郭曉雨 段錦玉(通信作者)

( 榆林市星元醫(yī)院麻醉科, 陜西 榆林 719000 )

隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步,老年髖部手術(shù)患者越來越多。 受身體機(jī)能降低以及器官老化影響,高齡髖關(guān)節(jié)患者在手術(shù)時(shí)往往并發(fā)多種基礎(chǔ)性疾病,其中以心血管疾病最為常見(占比達(dá)到35%),此外諸如呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、糖尿病等也有出現(xiàn),約70%患者為ASA III ～I(xiàn)V 級,35%患者至少并存一種疾病,17%并存2 種疾病,7%并存3 種以上疾病[1-2]。 受原發(fā)疾病影響,老年髖部手術(shù)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較同齡人群高3 倍左右[3]。 當(dāng)前約有98%的高齡髖關(guān)節(jié)骨折患者需要接受外科手術(shù)治療,保守治療雖能夠緩解患者癥狀但效果不佳,手術(shù)能改善患者的預(yù)后,對減輕患者疼痛度、改善患者術(shù)后自理能力具有積極意義。 然而臨床實(shí)踐指出,受前文提到基礎(chǔ)性疾病影響,加之自身臟器功能降低,老年髖部手術(shù)患者往往對麻醉的耐受性較差,因而在麻醉方式的選擇上就尤為重要[4-5]。 本研究通過納入我院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科2021 年6 月—2022 年6 月實(shí)施髖部手術(shù)的老年患者80 例為研究對象的方式,發(fā)現(xiàn)B 超引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合單側(cè)輕比重腰麻和單側(cè)輕比重腰麻在老年髖部手術(shù)患者中效果肯定。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科2021 年6 月—2022 年6 月實(shí)施髖部手術(shù)的老年患者80 例,隨機(jī)分成2 組,觀察組(n=40,接受B 超引導(dǎo)髂筋膜阻滯聯(lián)合輕比重單側(cè)腰麻)和對照組(n=40,接受輕比重單側(cè)腰麻)。 觀察組患者中男性23 例,女性17 例;年齡66 ～81 歲,平均年齡為(72.36 ±3.65)歲;平均病程為(5.16 ± 0.95)周;ASA 分級I 級20 例,II 級11 例,III 級9 例。 對照組患者中男性28 例,女性12 例;年齡65 ～83 歲, 平均年齡為(72.98 ±4.05)歲;平均病程(5.23 ±0.76)周;ASA 分級I 級19 例,II 級12 例,III 級9 例。 2 組患者一般臨床資料組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),提示可比性良好。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①性別不限,年齡65 ～85 歲;②髖部手術(shù)患者;③觀察組患者同意實(shí)施髂筋膜阻滯聯(lián)合單側(cè)輕比重腰麻的麻醉方法;④ASA 分級[6]Ⅰ～I(xiàn)II 級;⑤臨床資料完整。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①椎管內(nèi)麻醉禁忌證及髂筋膜阻滯禁忌證等;②存在精神疾患相關(guān)疾病史者;③藥物或酒精依賴者;④并發(fā)嚴(yán)重肝腎功能障礙者;⑤并發(fā)周圍神經(jīng)病變或麻醉禁忌證者。

1.2 方法

對照組患者接受輕比重單側(cè)腰麻。 術(shù)前6 小時(shí)禁食,常規(guī)進(jìn)行血壓、心率、血氧的檢測,在患者的右側(cè)鎖骨下位置建立靜脈通路,同時(shí)于患者的左側(cè)橈動(dòng)脈處進(jìn)行穿刺,并置管;置管后患者取患側(cè)在上的側(cè)臥位,于腰3 ～4 間隙行腰硬聯(lián)合穿刺,硬膜外穿刺成功后,置入腰麻針刺破硬脊膜,待腦脊液流出后注入0.2% ～0.25%鹽酸布比卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H31022839)2 ～3 mL,上述操作結(jié)束后拔除患者的腰麻針,于穿刺處置入硬膜外導(dǎo)管,確定鎮(zhèn)痛有效后開展手術(shù)。 觀察組患者則接受B 超引導(dǎo)髂筋膜阻滯聯(lián)合輕比重單側(cè)腰麻。 術(shù)前準(zhǔn)備與對照組一致,但在麻醉準(zhǔn)備階段即在B 超引導(dǎo)下對患者開展患側(cè)骶筋膜間隙阻滯,具體措施如下:將超聲探頭放置于患者的腹股溝韌帶處,注意超聲探頭需要垂直于患者韌帶,而后采用短斜面穿刺的方式進(jìn)針,待突破患者闊筋膜以及骶筋膜,達(dá)到骶筋膜間隙后,將0.375%的鹽酸羅哌卡因注射液(瑞陽制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183152)10 mL 注射入間隙內(nèi),注射后15 分鐘擺放體位,而后于患者腰3 ～4 間隙腰硬聯(lián)合穿刺,與對照組麻醉方式一致。

1.3 觀察指標(biāo)及評測標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)及評測標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)對比2 組患者麻醉前(T0)、麻醉后5 分鐘(T1)、手術(shù)主要步驟進(jìn)行時(shí)(T2)、術(shù)后8 小時(shí)(T3)、術(shù)后12 小時(shí)(T4)血氧飽和度、心率、血壓差異。 (2)對比2 組術(shù)前、術(shù)后立即、術(shù)后6 小時(shí)、術(shù)后3 天的疼痛VAS 評分[7]。 量表采用0 ～10 cm 直線,0 代表無痛,10 代表劇痛,由受試者根據(jù)自身情況選擇某一刻度代表自身疼痛度。(3)術(shù)后24 小時(shí)不良反應(yīng)(惡心嘔吐、頭痛、尿潴留、發(fā)熱、嗜睡、譫妄)發(fā)生情況。 (4)患者滿意度。 采用院內(nèi)自制量表展開, ＞90 分為非常滿意,80 ～90 分為滿意,＜80 分為不滿意,滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料以()表示,一般人口學(xué)資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),2 組患者圍術(shù)期疼痛VAS 評分采用重復(fù)測量方差分析,計(jì)數(shù)資料以(n,%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

比較顯示,在T1 和T2 時(shí)刻,觀察組患者的心率與血壓較對照組組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),其余時(shí)刻2 組患者的心率血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),T0 ～T4 2 組患者的血氧飽和度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);橫向來看觀察組患者在T0 ～T4 時(shí)間段內(nèi)心率和血壓較對照組更為穩(wěn)定。 見表1。

表1 2 組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(,n=40)

表1 2 組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(,n=40)

組別血氧飽和度(%)T0T1T2T3T4觀察組94.02 ±8.9297.11 ±14.2198.16 ±10.2398.06 ±9.7196.26 ±9.62對照組94.32 ±10.0195.01 ±12.0198.71 ±8.9298.30 ±9.2196.11 ±8.93 t 0.1030.2360.1220.1780.919 P 0.9180.8810.9030.6620.261

續(xù)表1 2 組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(,n=40)

表1 2 組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(,n=40)

組別心率(次/min)T0T1T2T3T4觀察組89.62 ±8.0191.02 ±0.4175.26 ±8.2169.51 ±7.8171.51 ±8.12對照組87.92 ±7.26106.23 ±0.3270.21 ±.6367.89 ±8.6970.69 ±9.98 t 0.0872.7712.4110.2800.665 P 0.9310.0070.0180.7800.416

續(xù)表1 2 組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(,n=40)

表1 2 組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(,n=40)

組別血壓(mmHg)T0T1T2T3T4觀察組101.26 ±13.26103.10 ±14.2185.99 ±8.9281.79 ±8.9281.93 ±9.26對照組102.32 ±11.21133.11 ±14.5679.65 ±9.6883.11 ±9.4182.16 ±8.29 t 0.24112.0325.5690.4781.038 P 0.810＜0.001＜0.0010.6340.302

2.2 2 組患者術(shù)后疼痛度比較

2 組術(shù)前、術(shù)后即刻靜息VAS 評分和運(yùn)動(dòng)VAS評分比較均無差異(P＞0.05);術(shù)后6 小時(shí)和術(shù)后3 天2 組靜息VAS 評分和運(yùn)動(dòng)VAS 評分比較,觀察組各項(xiàng)評分均低于對照組(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者術(shù)后疼痛度比較(,分,n=40)

表2 2 組患者術(shù)后疼痛度比較(,分,n=40)

組別靜息VAS運(yùn)動(dòng)VAS術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后6 小時(shí)術(shù)后3 天術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后6 小時(shí)術(shù)后3 天觀察組 6.31 ±0.31 4.31 ±0.51 2.01 ±0.21 1.23 ±0.15 7.01 ±0.51 5.36 ±0.61 2.36 ±0.18 1.49 ±0.21對照組 6.36 ±0.38 4.36 ±0.38 2.39 ±0.19 1.65 ±0.22 7.06 ±0.50 5.40 ±0.51 2.98 ±0.21 1.69 ±0.17 t0.6450.4972.1689.9760.4430.31814.1772.746 P0.5210.6210.012＜0.0010.6590.751＜0.0010.029

2.3 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

隨訪顯示,觀察組患者的各類并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%(3/40),明顯低于對照組患者的30.00%(12/40)(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%,n=40)

2.4 2 組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度為95.00%(38/40),高于對照組的80.00%(32/40)(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組患者滿意度比較(n,%,n=40)

3 討論

隨著個(gè)體年齡的增加,骨質(zhì)疏松情況日益突出,實(shí)踐發(fā)現(xiàn),雖然保守治療也能夠一定程度上緩解髖關(guān)節(jié)骨折患者的疼痛癥狀,但在恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能,以及恢復(fù)時(shí)限上均顯著劣于積極手術(shù)治療[8-9]。 外科手術(shù)能夠迅速糾正患者骨折癥狀,而術(shù)后及早的康復(fù)鍛煉也有助于患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),這些都對提高髖關(guān)節(jié)骨折患者的術(shù)后生活質(zhì)量具有積極意義[10-11]。 然而受高齡、基礎(chǔ)疾病多發(fā)、臟器功能下降等因素的影響,髖關(guān)節(jié)骨折患者往往需要更長的恢復(fù)時(shí)間,此時(shí)患者肺部感染、靜脈血栓等事件的發(fā)生率較高,而積極有效的護(hù)理對改善上述現(xiàn)象具有積極意義[12]。

本研究通過設(shè)立對照分組的方式發(fā)現(xiàn),相較于接受輕比重單側(cè)腰麻的對照組患者,接受B 超引導(dǎo)髂筋膜阻滯聯(lián)合輕比重單側(cè)腰麻的觀察組患者在圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(心率、血壓、血氧飽和度)方面明顯更優(yōu),在觀察期間相對更為穩(wěn)定。 本文作者分析認(rèn)為,手術(shù)屬于較為明顯的應(yīng)激源,會(huì)對個(gè)體血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)造成顯著的沖擊,而老年個(gè)體受基礎(chǔ)疾病影響,血管彈性較差,在面對應(yīng)激源時(shí)更易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的浮動(dòng),甚至可能誘發(fā)不良心腦血管事件的發(fā)生,因而相對保持老年髖部手術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定對降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義[13]。 文中觀察組患者在圍術(shù)期心率、血壓等指標(biāo)的變化程度明顯低于對照組,分析其原因可能與髖部骨折患者在麻醉前擺放體位過程中會(huì)經(jīng)歷明顯的疼痛有關(guān),劇烈的疼痛不僅會(huì)使患者出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng),造成血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的明顯波動(dòng),同時(shí)也不利于后續(xù)椎管穿刺的操作[14]。 而髂筋膜間隙阻滯麻醉的方式可以明顯降低患者術(shù)前體位擺放時(shí)的疼痛度,改善患者的恐懼、焦慮等不良情緒,這些都能夠直觀的反映在患者的血壓和心率等指標(biāo)中。 文中進(jìn)一步對比了2 組患者術(shù)后疼痛度的差異,結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后疼痛度低于對照組。 分析原因可能也與髂筋膜間隙阻滯麻醉一方面能夠降低患者術(shù)中疼痛度,從而減少了諸如皮質(zhì)醇等因子分泌,進(jìn)而影響了患者術(shù)后疼痛度有關(guān),另一方面可能也與髂筋膜間隙阻滯麻醉維持效力時(shí)間較長,能夠有效阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、生殖股神經(jīng)等,從而術(shù)后早期仍能夠一定程度上降低患者疼痛度有關(guān)[15]。

綜上所述,將髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合單側(cè)輕比重腰麻應(yīng)用于老年髖部手術(shù)患者中效果肯定,有助于穩(wěn)定患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),降低患者術(shù)后疼痛度和并發(fā)癥發(fā)生率,同時(shí)還有助于提高患者治療滿意度,具有一定推廣應(yīng)用價(jià)值。