沈壯迎

( 山東省日照市莒縣人民醫(yī)院, 山東 莒縣 276500 )

脊髓型頸椎病在臨床上較為常見,這種疾病所指的是頸椎椎骨間連接病變,進(jìn)而導(dǎo)致患者脊髓出現(xiàn)缺血或者受壓而引發(fā)的脊髓功能障礙[1],這種疾病在發(fā)生時(shí)患者表現(xiàn)為隱匿性和進(jìn)行性發(fā)展,在患者發(fā)病后,臨床癥狀主要包括下肢麻木、僵硬和疼痛等,會(huì)對患者的日常生活和運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生直接的影響。 在對患者進(jìn)行臨床治療時(shí)[2],醫(yī)務(wù)人員所選擇的手術(shù)治療是保證患者康復(fù)的關(guān)鍵手術(shù)治療,能夠有助于改善患者的神經(jīng)功能,并減少患者脊髓出現(xiàn)的不可逆損傷,因此建議患者越早接受手術(shù)治療,恢復(fù)的效果越理想[3]。 頸椎疾病的傳統(tǒng)外科方法是采用前、后2 條徑路行頸椎外科治療。 根據(jù)臨床相關(guān)實(shí)驗(yàn)表明,頸前路以及頸后路等手術(shù)治療都可以獲得很好的治療效果。 包括:采用前路法,可緩解患者椎間盤的退行性改變、骨贅的增生和后縱韌帶的肥大,以消除頸部的脊髓壓力。 在此基礎(chǔ)上,臨床科研人員提出了一種新的治療方案,即擴(kuò)大椎管,重建椎管,重新塑造正常的椎管形態(tài),進(jìn)而讓患者能夠恢復(fù)正常的日常生活。 然而,脊髓型頸椎病的治療采用前徑路方法,往往會(huì)露出較長的脊椎,而且頸椎部位的解剖的血管關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜,在操作過程中,會(huì)引起氣管食管周邊的軟組織損傷,從而導(dǎo)致患者吞咽困難、聲音嘶啞和慢性食管損傷。 傳統(tǒng)的頸前路椎管減壓和閉鎖(ACDF)、頸前路椎體次全切除(ACCF)和頸前路分段混合節(jié)段松解復(fù)位(ACHDF)是目前臨床上最常用的一種治療方法。 在頸后路的頸椎病治療中,可以采用椎板切開、椎管成形等方式擴(kuò)大椎管體積,同時(shí)也可以利用脊柱的移動(dòng),從而達(dá)到減輕頸前路壓力的目的,另外也可以將黃韌帶的增生、肥胖等部位的后部壓力釋放出來。 腰椎間盤摘除術(shù)對脊椎后面的肌群造成損傷,容易造成脊椎的生理性彎曲,引起脊柱的軸向疼痛。 而如果發(fā)生了太多的脊髓偏轉(zhuǎn),則會(huì)引起C5的神經(jīng)根癱瘓。 椎板成形手術(shù)與椎板切開術(shù)相比,既保持了椎板、部分韌帶和部分肌群的平衡,又具有良好的手術(shù)效果。 而且,與椎板術(shù)相比,椎管成形術(shù)治療對頸段運(yùn)動(dòng)的限制更小,且手術(shù)中出現(xiàn)的不穩(wěn)定、后彎等并發(fā)癥概率更低。 傳統(tǒng)的后路椎體切除術(shù)有:開放椎體成形術(shù),椎板切除術(shù)和側(cè)塊釘內(nèi)固定術(shù)。 故而本次研究中,探究在治療脊髓型頸椎病時(shí),采用頸前路ACDF 聯(lián)合ACCF 與頸后路椎管成形治療脊髓型頸椎病的臨床可應(yīng)用價(jià)值。 現(xiàn)做總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將我院2019 年4 月—2020 年6 月收入的脊髓型頸椎病患者60 名作為研究對象,將所有患者進(jìn)行隨機(jī)均分2 組,每組30 例患者。 對照組中,患者性別比為男:女= 16:14;年齡48 ～74 (66.52 ±7.14)歲。 在觀察組中,患者性別比為男:女=17:13;年齡47 ～75(68.68 ±8.03)歲。 本次研究中患者一般資料比較,不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。 確認(rèn)患者資料具有可信度,并且可比性良好后提交院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

對照組患者在接受治療時(shí)應(yīng)用后路椎管成形術(shù)進(jìn)行治療。 首先對患者進(jìn)行全身麻醉,并保持俯臥位,于患者的頸后正中做一手術(shù)切口,將患者皮膚以及皮下組織依次切開,隨后將兩側(cè)椎盤肌進(jìn)行分離后,充分暴露患者的椎板,在對患者進(jìn)行治療時(shí),選擇患者癥狀較重的一側(cè)作為開門側(cè)。 于患者的門軸側(cè)椎板與患者的側(cè)塊交界處磨1 條溝槽,開門間隙設(shè)置大約0.8 ～1.0 cm,隨后采用支撐踏板對其進(jìn)行固定。 觀察組患者在接受治療時(shí)選擇頸前路ACDF聯(lián)合ACCF 作為治療方案。 麻醉方式與患者手術(shù)期間的體位與對照組完全一致,在對患者進(jìn)行治療時(shí),在患者的雙肩放置軟墊,使患者的頸部稍向后伸展。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)在患者的頸前路右側(cè),作一處橫向切口,隨后對患者的頸動(dòng)脈鞘和頸內(nèi)肌再進(jìn)行鈍性分離,充分顯露患者的椎體及椎間盤,在X 線定位下精準(zhǔn)確認(rèn)患者的手術(shù)節(jié)段,同時(shí)再對患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)尋找患者椎體嚴(yán)重增生以及狹窄節(jié)段,并對其進(jìn)行單椎體次全切手術(shù)。 隨后將患者的椎間隙撐開,將患者的軟骨與椎間盤徹底清除,在進(jìn)行單純椎間盤突出癥患者治療時(shí),采用椎間隙減壓方案并對患者進(jìn)行ACDF,在確定效果良好后,常規(guī)對手術(shù)視野進(jìn)行沖洗并常規(guī)留置負(fù)壓引流管,對患者的手術(shù)創(chuàng)口進(jìn)行縫合。

1.3 評(píng)價(jià)方法

在治療完成后,醫(yī)務(wù)人員按要求對患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行記錄,記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及患者治療后的住院時(shí)間,并按要求對所有患者的JOA 評(píng)分和頸椎曲度進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)軟件選擇SPSS21.00 for windows,確認(rèn)2 組患者t、χ2檢驗(yàn)值,判斷檢驗(yàn)值與P值之間的關(guān)聯(lián)性,借此對本次研究結(jié)果中指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,確認(rèn)2 組是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者療效對比

相較于對照組,觀察組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)明顯更優(yōu),對比分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組患者療效對比(,n=30)

表1 2 組患者療效對比(,n=30)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d)對照組 135.63 ±3.36 156.96 ±4.2110.64 ±1.96觀察組 121.25 ±1.23 134.55 ±5.697.91 ±0.85 t9.154 68.654 79.098 8 P0.000 00.000 00.000 0

2.2 2 組患者JOA 評(píng)分、頸椎曲度差異對比

對患者進(jìn)行一段時(shí)間的隨訪后,患者的頸椎癥狀得到明顯的改善,而相較于對照組,觀察組患者的改善狀況更優(yōu),對比分析差異顯著(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者JOA 評(píng)分、頸椎曲度差異對比(,n=30)

表2 2 組患者JOA 評(píng)分、頸椎曲度差異對比(,n=30)

組別JOA(分)頸椎曲度(°)對照組12.69 ±1.5816.69 ±2.12觀察組15.12 ±1.3227.58 ±3.03 t 9.918 810.929 8 P 0.000 00.000 0

3 討論

脊髓型頸椎病是臨床上較為常見的一種頸椎病的類型,這種疾病是由于頸椎退變而導(dǎo)致患者出現(xiàn)椎間盤突出以及骨質(zhì)增生的情況[4],對脊髓或供應(yīng)脊髓的血管產(chǎn)生壓迫,進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)脊髓損害,近年來在臨床中這一證型的頸椎病患者數(shù)量呈現(xiàn)著逐年上升的趨勢。 患者脊髓長時(shí)間受到壓迫或者缺血,都有可能導(dǎo)致脊髓出現(xiàn)不同程度的功能障礙。如果此時(shí)患者的脊椎受到外力作用,患者的脊髓功能則會(huì)受到嚴(yán)重?fù)p傷[5],有些患者甚至還有可能出現(xiàn)高位截癱,對于患者的日常生活會(huì)產(chǎn)生極大的影響,需要采取有效的治療方式,解除脊髓壓迫,緩解患者的臨床癥狀,對于改善患者的生活質(zhì)量來說極為重要[6]。 在對脊髓型頸椎病患者進(jìn)行臨床治療時(shí)采用非手術(shù)治療,往往獲得的治療效果不佳,這種治療方案并不能完全改善患者的脊髓癥狀,一些醫(yī)務(wù)人員主張?jiān)谥委熂顾栊皖i椎病患者時(shí),盡量早期的進(jìn)行手術(shù)治療,達(dá)到脊髓減壓和恢復(fù)患者頸椎功能的效果[7]。 手術(shù)治療能夠有助于減輕患者的長期疼痛,對于改善患者的機(jī)體功能來說至關(guān)重要。 而在治療期間手術(shù)方案的選擇,則是影響患者最終治療效果的關(guān)鍵,醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行治療方案的選擇時(shí),若是將頸前路ACDF 聯(lián)合ACCF 作為治療方案,能夠在一定程度上改善手術(shù)效果[8]。 在手術(shù)過程中能夠?qū)颊咄怀龅淖甸g盤和骨質(zhì)增生狀況進(jìn)行直接切除,能夠發(fā)揮減壓脊髓的效果,通過撐開減壓節(jié)段,還能夠恢復(fù)患者的椎間隙高度,有利于恢復(fù)患者頸椎的生理曲度,使患者的病程發(fā)展得到控制。 將頸前路ACDF 聯(lián)合ACCF 應(yīng)用于患者的治療中,對于單節(jié)段脊髓型頸椎病來說,具有良好的治療效果,對于患者的后續(xù)病情改善來說,產(chǎn)生的治療效果也十分良好。

由于脊椎型頸椎病發(fā)生發(fā)展機(jī)理較為復(fù)雜,目前已有的臨床證據(jù)表明,由于勞累所致的腰椎關(guān)節(jié)軟硬變性和椎體骨質(zhì)疏松所致的脊柱管腔狹窄是其重要的病理基礎(chǔ)。 脊髓型頸椎病的患者可能會(huì)因?yàn)檠祪?nèi)纖維環(huán)斷裂或者是因?yàn)楣δ墚惓?而產(chǎn)生頸椎活動(dòng)受限、疼痛等癥狀。 在這些癥狀當(dāng)中,由于對神經(jīng)根和脊柱進(jìn)行擠壓,會(huì)產(chǎn)生周邊的炎癥反應(yīng),這是造成患者頸部疼痛、麻木和肢體活動(dòng)障礙的最重要因素。 在這些癥狀當(dāng)中,脊髓型病變危害更大,如果不及時(shí)進(jìn)行及時(shí)的處理,可能會(huì)造成病人的疾病繼續(xù)惡化,從而影響患者的預(yù)后[9]。 目前對脊髓型頸椎病有多種不同的療法,但是傳統(tǒng)的非手術(shù)療法所產(chǎn)生的療效并不十分理想,故建議盡早實(shí)施外科手術(shù),以提高脊髓型頸椎病的療效。 目前,針對脊柱型頸椎病,采用的頸前路ACDF 聯(lián)合ACCF 與頸后路椎管形成治療是目前醫(yī)學(xué)臨床上使用最多的方法,通過對受損椎體實(shí)施骨質(zhì)松解,可以有效地減輕患者的神經(jīng)根和脊椎壓力,同時(shí)還可以增加患者的頸部運(yùn)動(dòng)能力。 但是,因?yàn)榧顾栊皖i椎病具有較長的病程,所以,在術(shù)中,醫(yī)生的手術(shù)視野是決定其療效的重要原因,而ACDF 和ACCF 在可供選擇的空間上又存在差異。 所以,目前對于這2 種手術(shù)方式的有效性還沒有達(dá)成共識(shí),所以需要將其進(jìn)行對比,更深入的了解ACCF 和ACDF 對脊髓型頸椎疾病的療效和對患者的預(yù)后產(chǎn)生的影響。 脊椎型頸椎病是一種以運(yùn)動(dòng)、四肢感覺功能異常為主的疾病,在臨床上比較多見。 如果脊髓長期受壓或缺血,會(huì)引起脊髓的各種功能異常,一旦頸部受到外部力量的刺激,會(huì)造成脊髓的嚴(yán)重功能損害,甚至?xí)斐筛呶话c瘓,對患者的生活質(zhì)量造成很大的負(fù)面影響,因此,采用行之有效的措施來解除脊髓的壓迫,緩解癥狀,能夠在很大程度上提升患者的生活質(zhì)量。 對脊髓型頸椎病采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法,一般會(huì)對脊髓進(jìn)行減壓,恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性和神經(jīng)功能,但是實(shí)際的療效并不理想。外科治療脊椎型頸椎病,其目標(biāo)是減壓并保持頸椎穩(wěn)定性,最大限度地減少長期疼痛和頸椎活動(dòng)度的損失,從而有效地提高患者的預(yù)后[10]。 通常情況下,脊髓型脊椎病的手術(shù)治療方法主要為前路、后路2 種方式,后路椎管成形術(shù)在是脊髓后移的情況下,增大椎管的實(shí)際容積,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)接觸脊髓遭受壓迫的目標(biāo)。 因此該治療方法在脊髓型頸椎病的治療中比較常見。 然而,由于后入路是一種直接的降壓方式,無法完全消除頸椎的腹側(cè)受壓,也不能預(yù)防術(shù)后的癱瘓和頸椎僵硬等嚴(yán)重的后遺癥,更無法完全還原患者的頸椎曲線,因此在實(shí)際操作中具有較大的局限。 ACDF 和ACCF 是目前臨床上最常用的一種前路術(shù)式,可以將突出椎間盤和骨贅等組織進(jìn)行徹底的清除,起到對脊柱進(jìn)行降壓的效果,并可以打開降壓節(jié)段,恢復(fù)椎間隙的高度,同時(shí)采用多肽網(wǎng)狀植骨法和鈦合金法可以對其進(jìn)行有效的支持,從而達(dá)到維持正常的脊柱彎曲,阻止病情發(fā)展的目的。 但由于脊髓型頸椎病患者存在骨贅增生及后縱韌帶骨化癥等問題,導(dǎo)致患者手術(shù)中獲得的手術(shù)視野有一定的局限性,尤其是脊髓型頸椎病的手術(shù)難度較大,因此大大提升了臨床手術(shù)治療的難度。 所以采取頸前路ACDF 聯(lián)合ACCF 以及頸后路椎管成形治療方法具有切口大、視野清楚、對脊柱損傷少等優(yōu)點(diǎn),能明顯減少術(shù)中的危險(xiǎn)和困難。 但ACCF 力學(xué)性能不佳,易發(fā)生血管網(wǎng)移位、塌陷等并發(fā)癥,而且隨著支架數(shù)量的增加,其植入的融合效果也會(huì)顯著降低。因此,在實(shí)際手術(shù)過程中擬將2 種不同手術(shù)方式的優(yōu)勢進(jìn)行組合,兩者在伸展、屈曲和側(cè)彎等方面具有更好的生物力學(xué)性能,能夠確保充分的減壓,提高脊柱的穩(wěn)定性和植骨量,從而減少因手術(shù)引起的頸椎生物力學(xué)變化等并發(fā)癥的發(fā)生。 在前期的研究發(fā)現(xiàn),2 種手術(shù)方式在術(shù)后出血量、住院天數(shù)、JOA 評(píng)分、并發(fā)癥等方面的療效無明顯差別。 結(jié)果表明,術(shù)后應(yīng)用頸前路ACDF 聯(lián)合ACCF 與頸后路椎管成形治療可以有效地減少術(shù)后患者的頸部彎曲,提高術(shù)后患者的頸部彎曲程度。 因此可以得知頸前路ACDF 聯(lián)合ACCF 與頸后路椎管成形治療脊髓型脊椎病是一種療效肯定、安全可靠的方法,但前者對病人的頸部彎曲程度更好,而后者則可以減少手術(shù)的周期。 頸后路單門入路椎管內(nèi)成形術(shù)后的術(shù)后合并癥更小,并且能更好地防止合并癥的發(fā)生。 Hashimoto等發(fā)現(xiàn),在1 ～2 個(gè)節(jié)段處,C5的患病率為2.7% ～4.6%,3 個(gè)節(jié)段處以上的患病率為11.9% ～12.3%。 在此項(xiàng)研究中,C5的患病率只有4%,這很有可能是因?yàn)槭中g(shù)中對于C3～C6節(jié)段椎管內(nèi)擴(kuò)張合適,脊柱不會(huì)過于后仰,不會(huì)出現(xiàn)“栓系效應(yīng)”。 目前已有一些研究者提出,可采用切開脊髓膜狀的椎體,擴(kuò)張并釋放C5的根管,以防止C5的根管癱瘓。 脊髓損傷引起的脊髓性損傷(AS)是頸部損傷的主要原因。 術(shù)后有2 例病人有AS 樣表現(xiàn),C2、C7的半棘肌和小關(guān)節(jié)囊在術(shù)后都得到有效的防護(hù),但術(shù)后追蹤觀察到病人的頸部支撐僅維持7 周。 Okada 同時(shí)也在大量的追蹤研究中證實(shí)了對頸內(nèi)動(dòng)脈的保留可以降低動(dòng)脈粥樣硬化的形成,并且與手術(shù)后的頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率呈正相關(guān)。 近年來,我們在臨床上也陸續(xù)開始應(yīng)用于術(shù)后的頸椎康復(fù)訓(xùn)練,但其對軸性痛的作用尚不明確。 在頸后路中未出現(xiàn)“再關(guān)門”的情況,其原因可能是由于在術(shù)后采用小尺寸的鈦合金鋼板,并采用持續(xù)的內(nèi)固定。 針對簡單的椎板切口,最近又有一些研究者建議將其應(yīng)用到一些情況比較復(fù)雜的多發(fā)性脊髓型頸椎病中。 對于壓力小的節(jié)段采用椎板成形法保持其相對運(yùn)動(dòng)能力,對于壓力大或失穩(wěn)的節(jié)段采用側(cè)塊螺絲固定,同樣獲得良好的效果。 2 組患者術(shù)后均有1 例腦脊液滲漏。 2 組患者術(shù)中采用可吸收的膠原纖維填充,手術(shù)后補(bǔ)充液體,防止感染。 頸后路患者因?yàn)橛斜容^嚴(yán)重的腦脊液,所以在手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行腰大池的穿刺,并及時(shí)的調(diào)節(jié)引流的位置,大約1 周之后就自行痊愈。 在后續(xù)的追蹤中,患者的康復(fù)情況也比較好。腦脊髓液漏癥是一種常見的并發(fā)癥,其發(fā)病與術(shù)中的操作有很大關(guān)系,在應(yīng)用高轉(zhuǎn)速金剛石鉆頭時(shí),往往會(huì)在穿刺過程中損壞內(nèi)皮質(zhì)骨致硬膜受損,或剝離其上的膠原纖維而導(dǎo)致其破裂,因此需謹(jǐn)慎處理。而對于大范圍的腦脊髓液漏者,采用無創(chuàng)縫合法進(jìn)行緊密的手術(shù)難度更大。 本文亦指出經(jīng)顯微鏡下之前方徑路者并未出現(xiàn)腦脊液滲漏,并且其插管與入院之間隔亦明顯縮短。 ADOGWA 等人提出,在手術(shù)過程中,通過對脊柱后縱韌帶、硬膜囊、神經(jīng)根、椎管內(nèi)血管的精確定位,可以減少手術(shù)過程中的腦脊髓液體滲漏和大出血的危險(xiǎn)。 但在一些較難的、復(fù)雜的病例中,既有較好的臨床指導(dǎo)價(jià)值,又能較好地保留術(shù)中數(shù)據(jù),便于術(shù)者溝通[11]。 全部患者在術(shù)后3—5 年的追蹤下,療效良好。 對于前、后兩條路的手術(shù)方法,Jiann-HerLin 等人通過對脊髓型頸椎病患者的椎體退行性病變的長時(shí)間追蹤,結(jié)果顯示前、后2 條路的手術(shù)方法相比,術(shù)后應(yīng)用頸前路ACDF 聯(lián)合ACCF 與頸后路椎管成形治療效果更好一些。 但與之相關(guān)的肺部感染、膿毒癥以及與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥和死亡率較高。 但對于脊髓型脊椎病病人而言,腰椎后邊緣的骨贅較大,因此,對于腰椎后邊緣的骨質(zhì)疏松和軟組織硬化的病人,采用后路的方法進(jìn)行腰椎后邊緣的骨質(zhì)疏松治療,其療效更好。 但Rodriguez 等人提出,采用分節(jié)段混合減壓可有效防止脊椎的長節(jié)段融合,實(shí)施單一后路術(shù)會(huì)難以實(shí)現(xiàn)足夠的前側(cè)椎體減壓,不會(huì)顯著提高脊髓的形狀恢復(fù),且若忽略了對功能性伸肌群的維護(hù),會(huì)進(jìn)一步加重椎體的生理性彎曲,引起繼發(fā)性后凸等疾病。 在脊髓型脊椎病治療中,以最小損傷為目標(biāo),以最大限度地減輕壓力,注重維持脊柱的穩(wěn)定和恢復(fù),同時(shí)保留關(guān)鍵的功能性肌肉,防止出現(xiàn)其他并發(fā)癥。 但如果頸部脊髓的前部和后部都有擠壓因子,則治療1 期就能獲得良好的療效,有些病人不需要第2 次手術(shù)。在術(shù)后1 期,可依據(jù)術(shù)后療效和對椎體內(nèi)壓力的評(píng)價(jià),在第2 階段進(jìn)行有選擇的前路椎管前路減壓。另外,患者的主觀愿望、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)院條件等都會(huì)對其進(jìn)行外科治療有一定的影響。 在臨床實(shí)踐中,要盡量讓患者認(rèn)識(shí)到頸前、后路治療的效果,指導(dǎo)患者,并根據(jù)的實(shí)際情況作出不同決定[12]。 在進(jìn)行脊髓型頸椎病患者的臨床治療時(shí),選擇頸前路ACDF聯(lián)合ACCF 進(jìn)行治療,能夠有助于改善患者的機(jī)體功能,并且這種手術(shù)方案的安全性較高,具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。