莊莉輝

( 大石橋市中心醫(yī)院麻醉科, 遼寧 大石橋 115000 )

椎體壓縮骨折是骨科比較常見疾病,按照病因分為良性和惡性椎體壓縮性骨折[1],其中良性骨折主要包括骨質(zhì)疏松癥和各種良性病變(結(jié)核、骨病等)所致的壓縮性椎體骨折,惡性骨折包括原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤所致的壓縮性椎體骨折。 該病不僅疼痛感受明顯,且患者活動受限,應(yīng)及時治療。 經(jīng)皮椎體成形術(shù)是治療該病常用的手術(shù)方法[2],效果理想,可有效減輕患者疼痛感受,保持椎骨高度。 但手術(shù)治療風(fēng)險較大,對身體創(chuàng)傷明顯,患者在穿刺和骨水泥注射期間疼痛感受較強(qiáng)[3],且易出現(xiàn)相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥。 因此,對手術(shù)麻醉要求更高,需合理選擇麻醉藥物,提升麻醉效果。 瑞芬太尼是常用的麻醉藥物,鎮(zhèn)痛效果比較好,在外科、婦科得到廣泛應(yīng)用。但單一麻醉效果并不明顯,需要聯(lián)合其它輔助藥物提升效果[4]。 右美托咪定是新一代腎上腺素受體激動劑,具有明顯的去甲腎上腺素分泌調(diào)節(jié)作用,可對交感神經(jīng)反射和應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮抑制作用。 本次研究分析PVP 術(shù)中瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定麻醉效果。詳情報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇本院2019 年1 月-2020 年6 月收治的椎體壓縮骨折患者70 例作為研究對象,所有患者均行PVP 治療,根據(jù)麻醉方法將其均分為2 組。 對照組:男女比例為20 ∶15;年齡45 ～76 歲,平均年齡為(56.8 ±4.2)歲;體質(zhì)量40 ～76 kg,平均體質(zhì)量為(66.8 ±11.2)kg;骨折部位:腰椎16 例,胸椎19 例。觀察組:男女比例為21∶14;年齡47 ～77 歲,平均年齡為(57.6 ±4.3)歲;體質(zhì)量41 ～77 kg,平均體質(zhì)量為(67.2 ± 11.6)kg;骨折部位:腰椎15 例,胸椎20 例。 基本資料對比無較大差異(P＞0.05),符合比較標(biāo)準(zhǔn)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者符合椎體壓縮骨折判斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)影像學(xué)檢查可見新發(fā)的椎體壓縮性骨折;單發(fā)椎體骨折;符合經(jīng)皮椎體成形術(shù)手術(shù)指征;患者和家屬對于本次研究知情。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):重要器官功能損傷;資料缺失;合并惡性腫瘤;慢性基礎(chǔ)疾病比較嚴(yán)重。

1.2 方法

本次參與研究患者均經(jīng)PVP 治療。 患者進(jìn)入手術(shù)室后,開展相應(yīng)監(jiān)測,仰臥位,在C 臂機(jī)輔助下確定骨折部位,并做出相應(yīng)標(biāo)記,對椎弓根進(jìn)行穿刺,常規(guī)放置消毒巾,2 組患者的麻醉方式相同,在術(shù)前5 分鐘均靜脈滴注丙泊酚(廠家:廣東嘉博制藥有限公司,批號:H20051843),劑量為2 mg/kg。 對照組患者采用瑞芬太尼麻醉(廠家:宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號:H20030199),劑量0.8 mg/kg,在術(shù)中進(jìn)行維持麻醉。 觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合右美托咪定藥物麻醉(廠家:江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批號:H20110085),劑量1 μg/kg,維持麻醉與對照組同。 麻醉產(chǎn)生作用后,進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)對比2 組患者心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)波動情況。 時間點(diǎn)分為術(shù)前(T0)、局麻時(T1)、球囊擴(kuò)張時(T2)、骨水泥應(yīng)用時(T3)、術(shù)后(T4)。 (2)記錄2 組患者的蘇醒時間、拔管時間。 依據(jù)鎮(zhèn)靜評分量表(Ramsay)對患者評價,分析麻醉效果。 其中＜2 分鎮(zhèn)靜不充分,2 ～4 分鎮(zhèn)靜效果理想,5 ～6 分鎮(zhèn)靜效果過深。 (3)對比2 組患者凝血功能。 取清晨空腹的靜脈血液3 mL,對其進(jìn)行常規(guī)離心(轉(zhuǎn)速1 000 r/min,時間15 分鐘),將血清分離后,使用全自動血液分析儀檢查,包括:凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)。(4)觀察2 組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況。 包括呼吸抑制、低血壓、躁動,計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0 軟件對數(shù)據(jù)分析,心率、收縮壓、舒張壓、麻醉效果和凝血指標(biāo)用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,t檢驗(yàn)。 不良反應(yīng)用百分率(%)表示,χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者心率和血壓指標(biāo)比較

心率指標(biāo):2 組患者T0時刻HR 水平相近,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);T1、T2、T3、T4時刻2 組患者的HR 水平均顯著低于T0時刻,組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);且觀察組HR 水平降低幅度高于對照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 收縮壓指標(biāo):2 組患者T0時刻SBP 水平相近,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);T1、T2、T3、T4時刻,2 組患者的SBP水平均顯著低于T0時刻,組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 且觀察組SBP 水平降低幅度高于對照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 舒張壓指標(biāo):2 組患者T0時刻DBP 水平相近,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);T1、T2、T3、T4時刻2 組患者的DBP 水平均顯著低于T0時刻,組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);且觀察組DBP 水平降低幅度高于對照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組患者心率和血壓指標(biāo)比較(,n=35)

表1 2 組患者心率和血壓指標(biāo)比較(,n=35)

注:組內(nèi)比較,a 表示相對于T0時刻,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P ＜0.05;組間比較,b 表示同一時刻,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P ＜0.05。

指標(biāo)組別T0T1T2T3T4 HR(次/min)SBP(mmHg)觀察組75.27 ±7.8166.81 ±6.13ab65.94 ±6.35ab64.82 ±6.37ab65.39 ±7.05ab對照組75.14 ±7.8870.16 ±6.97a71.15 ±6.97a70.22 ±6.17a71.57 ±7.97a觀察組108.32 ±6.1195.23 ±7.64ab93.86 ±8.48ab94.08 ±8.87ab93.12 ±7.85ab對照組106.24 ±5.78101.64 ±6.81a100.27 ±7.27a101.42 ±8.47a99.57 ±6.97a DBP(mmHg)觀察組67.58 ±6.2462.85 ±5.98ab61.87 ±5.79ab62.07 ±5.74ab61.86 ±5.87ab對照組68.82 ±6.2465.78 ±6.0263.11 ±6.11a64.05 ±5.81a65.74 ±5.47a

2.2 2 組患者麻醉效果比較

觀察組蘇醒時間、拔管時間短于對照組,鎮(zhèn)靜評分高于對照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者麻醉效果比較(,分,n=35)

表2 2 組患者麻醉效果比較(,分,n=35)

組別蘇醒時間(min)拔管時間(min)鎮(zhèn)靜評分觀察組5.21 ±0.827.42 ±0.903.82 ±0.41對照組6.10 ±0.918.53 ±1.113.21 ±0.32 t 3.9304.5797.099 P 0.0000.0000.000

2.3 2 組患者凝血功能比較

術(shù)前,2 組患者凝血功能指標(biāo)對比無較大差異(P＞0.05);術(shù)后,觀察組患者PT、APTT 長于對照組,FIB、PLT 指標(biāo)低于對照組, 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組患者凝血功能指標(biāo)比較(,n=35)

表3 2 組患者凝血功能指標(biāo)比較(,n=35)

組別PT(s)APTT(s)FIB(g/L)血小板( ×109/L)術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組 9.61 ±0.81 11.61 ±0.89 24.31 ±0.42 29.21 ±2.11 3.41 ±0.51 2.41 ±0.51 323.51 ±23.21 157.51 ±12.62對照組 9.53 ±0.91 10.52 ±0.81 24.22 ±0.54 25.62 ±2.41 3.22 ±0.61 2.92 ±0.71 323.82 ±23.11 198.61 ±20.31 t0.4915.4040.9246.4931.5153.4390.05410.177 P0.6250.0000.3590.0000.1340.0010.9570.000

2.4 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生呼吸抑制1 例,低血壓2 例,躁動1 例;對照組發(fā)生呼吸抑制1 例,低血壓1 例。 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.43%,略高于對照組的5.71%,但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)在椎體壓縮骨折治療中較為常用,通過特殊器械將骨水泥注入受損椎體內(nèi),手術(shù)效果明確,具有創(chuàng)傷小,痛苦輕等特點(diǎn),可顯著改善患者生活質(zhì)量[5]。 雖然手術(shù)治療優(yōu)勢明顯,但對患者創(chuàng)傷依然較大,疼痛感受較強(qiáng),部分患者身體應(yīng)激反應(yīng)大,存在一定的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。 PVP 手術(shù)過程中,患者多采用俯臥體位[6],該體位胸廓受壓,也一定程度導(dǎo)致通氣量減少,增加呼吸道管理難度,患者手術(shù)過程中易出現(xiàn)呼吸抑制,血氧飽和度降低[7],因此對鎮(zhèn)靜深度要求更為嚴(yán)格。 因此,該手術(shù)麻醉要求較高,需要合理選擇麻醉藥物。

瑞芬太尼屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥物,具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用,能減輕患者疼痛感受程度,在麻醉以及維持麻醉中,效果比較明顯。 研究顯示[8],瑞芬太尼1 分鐘左右就可達(dá)到血-腦平衡,實(shí)現(xiàn)有效藥物濃度。 同時其主要通過非特異性酯酶水解代謝,不受肝腎功能影響,反復(fù)給藥或長時間輸注體內(nèi)無蓄積[9]。 右美托咪定屬于一種α2腎上腺素受體激動劑,對α2腎上腺素受體具有高親和力,作用于α2腎上腺素受體產(chǎn)生交感阻滯,可激活血管平滑肌受體,改善心率反射性[10]。 與腦干藍(lán)斑核中的α2腎上腺素受體結(jié)合后,可發(fā)揮出明顯的鎮(zhèn)靜催眠效果,同時其具有顯著的神經(jīng)元抑制作用[11],具有中度鎮(zhèn)痛效果,且可無明顯呼吸抑制效果。 本次研究結(jié)果顯示,T0時刻,2 組患者心率、血壓水平相近,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 T1、T2、T3、T4,2 組患者的心率、血壓水平均顯著低于T0時刻,組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);且觀察組降低幅度高于對照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 提示瑞芬太尼和右美托咪定均具有降低患者心率和血壓,保持血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定的效果。 瑞芬太尼對于降低患者心率的作用機(jī)制目前并不明確,但普遍認(rèn)為與中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制有關(guān)[12]。 即通過抑制交感神經(jīng)、興奮迷走神經(jīng),導(dǎo)致心房肌收縮能力降低,造成心率下降。 同時,瑞芬太尼可導(dǎo)致血管內(nèi)皮釋放一氧化氮和前列環(huán)素,促進(jìn)血管舒張,進(jìn)而降低血壓。 α2腎上腺素受體廣泛存在于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)中,研究顯示[13],右美托咪定對中樞神經(jīng)的突觸前、后膜均可發(fā)揮效果。 即通過突觸前膜的α2腎上腺素受體可以抑制去甲腎上腺素釋放,突觸后膜的α2腎上腺素受體可造成外周血管收縮,進(jìn)而降低患者心率和血壓。 需要注意,相關(guān)研究顯示[14],麻醉過程中,循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性與右美托咪定的注射速度和藥量呈正相關(guān),高濃度、快速輸注右美托咪定可導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓一過性升高和心率過緩。 分析原因,這是因?yàn)橛颐劳羞湓谛难芊矫婢哂姓措p向趨勢。 首次給藥后,由于α2腎上腺素受體作用于血管平滑肌突觸后,可造成血管收縮,導(dǎo)致血壓一過性增高。 持續(xù)給藥后,隨著藥物對中樞交感神經(jīng)抑制作用,可舒張血管,造成血壓降低。 因此臨床應(yīng)用中,需要注意劑量和給藥速度的控制。 本次研究結(jié)果顯示,相對于對照組,觀察組蘇醒時間、拔管時間更短,鎮(zhèn)靜評分更高,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 提示在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用右美托咪定可以發(fā)揮更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。 分析原因,右美托咪定其對α2腎上腺素受體的高選擇性特點(diǎn),使其具有優(yōu)異的鎮(zhèn)靜效能的同時還有一定的鎮(zhèn)痛效果。 同時,右美托咪定由于其獨(dú)特的藥理特性,具有“清醒鎮(zhèn)靜”特點(diǎn)。 即麻醉后患者處于近乎自然、舒適的非動眼睡眠狀態(tài),簡單的身體接觸或語音呼喚即可喚醒,有利于醫(yī)護(hù)人員和患者進(jìn)行交流,刺激結(jié)束后,患者可很快再次進(jìn)入“睡眠”狀態(tài),因此其對于呼吸指標(biāo)影響較小。 此外,右美托咪定通過受體間結(jié)合,激活交感神經(jīng)反應(yīng),產(chǎn)生“負(fù)反饋環(huán)”,對去甲腎上腺素的分泌發(fā)揮降低作用,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)身體應(yīng)激反應(yīng)控制。 同時,該藥物具有炎性細(xì)胞因子水平維持作用,可降低炎癥反應(yīng)程度,減輕患者疼痛感受。 凝血功能是血液流動到不流動狀態(tài)的過程,椎體壓縮性骨折對凝血功能要求較高。 研究顯示[15],聯(lián)合麻醉中,減輕對凝血功能的影響,即可降低手術(shù)治療風(fēng)險,提升患者手術(shù)耐受程度,為手術(shù)順利進(jìn)行奠定良好的基礎(chǔ)。 此外還能減少躁動、呼吸抑制等不良反應(yīng)的出現(xiàn),為患者的術(shù)后康復(fù)能創(chuàng)造良好的條件,縮短患者的住院時間。 本次研究結(jié)果顯示,術(shù)前,2 組患者凝血功能指標(biāo)對比無較大差異,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后,觀察組患者PT、APTT 長于對照組,FIB、PLT 指標(biāo)低于對照組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 提示,瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定可以實(shí)現(xiàn)麻醉效果提升,同時減輕對機(jī)體凝血功能影響,提升麻醉安全度。 分析原因,因?yàn)橛颐劳羞涠蓪?shí)現(xiàn)對突觸腎上腺的相應(yīng)調(diào)節(jié)作用,能改善患者凝血功能,提升麻醉安全度。 本次研究結(jié)果顯示,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率略高于對照組,但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 提示右美托咪定藥物安全性能理想。 但有研究報道證明[16],Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)用右美托咪定后發(fā)生心搏驟停,因此對于緩慢性心律失常患者應(yīng)慎重使用。

綜上所述,瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定藥物在椎體壓縮骨折患者PVP 治療中,效果明顯,安全度高,對凝血功能影響小,優(yōu)勢明顯,可臨床推廣應(yīng)用。