陳志軍 伍志健 丁小科 黎樹佳 鄧征智

( 肇慶市第二人民醫(yī)院骨外科, 廣東 肇慶 526000 )

頸椎間盤突出癥是一種椎間盤退變的病理過程,多發(fā)于頸椎病,主要指髓核退行性改變后在外力的因素下,突出后進入椎管內(nèi),此過程會導(dǎo)致脊髓神經(jīng)根、脊髓受壓,患者的主要癥狀為頸肩部及上肢疼痛,且伴有運動障礙、肢體感覺障礙,嚴重的需要接受手術(shù)治療[1-2]。 頸椎椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)在臨床廣泛應(yīng)用,是頸椎病治療的金標(biāo)準,傳統(tǒng)的ACDF 手術(shù)中會應(yīng)用鈦板-椎間融合器(PCC)固定,以此改善矢狀位力線的同時達到重建頸椎未定型的作用,可以有效提高融合率,實際上PCC 固定可以給予椎間隙較好的支撐作用,術(shù)后不容易發(fā)生椎間融合器下沉的情況,不僅可以有效維持頸椎曲度,同時可以保持患者的椎間高度,但術(shù)后容易增加鄰近節(jié)段骨化發(fā)生率,且會影響患者的正常吞咽;同時術(shù)中暴露范圍較廣,創(chuàng)傷大,會增加脊髓、血管的損傷率,引發(fā)腦脊液漏。 相關(guān)研究指出,術(shù)后吞咽障礙和鋼板的厚度之間有相關(guān)性,因此較多學(xué)者開始研究各種能和PCC 有相同效果的又可以保證手術(shù)更加微創(chuàng)的一種椎間盤融合器。 21 世紀屬于信息時代,科學(xué)技術(shù)、醫(yī)療技術(shù)均高速發(fā)展,為改善上述并發(fā)癥,零切跡頸椎融合器應(yīng)運而生,臨床相關(guān)研究證實,零切跡頸椎融合器應(yīng)用于頸椎間盤突出癥手術(shù)中可以降低術(shù)后鄰近節(jié)段骨化和吞咽障礙的發(fā)生率,降低術(shù)后內(nèi)固定松動、食道異物感等并發(fā)癥的發(fā)生,且操作簡單、術(shù)中出血少,其制作材料透光性好,能很好的透過MRI、CT 等影像學(xué)檢查,且影像效果較好;另外其和正常的人體骨組織彈性模量相似,術(shù)后應(yīng)力遮擋小,有刺激骨骼生長的效果,同時其生物相容性、抗腐蝕性均較好,可以有效提高術(shù)后的融合率、穩(wěn)定性[3]。 零切跡頸椎融合器的外周稱重大,解剖形態(tài)、鋸齒狀外形均會增加穩(wěn)定性,術(shù)中無需廣泛暴露,可以有效降低損傷程度,最大程度維持原有的解剖形態(tài),同時術(shù)中對周圍軟組織、食管的刺激較小,可以降低術(shù)后發(fā)生吞咽障礙的概率,加速患者的康復(fù)。本文主要探討頸椎間盤突出癥患者術(shù)中應(yīng)用零切跡頸椎融合器固定的效果。 報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2020 年1 月—2021 年1 月收治的頸椎間盤突出癥患者74 例,隨機分為2 組。 對照組37 例,女17 例,男20 例;年齡48 ～72 歲,平均年齡為(59.37 ±3.33)歲;病程4—14 周,平均為(7.96 ±1.04)周;平均體質(zhì)量為(64.02 ±8.21)kg;平均身高為(1.67 ± 0.08) m。 觀察組37 例,女18 例,男19 例;年齡48 ～72 歲, 平均年齡為(60.03 ±3.44)歲;病程4—14 周,平均為(8.01 ±1.01)周;平均體質(zhì)量為(62.84 ±9.55)kg;平均身高為(1.66 ±0.19)m。 2 組一般資料有可比性(P＞0.05)。 本研究獲得院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。 (1)納入標(biāo)準:均為單節(jié)段頸椎間盤突出,且疾病導(dǎo)致患者上肢、頸肩部出現(xiàn)放射痛或存在四肢麻木、無力情況;臨床資料完整,能配合后期的隨訪;簽訂知情同意書;保守治療時間＞6 周沒有效果;符合ACDF 治療適應(yīng)證;神經(jīng)癥狀已經(jīng)對患者的日常生活造成影響,且術(shù)前影像學(xué)檢查明確單節(jié)段椎間盤突出癥已經(jīng)存在硬膜囊或脊髓受壓。 (2)排除標(biāo)準:身體重要臟器存在嚴重疾患;合并脊髓側(cè)索硬化癥;2 次手術(shù)者;存在精神疾患;存在其他腫瘤疾病;術(shù)前存在鄰近節(jié)段骨化、吞咽困難情況;存在凝血功能障礙或嚴重的骨質(zhì)疏松癥狀;存在嚴重的椎管狹窄、頸椎不穩(wěn)等情況;存在后縱韌帶骨化情況。

1.2 方法

2 組均給予ACDF,由科室中的同一主任醫(yī)師進行手術(shù),患者呈仰臥位,麻醉成功后,將橫切口選擇在頸前右側(cè),將皮膚、皮下、頸闊肌切開,分離患者的頸深筋膜,沿氣管-血管鞘間隙進行分離直到椎前體前緣,手動將食管鞘、氣管向左側(cè)拉,間隙性松開將頸前筋膜縱行切開,向兩側(cè)拉頸長肌,在C 臂機下通過透視對相應(yīng)椎間隙進行定位,透視無誤后,將相應(yīng)的椎體前緣骨贅咬除,將椎體置入撐開螺釘,通過撐開器將椎體適當(dāng)撐開,切除髓核、椎間盤組織和后縱韌帶,徹底減壓。 將相應(yīng)的場下終板處理后,對照組應(yīng)用鈦板-椎間融合器(PCC)固定,觀察組應(yīng)用零切跡頸椎融合器固定。 通過C 臂機確認融合器處于良好位置后,徹底止血,并對敷料和器械進行清點,無誤后,留置負壓引流管,逐層將切口縫合。 術(shù)后2 組給予相同的抗感染治療,時間48 小時,常規(guī)給予患者神經(jīng)營養(yǎng)藥物、地塞米松以及20%甘露醇脫水,時間3 天;同時連續(xù)3 天給予患者霧化吸入,降低食道、氣道的不適感,術(shù)后24 小時將引流管拔除,并指導(dǎo)患者術(shù)后應(yīng)用頸托制動2 周,之后將其去除,并適量進行鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)如下:(1)觀察2 組治療前、治療3 個月后的頸椎Cobb 角和疼痛情況。 其中通過VAS 評估患者的疼痛情況,分值0 ～10 分,分數(shù)越高疼痛越劇烈[4]。 (2)觀察2 組治療前、治療1 個月、3 個月、半年后的脊髓神經(jīng)功情況。 通過改良JOA 評分法(日本骨科學(xué)會)進行評估,其包含膀胱功能(0 ～3 分)、上肢運動功能(0 ～4 分)、下肢運動功能(0 ～4)分、軀干感覺(0 ～2 分)、上肢感覺(0 ～2 分)、下肢感覺(0 ～2 分),分數(shù)越高代表脊髓神經(jīng)功能越好[5]。 (3)觀察2 組的臨床效果。 通過Odom 法進行評估,其中優(yōu)秀代表患者術(shù)后的體征、癥狀均消失;良好代表術(shù)后患者的大部分的體征、癥狀明顯緩解,可以正常進行工作;尚可代表術(shù)后患者的體征、癥狀有所改善,但仍會影響其正常生活;差代表術(shù)后體征、癥狀沒有明顯的改變,和術(shù)前基本相同。 (4)觀察2 組的并發(fā)癥發(fā)生率。 指標(biāo)包含血腫形成、吞咽困難、內(nèi)固定移位、聲音嘶啞。 (5)觀察2 組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)變化情況。 指標(biāo)包含住院時長、手術(shù)時長、術(shù)中出血量。 (6)觀察2 組治療前后的生活質(zhì)量。 依據(jù)SF-36 量表自制我院的生活質(zhì)量評估量表,共包含軀體疼痛、精神健康、情緒角色、肢體功能4 部分,每部分的分值均為百分制,分數(shù)越高代表生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0 進行分析,其中計數(shù)資料進行χ2(%)檢驗,計量資料進行t檢測()檢驗,P＜0.05提示有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 2 組頸椎Cobb 角和疼痛情況對比

觀察組治療3 個月后,VAS 評分比對照組低,頸椎Cobb 角比對照組高, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組頸椎Cobb 角和疼痛情況對比(,分,n=37)

表1 2 組頸椎Cobb 角和疼痛情況對比(,分,n=37)

組別VAS頸椎Cobb 角(°)治療前 治療3 個月后 治療前 治療3 個月后對照組 6.04 ±1.11 4.49 ±0.96 9.13 ±4.41 13.14 ±3.12觀察組 7.01 ±1.03 1.39 ±0.87 9.04 ±3.96 17.77 ±8.09 t1.27615.2271.80215.087 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 2 組脊髓神經(jīng)功能情況對比

觀察組治療1 個月、3 個月、半年后的JOA 評分均比對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組脊髓神經(jīng)功能情況對比(,分,n=37)

表2 2 組脊髓神經(jīng)功能情況對比(,分,n=37)

組別治療前治療1 個月后治療3 個月后 治療半年后對照組 9.85±2.04 14.03±1.57 15.01±1.44 15.47±2.01觀察組 9.71±3.01 15.71±2.05 15.99±1.85 16.51±2.59 t1.23415.30415.31115.412 P＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 2 組臨床效果對比

觀察組治療優(yōu)良率為91.89%,比對照組的64.86%高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組臨床效果對比(n,%,n=37)

2.4 2 組并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.82%,比對照組的27.03%低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組并發(fā)癥發(fā)生率對比(n,%,n=37)

2.5 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)變化情況對比

觀察組住院時長、手術(shù)時長均比對照組短,術(shù)中出血量均比對照組低, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表5。

表5 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)變化情況對比(,n=37)

表5 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)變化情況對比(,n=37)

組別住院時長(d) 手術(shù)時長(min)術(shù)中出血量(mL)對照組 15.26 ±2.61 148.61 ±10.52 108.45 ±9.41觀察組8.03 ±1.61115.61 ±8.8778.32 ±7.14 t15.31215.30415.311 P＜0.05＜0.05＜0.05

2.6 2 組生活質(zhì)量評分對比

觀察組治療后軀體疼痛、精神健康、情緒角色、肢體功能評分均比對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表6。

表6 2 組生活質(zhì)量評分對比(,分,n=37)

表6 2 組生活質(zhì)量評分對比(,分,n=37)

組別軀體疼痛精神健康情緒角色肢體功能治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組 60.21 ±3.84 72.09 ±5.15 59.03 ±3.85 71.21 ±4.54 59.26 ±4.12 70.13 ±5.68 60.02 ±4.22 70.23 ±4.75觀察組 60.34 ±3.71 88.01 ±6.08 58.03 ±3.74 89.74 ±5.52 58.51 ±4.08 86.11 ±5.74 60.08 ±3.88 87.53 ±4.68 t1.20416.0171.82115.4081.37315.8321.30915.246 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

頸椎間盤突出癥多因長期勞損或外傷導(dǎo)致的頸部椎間盤纖維化脫出、受損壓迫脊髓、神經(jīng)導(dǎo)致[6]。如今電腦、手機等電子產(chǎn)品在生活中廣泛應(yīng)用,促使此類患者的發(fā)病率逐漸增高[7]。 上肢各部麻木、疼痛,四肢無力、失衡是此類患者的主要癥狀,嚴重的會導(dǎo)致高位截癱,危急患者的生命[8]。 雖然針對神經(jīng)放射性疼痛或頸部軸性疼痛較輕的部分患者可以通過保守治療緩解其疾病癥狀,但針對存在嚴重的神經(jīng)根受壓,其已經(jīng)出現(xiàn)肌肉萎縮、肌力下降的患者,必須盡快給予手術(shù)治療,解除神經(jīng)壓迫情況。

頸椎病患者的常用治療方式就是ACDF,其是頸椎前路融合術(shù)中的一種,能有效減壓,通過撐開椎間隙,有效恢復(fù)患者的頸椎生理曲度,重建病變處的穩(wěn)定性,治療效果較好[9]。 其作為一項經(jīng)典的治療術(shù)式,療效已經(jīng)得到廣泛證實,但臨床中需要嚴格明確其適應(yīng)證。 以往術(shù)中多通過PCC 進行固定,其可以增加患者的頸椎穩(wěn)定性,減少融合器松動的同時有利于椎間融合率的提高[10]。 但相對來講鈦板的應(yīng)用會增加損失神經(jīng)、食管和氣管的概率,增加患者發(fā)生吞咽困難的概率,同時也存在頸椎生理曲度恢復(fù)效果不佳,植骨塊塌陷等問題[11]。 零切跡頸椎融合器是近幾年出現(xiàn)的新型頸椎融合器,其上方弧形依據(jù)患者的自然解剖形態(tài),前緣比后緣高,因此骨和置入物之間能緊密接觸;另外其橫截面積相對較大,因此外周的承重面大,可以增加上下椎體和植骨的接觸面積[12]。 相較于一般的材料,零切跡頸椎融合器中的材料強度更高,具有較好的耐壓性和耐磨性,同時具有較強的抗腐蝕能力,和人體生物力學(xué)要求相符[13]。 相關(guān)研究指出,零切跡頸椎融合器置入后基本不會占據(jù)椎體前方軟組織的空間,因此有利于降低發(fā)生各種并發(fā)癥的概率[14]。 其具有以下特點:(1)其表面的鎖定嵌片、鋸齒狀設(shè)計方便固定,因此可以降低操作難度,縮短手術(shù)時間,對患者的術(shù)后恢復(fù)有利;(2)在組織結(jié)構(gòu)方面其和頸椎間盤的前高后低的特點相符,因此術(shù)后可以有效幫助患者創(chuàng)建頸椎曲度,固定的時候兩側(cè)的彈性倒刺可以將嵌片錘擊到上下圍椎體,以此達到即刻固定的效果,無需鋼板固定,可以有效降低術(shù)后發(fā)生椎間融合器下沉、移位情況;(3)其設(shè)計相對特殊,因此固定時無需將患者的上下椎骨完全暴露,可以有效降低手術(shù)操作對周圍鄰近節(jié)段的影響;(4)零切跡椎間融合器上部存在弧形設(shè)計,可以更好的吻合于患者的上下椎體終板。 相關(guān)學(xué)者通過研究指出,針對脊髓型頸椎病患者應(yīng)用頸前路手術(shù)治療時給予零切跡頸椎融合器進行固定,操作簡單的同時可以降低術(shù)中損傷,有效重建患者的椎間隙高度,恢復(fù)其頸椎生理曲度。 另有學(xué)者指出,在脊髓型頸椎病患者的治療中,相較于傳統(tǒng)的頸椎前路椎間融合器,零切跡椎間融合器效果更佳,可以有效縮短透視時間、手術(shù)時間,操作簡單的同時可以降低術(shù)中出血量;另外還可以降低發(fā)生吞咽困難的概率。 本結(jié)果顯示,觀察組治療3 個月后,VAS 評分比對照組低,頸椎Cobb 角比對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),表明頸椎間盤突出癥患者手術(shù)中應(yīng)用零切跡頸椎融合器效果較好,可以有效降低患者的術(shù)后疼痛情況。 結(jié)果顯示,觀察組治療1 個月、3 個月、半年后的JOA 評分均比對照組高,且治療后的生活質(zhì)量高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 分析原因是零切跡頸椎融合器具有較好的生物相容性和較高的穩(wěn)定性,且操作方便,有利于治療效果的提高,因此患者的生活質(zhì)量更高[15]。 結(jié)果顯示,觀察組住院時長、手術(shù)時長均比對照組短,術(shù)中出血量均比對照組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),表明頸椎間盤突出癥患者術(shù)中應(yīng)用零切跡椎間融合器固定可以有效縮短其手術(shù)及住院時長,降低術(shù)中出血量。 分析原因是,零切跡頸椎融合器自帶有雙嵌片固定,因此術(shù)中置入融合器后,可以直接在上下位椎體中打入嵌片,省略了擰入螺釘、置入鎖定鋼板等步驟,因此術(shù)中可以降低剝離椎前筋膜的情況,降低出血量的同時縮短手術(shù)時間,加速患者的恢復(fù)。 頸椎間盤突出癥患者術(shù)后常見的一種并發(fā)癥就是吞咽困難,而導(dǎo)致其發(fā)生的原因可能和術(shù)中過度牽拉食管或術(shù)中損傷食管、神經(jīng)等有關(guān)。結(jié)果顯示,觀察組治療優(yōu)良率比對照組高、并發(fā)癥總發(fā)生率比對照組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),表明零切跡頸椎融合器的應(yīng)用可以降低頸椎間盤突出癥患者的并發(fā)癥發(fā)生率,提高治療效果。 所有可以通過ACDF 進行治療的頸椎病患者均可以在術(shù)中應(yīng)用零切跡頸椎融合器進行固定,其適應(yīng)有以下幾點:(1)明確診斷為頸椎病患者,且保守治療沒有效果者;(2)椎間隙水平壓迫導(dǎo)致的頸椎間盤突出;(3)患者的神經(jīng)功能、脊髓功能損害情況進行性加重。 在實際操作中需要注意以下幾點:(1)術(shù)中需要有效、徹底的為脊髓神經(jīng)減壓,以此保證治療效果,減壓時應(yīng)先對軟性突出進行處理,如果存在明顯的椎間隙狹窄情況,可以先通過動力磨鉆系統(tǒng)對其后緣骨贅進行處理,之后通過小號槍式咬骨鉗逐漸對后縱韌帶切除的范圍進行擴大,之后通過小號髓核鉗將后方的突出髓核去除;(2)需要重視軟骨終板處理的工作,如果未充分處理會對融合效果造成影響,但過度處理會引發(fā)終板破裂,因此實際處理時需要最大程度將其表明軟骨刮除的同時避免對其形成破壞,通常最理想的狀態(tài)就是通過刮勺對其進行處理,直到其微微滲血。 在對融合器進行選擇的時候,需要保證其大小合適,以免對椎間隙高度的恢復(fù)以及頸椎生理曲度造成影響,且術(shù)中對融合器進行打入操作時,也需要避免其對脊髓神經(jīng)造成損傷。 零切跡頸椎融合器打入之后,需要最大程度保證其和上下位的椎體終板平行,避免暴力操作導(dǎo)致軟骨終板損傷。

綜上所述,頸椎間盤突出癥患者手術(shù)中應(yīng)用零切跡頸椎融合器效果較好,可以有效提高患者的脊髓神經(jīng)功能,降低其疼痛情況,改善頸椎Cobb 角;同時可以降低并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)中出血量,提高治療效果的同時縮短手術(shù)時長和住院時長,有利于患者生活質(zhì)量的提高,值得推廣應(yīng)用。