診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮頸舉痛、子宮壓痛或附件壓痛。附加的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①口溫>38.3℃；②宮頸和陰道內(nèi)的異常黏稠膿性白帶；③陰道分泌物中白細(xì)胞數(shù)量過(guò)多；④血沉加快；⑤CRP上升，⑥存在淋球菌或衣原體引起的子宮頸部感染。特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜活組織檢查證實(shí)子宮內(nèi)膜炎的診斷；②經(jīng)陰道超聲和MRI發(fā)現(xiàn)輸卵管增粗和輸卵管積液；③多普勒檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管血流增加等可以判斷感染；④腹腔鏡檢查證實(shí)。

自覺(jué)癥狀和炎癥癥狀輕微的患者可口服抗生素，但也有很多人建議盡量住院治療。

卵巢蒂扭轉(zhuǎn)

指支撐卵巢的兩根韌帶（卵巢固有韌帶、卵巢漏斗韌帶）一起扭轉(zhuǎn)的狀態(tài)。少數(shù)患者是正常卵巢發(fā)生的蒂扭轉(zhuǎn)。主要癥狀包括突發(fā)下腹疼痛，多伴有惡心、嘔吐。

CT和MRI檢查顯示卵巢腫大，造影效果減弱，包膜出現(xiàn)水腫樣變化。手術(shù)前很難準(zhǔn)確預(yù)測(cè)卵巢蒂扭轉(zhuǎn)，應(yīng)與宮外孕、卵巢出血、PID、子宮內(nèi)膜異位癥、闌尾炎等進(jìn)行鑒別，最終通過(guò)術(shù)中所見(jiàn)確定診斷。

子宮內(nèi)膜異位癥

指子宮內(nèi)膜在子宮外增生的狀態(tài)。主要癥狀是下腹痛和不孕，育齡女性發(fā)病率很高。臨床癥狀包括痛經(jīng)、性交痛、腰痛、排便痛、月經(jīng)期腹瀉等。易發(fā)部位為Douglas窩。三合診是診斷子宮內(nèi)膜異位癥不可缺少的檢查，如果在Dan-glas窩——直腸陰道隔觸及有痛感的硬結(jié)，首先應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜異位癥。

卵巢也是易發(fā)部位，會(huì)形成卵巢巧克力囊腫。囊腫破裂后里面的液體漏出到腹腔，會(huì)出現(xiàn)非常明顯的腹膜刺激癥狀。超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)卵巢內(nèi)彌漫性的細(xì)反射回聲。MRI對(duì)卵巢巧克力囊腫的診斷非常有用。

如果通過(guò)病史判斷是習(xí)慣性痛經(jīng)（每次月經(jīng)都會(huì)有劇烈下腹痛，結(jié)束后就消失），只需稍加留意，診斷并不困難。治療方案根據(jù)是否計(jì)劃懷孕而有不同，具體由婦科決定。急診可以針對(duì)痛經(jīng)給予止痛藥，但建議日后到婦科就診。

黃體出血（卵巢出血）

是在造成腹腔內(nèi)出血的婦科急腹癥中僅次于異位妊娠的高發(fā)病癥。發(fā)病年齡在12～52歲，貫穿整個(gè)育齡期。無(wú)特別易發(fā)年齡。包括卵泡出血（排卵期）、黃體出血和妊娠黃體出血，以黃體出血居多。多數(shù)是由黃體中期（最后一次月經(jīng)結(jié)束后20天）黃體囊腫破裂引起的。性交和內(nèi)診、外傷等機(jī)械性刺激也是發(fā)病原因之一。

患側(cè)以右側(cè)居多，可能是因?yàn)橐覡罱Y(jié)腸為左側(cè)附件帶來(lái)了緩沖。對(duì)懷疑病例應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)史。黃體期受到上述機(jī)械性刺激后會(huì)發(fā)病。通過(guò)腹部超聲證實(shí)子宮附件周邊有凝血塊、積血，排除妊娠即可確診。

治療上應(yīng)確保輸液通路，進(jìn)行采血、妊娠反應(yīng)檢查。大多數(shù)情況可自行止血，原則上只要生命體征平穩(wěn)，即可選擇保守治療。

排卵痛、排卵出血

排卯時(shí)（下次月經(jīng)開(kāi)始前14天）出現(xiàn)的下腹痛。突然出現(xiàn)右側(cè)或左側(cè)下腹部疼痛，無(wú)任何先兆。疼痛劇烈時(shí)應(yīng)急診來(lái)院治療。治療給予鎮(zhèn)痛藥，第二天就會(huì)得到緩解。但超聲檢查發(fā)現(xiàn)Dou-glas窩無(wú)回聲暗區(qū)，應(yīng)及時(shí)咨詢婦科。

痛經(jīng)可分為盆腔無(wú)器質(zhì)性病變的功能性痛經(jīng)和伴有器質(zhì)性病變的器質(zhì)性痛經(jīng)。功能性痛經(jīng)在月經(jīng)初潮后2-3年內(nèi)的年輕女性比較常見(jiàn)。月經(jīng)第1天至第3天出血較多時(shí)，癥狀較劇烈。器質(zhì)性痛經(jīng)多是從月經(jīng)前4～5天開(kāi)始到月經(jīng)后連續(xù)出現(xiàn)的持續(xù)性隱痛，是子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤、盆腔炎癥性疾病、生殖畸形等器質(zhì)性疾病伴隨的癥狀，常伴有月經(jīng)過(guò)多的現(xiàn)象。

不管是功能性疾病還是器質(zhì)性疾病，都可根據(jù)癥狀、程度的不同使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥等來(lái)減輕癥狀。保暖（保溫墊、暖水瓶和釋熱膏藥貼）對(duì)部分患者有效。最重要的是穩(wěn)定生命體征。在診斷時(shí)腹部超聲檢查非常有用。