劉懿鋒

( 朝陽市中心醫(yī)院骨三科, 遼寧 朝陽 122000 )

頸椎病屬于臨床上較為常見的一種退變性疾病,隨著近年來人們生活方式的日益轉(zhuǎn)變以及人口老齡化問題的逐漸凸顯,該病發(fā)病率正呈逐年攀升趨勢,已受到臨床醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注,如何有效治療該病更是臨床亟待解決的難題之一。 頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)(Anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是目前臨床上公認(rèn)的治療頸椎病變的金標(biāo)準(zhǔn),存在創(chuàng)傷較小、可充分減壓、重構(gòu)椎間隙和椎間孔高度以及促進(jìn)頸椎生理曲度恢復(fù)等優(yōu)勢[1-2]。 傳統(tǒng)鈦板固定融合可有效減少頸椎的微活動,改善頸椎的矢狀面平衡與穩(wěn)定性,然而該術(shù)式可能引起螺釘松動以及鈦板松動,甚至增加了軟組織損傷以及吞咽功能障礙等多種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[3]。 為了在最大程度上降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,頸前路零切跡椎間融合器(Anterior cervical zero notch interbody fusion apparatus,Zero-P)被開發(fā)應(yīng)用,其實(shí)基于生物力學(xué)理念設(shè)計而來,且總結(jié)了前路鈦板的不足,具備融合、支撐以及固定等功能,應(yīng)用于頸椎病變的治療中可獲得較為理想的臨床療效和影像學(xué)結(jié)果[4]。 迄今為止,關(guān)于Zero-P 對術(shù)后相鄰節(jié)段退變的影響相關(guān)研究并不多見。 鑒于此,本文通過研究對比Zero-P 與傳統(tǒng)鈦板固定融合對術(shù)后相鄰節(jié)段退變的影響,以期為臨床頸椎病變的治療提供有效的手術(shù)方案。 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將醫(yī)院2017 年1 月—2020 年1 月收治的144 例脊髓型頸椎病患者納入研究。 將其按照治療方式的差異分作觀察組80 例及對照組64 例。 觀察組男女人數(shù)分別為47 例、33 例;年齡28 ～77 歲,平均年齡為(52.32 ±10.73)歲;體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index,BMI)18 ～30 kg/m2,平均為(23.51 ±1.72)kg/m2;接受文化教育年限6 ～16 年,平均為(9.32 ±1.20)年;手術(shù)節(jié)段:單節(jié)段51 例,雙節(jié)段29 例;手術(shù)節(jié)段:C3/4、C4/5、C5/6、C6/7節(jié)段分別為14 例、20 例、37 例、9 例。 對照組男女人數(shù)分別為40 例、24 例;年齡26 ～78 歲, 平均為(52.40 ± 10.79) 歲; BMI 18 ～30 kg/m2,平均為(23.44 ±1.68)kg/m2;接受文化教育年限6 ～16 年,平均為(9.21 ±1.23)年;手術(shù)節(jié)段:單節(jié)段42 例,雙節(jié)段22 例;手術(shù)節(jié)段:C3/4、C4/5、C5/6、C6/7節(jié)段分別為8 例、17 例、32 例、7 例。 2 組上述資料差異較小(P＞0.05),可比性較高。 入組人員均于同意書上簽字,本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會獲悉并核準(zhǔn)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)[5]:所有入組對象均經(jīng)相關(guān)影像學(xué)及臨床檢查確診為脊髓型頸椎病;均經(jīng)3 個月保守治療無效;均為成年人;均擇期行ACDF治療。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱結(jié)核以及脊柱腫瘤等疾病者;合并嚴(yán)重代謝性疾病或(和)內(nèi)分泌疾病;合并頸椎畸形者;意識模糊或無法完成隨訪者;伴有重要臟器功能不全;合并重大感染、免疫性疾病或惡性腫瘤;同期參與其他研究。

1.2 方法

所有受試者均實(shí)施全麻處理。 取仰臥位,保持頸部稍稍后仰,常規(guī)消毒、鋪巾處理。 選擇右側(cè)頸前作橫切口,依次切開皮膚、皮下組織以及肌肉,選擇頸動脈鞘和食管間隙入路,充分暴露目標(biāo)椎間隙。借助C 型臂X 線機(jī)完成透視定位之后,以撐開器對椎間隙實(shí)施撐開,借助刮匙以及髓核鉗完成椎間盤,骨贅以及后縱韌帶的切除,切除程度以減壓充分為宜。 觀察組完成椎間隙高、寬度的試模測量,之后選用大小合理的Zero -P 系統(tǒng)(購買強(qiáng)生公司產(chǎn)品),取減壓骨質(zhì)置入融合器并將其置入椎間隙,保證融合器前緣以及椎體前緣的水平,最后以固定釘實(shí)施固定。 對照組則在充分減壓之后選擇Cage 模具進(jìn)行試模,將充填完善的足量自體骨或異體骨Cage(購自強(qiáng)生公司)置入目標(biāo)椎間隙,并選用合適鈦板完成內(nèi)固定。 待上述操作完成之后,于C 型臂X 線機(jī)的直視條件下,明確內(nèi)固定位置滿意后擰緊所有螺釘,常規(guī)留置引流管,關(guān)閉切口,并逐層縫合,常規(guī)抗感染干預(yù)。 術(shù)后3 天根據(jù)病情恢復(fù)情況可通過佩戴頸托開始下床活動,術(shù)后7 天左右出院,出院后持續(xù)佩戴頸托6—8 天。 對所有受試者均開展為期3 年的隨訪觀察,隨訪方式包括電話隨訪以及上門隨訪,隨訪頻率為3 個月1 次。

1.3 評價指標(biāo)

分析2 組相關(guān)手術(shù)指標(biāo),日本骨科學(xué)會(Japanese orthopaedic society,JOA) 及視覺模擬評分法(Visual analog scoring,VAS)評分變化情況,上、下相鄰椎間隙高度,相鄰節(jié)段椎間盤退變情況等方面的差異。 (1)JOA 量表核心內(nèi)容有下述4 個方面[6]:①上肢運(yùn)動功能;②下肢運(yùn)動功能;③感覺功能;④膀胱功能。 總分0 ～17 分,得分越高預(yù)示頸椎功能障礙情況越輕。 (2)VAS 評分:0 ～10 分,得分越高預(yù)示疼痛越劇烈[7]。 (3)對比2 組患者末次隨訪時相鄰椎體骨化發(fā)生情況(包括上相鄰椎體骨化及下相鄰椎體骨化):其中相鄰椎體骨化分級評價,見圖1。所有影像學(xué)資料均由醫(yī)院2 名脊柱骨科醫(yī)師通過雙盲法進(jìn)行評估,針對有爭議的結(jié)果由2 名醫(yī)師討論確定最終結(jié)果。

圖1 相鄰椎體骨化分級及相鄰椎間隙高度測量

無相鄰椎體骨化即為0 級;相鄰椎體骨化范圍＜相鄰椎間隙的1/2 即為1 級;相鄰椎體骨化范圍＞相鄰椎間隙的1/2 即為2 級;形成相鄰節(jié)段骨橋即為3 級;a 即相鄰椎間隙高度測量,融合節(jié)段上椎體上終板前后角連線的中點(diǎn)A 與相鄰椎體對角線交點(diǎn)(C 點(diǎn))連線,此線和相鄰椎體下終板前后下角連線相較于B 點(diǎn),AB 表示上相鄰椎間隙高度,其中下相鄰椎間隙高度測量的方式一致。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理工具選擇SPSS 22.0 軟件,對計數(shù)及計量數(shù)據(jù)的表示借助(%)和()實(shí)現(xiàn),并分別開展χ2/t檢驗(yàn)。 差異有統(tǒng)計學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)即P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對比

觀察組單節(jié)段、雙節(jié)段手術(shù)時長分別為(70.32±8.39)分鐘、(122.73 ±12.69)分鐘,均低于對照組的(81.06 ±8.44)分鐘、(143.45 ±14.74)分鐘,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。 2 組單節(jié)段、雙節(jié)段術(shù)中失血量比較,差異均不顯著(P＞0.05)。 見表1。

表1 2 組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對比()

表1 2 組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對比()

注:與同時間點(diǎn)對照組單節(jié)段、雙節(jié)段相比,*P ＜0.05。

組別手術(shù)時長(min) 術(shù)中失血量(mL)單節(jié)段觀察組(n=51)70.32±8.39* 41.68±11.06對照組(n=38)81.06±8.4442.35±11.74雙節(jié)段觀察組(n=29)122.73±12.69* 80.49±14.59對照組(n=26)143.45±14.7481.26±15.12

2.2 2 組JOA 及VAS 評分對比

2 組末次隨訪JOA 評分均高于術(shù)前,而VAS 評分均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05);2組術(shù)前、末次隨訪的JOA 及VAS 評分對比均不明顯(均P＞0.05)。 見表2。

表2 2 組JOA 及VAS 評分對比(,分)

表2 2 組JOA 及VAS 評分對比(,分)

注:與術(shù)前相比,*P ＜0.05。

組別JOA 評分VAS 評分術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪單節(jié)段觀察組(n=51)9.72 ±0.7316.12 ±0.69*6.21 ±0.610.79 ±0.12*對照組(n=38)9.80 ±0.7616.44 ±0.74*6.19 ±0.630.75 ±0.14*雙節(jié)段觀察組(n=29)10.04 ±0.7215.84 ±1.32*6.33 ±0.471.05 ±0.25*對照組(n=26)10.06 ±0.7416.02 ±1.27*6.40 ±0.501.07 ±0.27*

2.3 2 組上、下相鄰椎間隙高度對比

觀察組末次隨訪雙節(jié)段上、下相鄰椎間隙高度為(5.12 ±1.03)mm、(4.90 ±1.17)mm,均高于同時間點(diǎn)對照組雙節(jié)段的(3.94 ± 0.83)mm、(3.92 ±0.89)mm,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組上、下相鄰椎間隙高度對比(,mm)

表3 2 組上、下相鄰椎間隙高度對比(,mm)

注:與同時間點(diǎn)對照組雙節(jié)段相比,*P ＜0.05。

組別上相鄰椎間隙高度下相鄰椎間隙高度術(shù)前末次隨訪術(shù)前末次隨訪單節(jié)段觀察組(n=51)4.95 ±1.035.02 ±1.054.91 ±1.205.12 ±1.13對照組(n=38)4.96 ±0.975.04 ±1.024.93 ±1.145.07 ±1.16雙節(jié)段觀察組(n=29)4.72 ±1.055.12 ±1.03*4.72 ±1.204.90 ±1.17*對照組(n=26)4.69 ±1.073.94 ±0.834.70 ±1.183.92 ±0.89

2.4 2 組相鄰節(jié)段椎間盤退變情況對比

觀察組雙節(jié)段相鄰椎間盤退變總發(fā)生率為3.45%,低于對照組雙節(jié)段的23.08%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組相鄰節(jié)段椎間盤退變情況對比(n,%)

2.5 2 組患者末次隨訪時相鄰椎體骨化情況對比

觀察組單節(jié)段患者末次隨訪時相鄰椎體骨化總發(fā)生率為3.92% (2/51),低于對照組的26.32%(10/38),且觀察組雙節(jié)段患者末次隨訪時相鄰椎體骨化總發(fā)生率為3.45% (1/29),低于對照組的30.77%(8/26),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值=9.361、7.477,P值=0.002、0.006)。 見表5。

表5 2 組患者末次隨訪時相鄰椎體骨化情況對比(n,%)

2.6 典型病例分析

典型病例分析。 見圖2。

圖2 患者男性,年齡為42 歲,手術(shù)節(jié)段C5/6,術(shù)中選用Zero-P

3 討論

迄今為止,國內(nèi)外關(guān)于ACDF 術(shù)后相鄰節(jié)段退變的危險因素尚未得到統(tǒng)一,可能和年齡,鈦板兩端至相鄰椎間盤距離,融合節(jié)段數(shù)量和位置,頸椎后凸畸形等密切相關(guān)[8-10]。 關(guān)于相鄰節(jié)段退變發(fā)生的具體發(fā)病機(jī)制亦存在不少的爭議,其中椎間盤自然退變以及術(shù)后相鄰節(jié)段生物力學(xué)改變可能在此過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[11]。 李云峰[12]等人的研究發(fā)現(xiàn),ACDF 術(shù)后出現(xiàn)的生物力學(xué)環(huán)境變化以及各節(jié)段所承受應(yīng)力的重新分配可能是引起相鄰節(jié)段退變的關(guān)鍵性因素。 相鄰節(jié)段退變輕則會導(dǎo)致患者頸椎活動度出現(xiàn)一定程度的下降,重則會對脊髓以及神經(jīng)造成壓迫,繼而導(dǎo)致一系列癥狀的發(fā)生,增加了2 次手術(shù)的風(fēng)險。 因此,如何有效降低ACDF 術(shù)后相鄰節(jié)段退變發(fā)生概率顯得尤為重要,亦是目前臨床廣大醫(yī)務(wù)工作者共同關(guān)注的熱點(diǎn)。 目前,臨床上廣泛用于ACDF 的融合器包括傳統(tǒng)頸前路鈦板以及Zero-P,前者可能會對頸前軟組織產(chǎn)生牽拉以及對食道產(chǎn)生刺激,進(jìn)而引發(fā)一系列并發(fā)癥。 而Zero -P作為新型椎間融合器,相較于傳統(tǒng)頸前路鈦板具有暴露范圍較小、手術(shù)操作較為簡便以及易于2 次手術(shù)翻修等特點(diǎn),目前已受到國內(nèi)外的廣泛關(guān)注。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組單節(jié)段、雙節(jié)段手術(shù)時長均低于對照組。 這提示了Zero -P 固定融合術(shù)式的手術(shù)時長較短。 分析原因,可能與該術(shù)式的操作步驟相對較少以及Zero-P 植入難度相對較低有關(guān)。此外,相鄰節(jié)段椎間盤的退變屬于ACDF 患者術(shù)后較為常見的一種并發(fā)癥,主要類型涵蓋椎間隙高度降低、椎間穩(wěn)定性較差以及椎間盤突出等,可能會對患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生負(fù)面影響。 本研究結(jié)果顯示,觀察組雙節(jié)段相鄰椎間盤退變總發(fā)生率低于對照組雙節(jié)段(P＜0.05)。 這在彭建城[13]等人的研究報道中得以佐證,Zero -P 可顯著減少術(shù)后相鄰節(jié)段退變,尤其是在雙節(jié)段中的優(yōu)勢特別明顯。 原因可能是因?yàn)閆ero-P 的應(yīng)用可有效減少前縱韌帶剝離,術(shù)中僅需暴露手術(shù)節(jié)段椎間隙,加之Zero-P 固定融合的螺釘主要是經(jīng)由椎間隙斜向終板置釘,從而在最大程度上降低了對相鄰節(jié)段的影響,與此同時,Zero -P可獲得和傳統(tǒng)鈦板內(nèi)固定相當(dāng)?shù)纳锪W(xué)穩(wěn)定性。此外,傳統(tǒng)鈦板固定融合術(shù)式中,雙節(jié)段相較于單節(jié)段更易發(fā)生相鄰椎間隙高度丟失以及椎間盤退變,而Zero-P 的應(yīng)用可在最大程度上減少上述方面的影響。 另有相關(guān)研究報道認(rèn)為[14],于傳統(tǒng)鈦板固定融合術(shù)中,需注意鈦板放置部位,且應(yīng)選取適當(dāng)長度鈦板,合理控制鈦板到相鄰椎間盤距離,特別是鈦板頭端與相鄰椎間盤距離,而Zero-P 的設(shè)置可有效避免上述方面所造成的影響。 另有研究表明[15],相較于單節(jié)段融合而言,雙節(jié)段融合可促使相鄰節(jié)段壓力明顯增加,而局部壓力差異會導(dǎo)致相鄰節(jié)段應(yīng)力不同,從而使得ACDF 術(shù)后相鄰節(jié)段退變發(fā)生風(fēng)險存在明顯差異。 然而,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),相同術(shù)式中的單、雙節(jié)段異位骨化差異并無明顯差異,其中主要原因可能和研究樣本量不足以及隨訪時間較短有關(guān)。 筆者認(rèn)為,ACDF 術(shù)中應(yīng)盡量選取合理長度的鈦板,嚴(yán)格控制鈦板到相鄰椎間盤的距離,特別是要注意鈦板頭端到相鄰椎間盤的距離,而Zero-P 的設(shè)計可有效避免上述傳統(tǒng)鈦板固定融合手術(shù)的問題。 另有研究報道顯示,相鄰椎體骨化屬于ACDF 術(shù)后較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥,病情較輕者可能會出現(xiàn)頸椎活動度的降低,病情嚴(yán)重者則可能會出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)的明顯壓迫,進(jìn)而導(dǎo)致一系列相關(guān)癥狀的發(fā)生,具有較高的2 次手術(shù)風(fēng)險。 而本文結(jié)果展示,觀察組單節(jié)段患者末次隨訪時相鄰椎體骨化總發(fā)生率為3.92%,低于對照組的26.32%,且觀察組雙節(jié)段患者末次隨訪時相鄰椎體骨化總發(fā)生率為3.45%,低于對照組的30.77%。 這充分證實(shí)了Zero -P 應(yīng)用于接受ACDF 術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者中,可顯著降低相鄰椎體骨化發(fā)生風(fēng)險。 推敲原因,可能是Zero -P 的應(yīng)用可在一定程度上減少術(shù)中對前縱韌帶的剝離,僅需暴露手術(shù)節(jié)段椎間隙,加之Zero -P固定融合器螺釘主要是通過椎間隙斜向終板置頂,從而有效減少其對相鄰節(jié)段造成的不利影響。

綜上所述,相較于傳統(tǒng)鈦板固定融合手術(shù)而言,Zero -P 應(yīng)用于脊髓型頸椎病患者可顯著減少術(shù)后相鄰節(jié)段退變的發(fā)生,尤其是在雙節(jié)段比較中優(yōu)勢更甚。 然而,本研究仍存在一定的不足之處:如相鄰節(jié)段椎間盤退變的影響因素較多,故而Zero-P 對相鄰節(jié)段椎間盤退變的影響仍需后續(xù)研究驗(yàn)證。