曾文祥 劉克亮

( 江西省萬(wàn)載縣人民醫(yī)院, 江西 萬(wàn)載 336100 )

近些年來,在交通快速發(fā)展以及社會(huì)老齡化等因素的不斷影響下,使長(zhǎng)骨骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì),積極的防治是重點(diǎn)研究課題。 相關(guān)研究顯示,長(zhǎng)骨骨折的發(fā)生與骨質(zhì)疏松之間存在較大關(guān)系,骨質(zhì)疏松的主要特點(diǎn)就是骨量減少,從而降低骨強(qiáng)度,損傷質(zhì)量,提高骨脆性,在直接或間接暴力沖擊下,就容易發(fā)生全身性骨病。 而骨質(zhì)疏松在中老年人中有著19% ～26% 的發(fā)生率,在絕經(jīng)期女性中有著32.1% ～51.6%的發(fā)生率[1]。 所以,在外傷骨科收治的患者中,因?yàn)楣琴|(zhì)疏松而引發(fā)的長(zhǎng)骨骨折患者以中老年人和絕經(jīng)期女性為主。 為了幫助患者制定系統(tǒng)性的治療方案,需要在長(zhǎng)骨骨折患者入院后進(jìn)行相關(guān)檢查,以確定是否存在骨質(zhì)疏松癥狀。 目前,臨床中診斷骨質(zhì)疏松的主要方法是雙能X 線吸收測(cè)定法,隨著血清檢驗(yàn)技術(shù)的快速發(fā)展,也可以通過部分血清指標(biāo)水平變化,來體現(xiàn)骨密度情況,比如:全段甲狀旁腺激素(iPTH)和25 -羥維生素D3[25 -(OH) -D3],均在骨質(zhì)疏松發(fā)生、發(fā)展中起到關(guān)鍵性作用的指標(biāo)。 iPTH 屬于骨形成促進(jìn)劑,能夠促進(jìn)骨骼分解代謝和合成代謝過程,同時(shí)還能提高破骨細(xì)胞的活性,刺激骨吸收,在血液循環(huán)系統(tǒng)中釋放大量的骨鈣;另外,破骨細(xì)胞有了更強(qiáng)的活性后,會(huì)提高成骨細(xì)胞量,從而骨生長(zhǎng)因子會(huì)大量的釋放出來,進(jìn)一步增加骨量。 有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),在骨質(zhì)疏松發(fā)生和發(fā)展中,缺乏維生素D 是主要的危險(xiǎn)因素,在評(píng)估機(jī)體維生素D 狀態(tài)中,25 -(OH) -D3是最佳的指標(biāo),該指標(biāo)能夠影響機(jī)體中局部的骨質(zhì)代謝,進(jìn)而改變骨質(zhì)微結(jié)構(gòu)和骨密度,逐漸的發(fā)展成為骨質(zhì)疏松[2]。 因此,長(zhǎng)骨骨折患者在診斷是否存在骨質(zhì)疏松的時(shí)候,可以將血清iPTH 和[25 -(OH) -D3]作為輔助指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè),結(jié)果還能給臨床治療和再次骨折預(yù)防提供參考依據(jù)。 在本次研究中,就將本院2022 年1 月—2023 年1 月收治的111 例長(zhǎng)骨骨折患者作為對(duì)象,根據(jù)骨量的不同分為3 個(gè)小組,進(jìn)行血清iPTH 和[25 -(OH) -D3]檢測(cè),并將結(jié)果與骨密度做對(duì)比分析,以確定2 項(xiàng)指標(biāo)在診斷患者骨質(zhì)疏松中的應(yīng)用價(jià)值。 研究詳情報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

在本院2022 年1 月—2023 年1 月收治的長(zhǎng)骨骨折患者中篩選出111 例作為此次研究對(duì)象,所有患者均入院治療,以股骨頸或是腰椎(L1～L4)處的骨密度T 值水平為標(biāo)準(zhǔn)將111 例患者分成3 組。(1)骨質(zhì)疏松(T 值在-2.5 以下)的37 例患者歸入為甲組:女性患者20 例、男性患者17 例;患者年齡53 ～79 歲,平均年齡為(66.58 ±4.15)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.25 ～26.82 kg/m2,均值為(24.27 ±1.38)kg/m2;骨折部位:13 例脛腓骨干、10 例股骨干、5 例尺橈骨干、9 例肱骨干;骨折原因:6 例重物砸傷、10 例墜落傷、21 例車禍;骨折類型:10 例螺旋骨折、4 例橫形骨折、2 例斜形骨折、21 例粉碎性骨折。(2)骨量減少(T 值處于-2.5 ～-1 之間)的37 例患者歸入乙組:女性患者19 例、男性患者18 例;患者年齡51 ～77 歲,平均年齡為(66.21 ±4.73)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.33 ～26.65 kg/m2,均值為(24.15 ±1.34)kg/m2;骨折部位:14 例脛腓骨干、9 例股骨干、4 例尺橈骨干、10 例肱骨干;骨折原因:5 例重物砸傷、9 例墜落傷、23 例車禍;骨折類型:11 例螺旋骨折、3 例橫形骨折、3 例斜形骨折、20 例粉碎性骨折。(3)骨量正常(T 值在-1 以上)的37 例患者歸入對(duì)照組:女性患者19 例、男性患者18 例;患者年齡50 ～78 歲,平均年齡為(66.07 ±4.14)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.44 ～26.82 kg/m2,均值為(24.48 ±1.16)kg/m2;骨折部位:12 例脛腓骨干、11 例股骨干、6 例尺橈骨干、8 例肱骨干;骨折原因:7 例重物砸傷、11 例墜落傷、19 例車禍;骨折類型:9 例螺旋骨折、5 例橫形骨折、3 例斜形骨折、20 例粉碎性骨折。以上3 組長(zhǎng)骨骨折患者的基礎(chǔ)資料之間對(duì)比,均無顯著的差異(P＞0.05),不會(huì)影響研究結(jié)果,符合研究要求。 本次研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn),在通過批準(zhǔn)后展開。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均有明確的創(chuàng)傷史,入院后進(jìn)行CT 檢查、X 線片檢查等,明確確診為長(zhǎng)骨骨折,并確定了骨折部位和骨折類型;②患者無生命危險(xiǎn),病情穩(wěn)定,神志清醒;③為所有患者和家屬介紹本次研究的目的、內(nèi)容、配合要點(diǎn)等,同意配合完成各項(xiàng)檢查項(xiàng)目,并在自愿的情況下簽訂書面協(xié)議書。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①近6 個(gè)月內(nèi)服用過維生素B6、維生素B12、鈣劑、葉酸、維生素D者;②服用過噻嗪類利尿藥、免疫抑制劑、降鈣素、甲狀旁腺激素、iPTH、糖皮質(zhì)激素、影響骨代謝藥物等;③合并血液系統(tǒng)疾病、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高催乳素血癥、甲狀旁腺疾病、甲狀腺炎等,會(huì)對(duì)骨代謝產(chǎn)生影響的慢性疾病者;④合并全身惡性腫瘤者;⑤合并嚴(yán)重的肺部、心臟、肝臟、腎臟等器官功能障礙者;⑥合并免疫系統(tǒng)疾病者;⑦合并認(rèn)知功能障礙,或是有精神疾病史者。

1.2 方法

血清檢測(cè):3 組患者均進(jìn)行血清iPTH 和[25 -(OH) -D3]檢測(cè)。 靜脈血采集前1 天晚餐可正常進(jìn)食,但避免進(jìn)食過油膩的食物,避免大量飲酒;采血前保持空腹?fàn)顟B(tài),采集6 mL 肘靜脈血,血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理,處理時(shí)長(zhǎng)為5 分鐘,離心速度為每分鐘10 000 r;將血清分離出來以后,保存在-20 ℃的冰箱中待用。 檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法,使用全自動(dòng)生化分析儀和配套的試劑進(jìn)行指標(biāo)檢測(cè),操作過程嚴(yán)格按照試劑相關(guān)說明書規(guī)范進(jìn)行。骨密度檢測(cè):3 組患者均使用骨密度測(cè)量?jī)x,進(jìn)行股骨頸骨密度、腰椎(L1～L4)骨密度檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)記錄3 組長(zhǎng)骨骨折患者血清25 -(OH) -D3和iPTH 檢測(cè)結(jié)果。 其中血清25 -(OH) - D3的正常范圍:25 ～125 nmol/L(10 ～80 ug/mL),iPTH 的正常范圍: ＜70 pg/mL。 (2)記錄3 組長(zhǎng)骨骨折患者股骨頸骨密度和腰椎骨密度測(cè)量結(jié)果。 (3)通過用Pearson 相關(guān)分析,分析骨密度與血清25 -(OH) -D3和iPTH 水平之間的相關(guān)性。(4)分析長(zhǎng)骨骨折患者血清25 -(OH) -D3和iPTH水平,對(duì)骨質(zhì)疏松的診斷效能,計(jì)算診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)錄入Excel,并用SPSS25.0 軟件進(jìn)行后處理分析,χ2用于檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料,t用于檢驗(yàn)計(jì)量資料,分別用率(%)和()描述;相關(guān)性分析方法為Pearson 相關(guān)分析,統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立時(shí)P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者血清25 -(OH) -D3 和iPTH 水平對(duì)比

甲組患者的血清25 -(OH) -D3和iPTH 水平在3 組中均是最高的,與乙組和對(duì)照組之間均呈統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);同時(shí),乙組患者的2 項(xiàng)指標(biāo)水平也顯著高于對(duì)照組,統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立(P＜0.05)。 見表1。

表1 3 組患者血清25 -(OH) -D3和iPTH 水平對(duì)比(,n=37)

注:#表示,與甲組相比較,P ＜0.05;*表示,與乙組相比較,P ＜0.05。

組別25 -(OH) -D3(ug/mL)iPTH(pg/mL)甲組19.37 ±1.8477.72 ±14.45乙組16.83 ±1.26#63.41 ±12.43#對(duì)照組14.29 ±1.15#*53.96 ±13.05#*F 14.2417.423 P 0.0000.000

2.2 3 組患者股骨頸和腰椎骨密度水平對(duì)比

甲組患者的股骨頸骨密度和腰椎(L1～L4)骨密度在3 組中均是最低的,與乙組和對(duì)照組之間均呈統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);同時(shí),乙組患者的2 個(gè)部位骨密度也顯著低于對(duì)照組, 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立(P＜0.05)。 見表2。

表2 3 組患者股骨頸及腰椎骨密度水平對(duì)比(,g/m2,n=37)

表2 3 組患者股骨頸及腰椎骨密度水平對(duì)比(,g/m2,n=37)

注:#表示,與甲組相比較,P ＜0.05;*表示,與乙組相比較,P ＜0.05。

組別股骨頸骨密度腰椎(L1 ～L4)骨密度甲組0.76 ±0.03#*0.82 ±0.06#*乙組0.85 ±0.04#0.94 ±0.07#對(duì)照組0.88 ±0.051.04 ±0.08 F 12.51813.382 P 0.0000.000

2.3 骨密度與血清25 -(OH) -D3 和iPTH 水平之間相關(guān)性

股骨頸骨和腰椎(L1～L4)的骨密度,與血清25 -(OH) -D3和iPTH 之間均存在正相關(guān)性。 見表3。

表3 骨密度與血清25 -(OH) -D3和iPTH 水平之間相關(guān)性

2.4 分析血清25 -(OH) -D3、iPTH 及2 個(gè)指標(biāo)聯(lián)合對(duì)骨質(zhì)疏松的診斷效能

長(zhǎng)骨骨折患者在骨質(zhì)疏松診斷中,血清25 -(OH) -D3診斷的準(zhǔn)確度為87.39%(97/111)、靈敏度為91.89%(34/37)、特異度為90.54%(63/74)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為75.56% (34/45)、陰性預(yù)測(cè)值為95.45% (63/66); 血清iPTH 診斷的準(zhǔn)確度為72.97%(81/111)、靈敏度為81.08%(30/37)、特異度為68.92% (51/74)、 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為56.60%(30/53)、陰性預(yù)測(cè)值為87.93%(51/58);血清25 -(OH) - D3 聯(lián)合iPTH 診斷的準(zhǔn)確度為96.39%(107/111)、靈敏度為100.00%(37/37)、特異度為94.59%(70/74)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.24%(37/41)、陰性預(yù)測(cè)值為100.00%(70/70)。 見表4。

表4 分析血清25 -(OH) -D3、iPTH 及2 個(gè)指標(biāo)聯(lián)合對(duì)骨質(zhì)疏松的診斷效能

3 討論

骨質(zhì)疏松屬于代謝性疾病,對(duì)老年人群的身體健康和生命安全造成嚴(yán)重威脅,眾多復(fù)雜的因素會(huì)導(dǎo)致患者骨組織中的密度和質(zhì)量下降,從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的問題。 骨質(zhì)疏松的主要臨床癥狀是腰酸背痛、脊柱變形、骨骼變脆易發(fā)生骨折,不僅影響患者的身體健康和生活質(zhì)量,還會(huì)造成家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān),因此,骨質(zhì)疏松的防治工作意義重大。 據(jù)研究導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的常見因素有營(yíng)養(yǎng)吸收情況、激素水平、遺傳因素、物理因素等。 從病理過程上看,骨質(zhì)疏松癥是骨骼轉(zhuǎn)換失衡。 成年人群骨骼的代謝方式為舊有骨骼在吸收的過程中,不斷生成新的骨骼,骨骼的吸收和新生存在嚴(yán)密的定量關(guān)系才能確保骨骼轉(zhuǎn)換保持平衡狀態(tài)。 如果骨骼轉(zhuǎn)換失衡,會(huì)造成骨質(zhì)嚴(yán)重流失,從而造成骨質(zhì)疏松的問題。 為了對(duì)骨質(zhì)狀態(tài)做出科學(xué)、有效的評(píng)估,在臨床上開始重點(diǎn)研究骨代謝標(biāo)志物,骨代謝標(biāo)志物可以在一定程度上反應(yīng)骨骼轉(zhuǎn)換和代謝狀態(tài)。 骨代謝標(biāo)志物按照性質(zhì)劃分,可以分為骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物、骨代謝激素及一般生化標(biāo)志物3 類。

骨代謝激素是機(jī)體對(duì)骨轉(zhuǎn)換和骨吸收過程中進(jìn)行調(diào)控的主要元素,其中維生素D 能夠?qū)︹}磷代謝起到調(diào)節(jié)作用,如果機(jī)體中合成量少或是缺乏,會(huì)對(duì)甲狀旁腺產(chǎn)生刺激作用,從而向血液中大量釋放iPTH 引發(fā)甲亢,因此,維生素D 對(duì)iPTH 分泌和合成有著正向調(diào)節(jié)作用[3]。 而iPTH 能夠雙向調(diào)節(jié)骨形成過程,如果持續(xù)性的補(bǔ)充iPTH 會(huì)提升骨吸收能力,導(dǎo)致骨量大量流失,降低骨密度;如果間歇性、小劑量補(bǔ)充能夠促進(jìn)骨形成[4]。 血清25 -(OH) -D3能夠體現(xiàn)維生素D 的水平,而且該指標(biāo)與iPTH 之間呈負(fù)相關(guān),如果骨質(zhì)減少或是骨質(zhì)疏松,2 項(xiàng)指標(biāo)水平均會(huì)出現(xiàn)變化。 在本次研究中,甲組患者的血清iPTH 水平顯著高于乙組和對(duì)照組,且差異顯著(P＜0.05),該指標(biāo)水平高說明甲狀旁腺功能亢進(jìn),會(huì)增加骨吸收量,引發(fā)骨質(zhì)疏松;也反映出了骨質(zhì)疏松的患者機(jī)體iPTH 分泌會(huì)不正常,而且機(jī)體的內(nèi)源性iPTH 同時(shí)存在破骨和成骨的作用,如果血清中該指標(biāo)水平較高,會(huì)提高破骨細(xì)胞活性,增加骨吸收量,引發(fā)不可逆轉(zhuǎn)的骨丟失[5]。 健康者為了調(diào)節(jié)血鈣平衡,體內(nèi)的iPTH 分泌狀態(tài)為多變性;另外,為了保持骨代謝平衡和正常的骨量,每天分泌的iPTH 次數(shù)和分泌量是穩(wěn)定的。 如果發(fā)生骨質(zhì)疏松癥狀,會(huì)導(dǎo)致骨吸收和骨形成失衡,導(dǎo)致骨量丟失,骨結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。 所以,iPTH 分泌方式發(fā)生變化,是引發(fā)骨質(zhì)疏松的主要因素。 在骨代謝過程中,通過局部細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)激素等促進(jìn)新骨形成,吸收舊骨,讓骨骼循環(huán)在體內(nèi)維持穩(wěn)定狀態(tài)[6]。 當(dāng)成骨細(xì)胞介導(dǎo)骨形成減弱,或是破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收增強(qiáng),均會(huì)提高骨凈吸收量,打破循環(huán)穩(wěn)定性,引發(fā)骨質(zhì)疏松[7]。

綜上所述,長(zhǎng)骨骨折患者在骨質(zhì)疏松診斷中,血清25 -(OH) -D3聯(lián)合iPTH 的診斷效能最高,可臨床全方位推廣。