丁一磊

深化醫(yī)療服務價格改革是促進醫(yī)療保障和醫(yī)療服務協(xié)同高質量發(fā)展的重要舉措，也是廣大人民群眾最關心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題。

近年來，醫(yī)療服務價格改革、調控、管理、監(jiān)督力度持續(xù)加大，政策體系不斷完善，價格結構逐漸優(yōu)化，對促進醫(yī)療技術進步、控制費用過快增長、支持醫(yī)療事業(yè)發(fā)展起到了積極作用。與此同時，也面臨一些深層次體制機制問題，單純依靠調價以保障公立醫(yī)療機構高速發(fā)展的理論基礎和現(xiàn)實可持續(xù)性存在挑戰(zhàn)，亟待厘清一些重點問題的認識。

各利益相關方，對價格調整認知有溫差

自國家醫(yī)保局2018年成立以來，指導各地全面建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，連續(xù)三年開展制度化調價評估，抓住取消藥品耗材加成、加強醫(yī)療機構成本控制等改革創(chuàng)造的有利窗口，實施多輪調價工作，醫(yī)療服務價格指數(shù)試編制結果顯示：2022年底醫(yī)療服務價格總水平較2018年上漲約16%，其中手術、中醫(yī)等部分技術勞務類項目漲幅20%-30%；門診、護理等收入規(guī)模大、補償能力強的常規(guī)項目價格漲幅18%-22%。實踐中，相關各方對醫(yī)療服務價格調整工作的認識卻存在明顯溫差。

一是價格主管部門與醫(yī)療機構之間認知有溫差。價格主管部門認為近年來連續(xù)動態(tài)調整價格，頻率和范圍都持續(xù)優(yōu)化，而相當一部分醫(yī)療機構認為醫(yī)療服務價格仍不足以彌補醫(yī)療服務成本，調價幅度還不夠，應予加大。

二是醫(yī)務人員與患者之間感受有溫差，特別是在單項醫(yī)療服務價格和總體費用上存在不同看法。

如有醫(yī)務人員在自媒體反映“每臺手術收入500元”，多數(shù)評論認為沒有完全體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值。但在輿論熱點平臺上，群眾普遍反映當前住院總費用不低，甚至反映在集采有力降低高值醫(yī)用耗材價格的同時，一些替代性治療、輔助治療手段和其他高值醫(yī)用耗材使用頻率明顯提高，導致看病住院總費用并未大幅降低。這反映了不同語境下，輿論場對單臺手術醫(yī)務人員的績效金額、手術項目收費價格及住院總費用容易混用，并得出不同結論。

三是在認可醫(yī)務人員技術勞務價值的前提下，由誰來買單的認知有溫差。

從觀點看，大致可分為兩類：一類認為應該盡快調價，以更有利體現(xiàn)醫(yī)務人員價值，有的既贊成提高醫(yī)務人員收入，又不贊同提高醫(yī)療服務價格，認為應通過加大成本管控、改革薪酬分配制度加以解決；另一類希望進一步加大藥品和耗材集采力度，騰出空間激勵醫(yī)務人員。不過，對此醫(yī)藥產業(yè)界則反映承壓較大。

總的來看，各方對醫(yī)療服務價格認知溫差較大，現(xiàn)階段突出矛盾是醫(yī)療機構等相關方面通過調漲醫(yī)療服務價格增收、增薪的訴求強烈，與群眾實際負擔能力之間的矛盾。因此，在醫(yī)療服務價格改革和深化醫(yī)改中，均衡各方責任和利益，以系統(tǒng)集成實現(xiàn)多重目標的動態(tài)平衡，尤為重要。

始終堅守公立醫(yī)療機構的公益屬性

在各方立場和出發(fā)點不一的情況下，關于醫(yī)療服務價格水平、功能作用的探討，須正本清源回歸到公立醫(yī)療機構的基本定位上。長期以來，基本醫(yī)療服務應由“政府主導”還是“市場配置”的問題，各界一直在討論和探索。經過多年的實踐發(fā)展，結論已清晰，那就是社會主義國家性質決定了中國必須堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，堅持政府主導、體現(xiàn)公益屬性、發(fā)揮公立醫(yī)療機構主力軍作用。無論社會發(fā)展到什么程度，都要把公益性寫在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的旗幟上，不能走全盤市場化、商業(yè)化的路子，才能更好保障廣大人民群眾就近享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務。

2022年衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，公立醫(yī)療機構診療人次占總診療人次的83.4%，公立醫(yī)療機構床位占總床位數(shù)70.0%，已經成為醫(yī)療服務供給的絕對主力軍。實踐證明，以堅持公益屬性為底色的中國方案破解醫(yī)改這一世界性難題，方向正確、成效顯著，人民群眾基本醫(yī)療得到保障，人均預期壽命逐步提高，在抗擊新冠肺炎疫情的斗爭中，中國的醫(yī)藥衛(wèi)生體系經受住了考驗，為打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)發(fā)揮了重要作用。

與此同時，要全面辯證看待客觀問題，在堅定不移踐行政府主導和公益性的前提下，也要意識到其在效率和激勵上相比市場的不足之處。主要是對效率高的醫(yī)療機構激勵仍不足，高水平醫(yī)務人員陽光收入與其知識技術價值不匹配；效率低的醫(yī)療機構缺乏退出機制，從粗放式發(fā)展向精細化轉型的內在驅動力不足。因此，探討醫(yī)療服務價格的合理水平和應有功能，首要應當站穩(wěn)基本醫(yī)療服務公益屬性的基本立場，并著眼于克服現(xiàn)有機制不足之處。

理性看待公立醫(yī)療機構虧損現(xiàn)象

近年受新冠大流行影響，公立醫(yī)療機構虧損見增。2021年度全國二級公立醫(yī)院績效考核中，約43%的二級公立醫(yī)院出現(xiàn)虧損。因而。公立醫(yī)療機構通過加大調高醫(yī)療服務價格力度，以彌補虧損的訴求聲漸大。

如何看待公立醫(yī)療機構虧損，是一個重要問題。通常來說，以公益性和提供公共服務為主要任務的機構，為了充分體現(xiàn)其設立初衷，均會相對從嚴控制收費標準，會存在一定虧損，如鐵路、電力、城市公共交通等?？紤]到公立醫(yī)療機構的公益屬性，有一定的虧損面，筆者認為是可以預見的。從國際上看，英國是公立醫(yī)院為主的典型國家，2018-2019財年約有一半的公立醫(yī)院收支為赤字。因此，對于公立醫(yī)療機構存在一定范圍的虧損現(xiàn)象，從國際國內對比看，有一定共性，需客觀分析其原因，綜合施策加以解決。

應當看到，一定區(qū)域內醫(yī)療服務價格基本統(tǒng)一，相同價格政策下，有的醫(yī)療機構盈余，有的醫(yī)療機構虧損，說明醫(yī)療機構盈虧不簡單是醫(yī)療服務價格問題，而是多種因素綜合作用的客觀結果。比如，部分地區(qū)人口流出，醫(yī)療資源局部過剩，醫(yī)師日均診療負擔下降，導致部分地區(qū)醫(yī)療服務體系出現(xiàn)結構性效率下滑，部分醫(yī)療機構虧損。還有，少數(shù)醫(yī)療機構無序擴張規(guī)模、新增設備；有的醫(yī)療機構醫(yī)護藥技行政人員比例不合理，內部管理效率待提升；有的醫(yī)療機構成本消耗關鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管缺失。對此，衛(wèi)健部門正通過優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃調整、開展公立醫(yī)院績效考核、加強公立醫(yī)院運營和財務管理等，推動公立醫(yī)療機構降本增效。

同時，對于存在部分醫(yī)療服務價格項目和價格不合理的問題，醫(yī)保部門也不能回避，衛(wèi)生健康、醫(yī)保部門應分別在降本增效、完善價格上持續(xù)改進。醫(yī)療服務價格既不能長期不調，也不能瞄著醫(yī)療機構收支缺口，全部訴之于醫(yī)療服務價格單邊上漲，特別是基礎設施建設、大型設備采購等所形成的債務，不應通過做大醫(yī)藥總費用來解決，而應走正常的補償渠道。

作為管理者，心中須有一根弦，在踐行公益屬性前提下，為保持一定的運行效率和競爭活力，應對公立醫(yī)療機構虧損面保持合理的承受度和調價定力。同時，要堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，各相關部門應共同在醫(yī)療資源規(guī)劃重整、深度融合、服務模式創(chuàng)新、臨床路徑管理、支付方式改革、薪酬制度改革，以及醫(yī)療服務價格改革等方面共同籌措、聯(lián)動推進，才能發(fā)揮綜合效應，從根本上解決問題。

醫(yī)療服務價改中，尋求“平衡”

2018年機構改革以來，醫(yī)保部門被賦予新的職能定位，充分發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，通過集中帶量采購、醫(yī)保目錄談判等保障參保群眾用上質優(yōu)價宜的藥品、耗材。隨著改革向縱深推進，著眼于行業(yè)和患者越來越關注的醫(yī)療服務價格和醫(yī)務人員勞務價值的問題，醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買將進一步從藥品耗材深入到醫(yī)療服務全領域，著力發(fā)揮“全口徑戰(zhàn)略性購買”作用，堅持以價值為導向，有選擇有計劃地購買醫(yī)務人員技術勞務，打通醫(yī)療服務價格、醫(yī)保購買、醫(yī)院收入和醫(yī)生薪酬的價值傳導鏈條，促進醫(yī)療服務供給端的高質量發(fā)展。

戰(zhàn)略性購買醫(yī)務人員的技術勞務價值，關鍵在于錨定醫(yī)務人員的合理薪酬。可參考國際上醫(yī)生薪酬一般為社會平均工資3倍-5倍的慣例，如美國5倍，德、法、日為3倍-4倍，英國為2.5倍-4倍。

同一區(qū)域統(tǒng)一的醫(yī)療服務價格水平下，對于管理有力、醫(yī)療資源整合運用合理、業(yè)財融合較好，降本增效而盈余的醫(yī)療機構，在完成政府要求的基本診療、疾病防控、支邊、援外、應急等工作后，醫(yī)務人員薪酬隨績效可以按社會平均工資3倍至4倍確定，高水平醫(yī)療機構或醫(yī)學領軍人才可放寬至5倍；對于服務數(shù)量不足或管理不善而暫時性虧損的醫(yī)療機構，一般不超過社平工資的3倍框定平均薪酬水平，不宜過高，意在激勵為導向，挖潛降耗加強管理；對于長期虧損的醫(yī)療機構，如人均工作量明顯偏低、不飽和，可暫按社平工資的2倍左右確定平均薪資水平，同時啟動機構設置和管理能力優(yōu)化再評估，這也是“三明醫(yī)改”的成功經驗，“不能虧損兌付績效工資”。

醫(yī)保部門作為購買方，醫(yī)療服務價格的合理確定應重點關注大部分醫(yī)療機構的盈余水平和管理水平，并平衡好群眾承受力，不過度遷就管理效益水平較低的醫(yī)療機構。要堅持動態(tài)調整又考慮公益性的醫(yī)療服務價格政策，通過與薪酬制度關聯(lián)，引導醫(yī)療機構降本增效，同一價格水平下，完成政府基本要求后，盈余的醫(yī)療機構多發(fā)薪酬、不盈余的則少發(fā)薪酬，以此激發(fā)醫(yī)療機構提升效率的內在動力，真正踐行“兩個允許”。

對于一些人口流失嚴重、老齡化趨勢明顯的地區(qū)，無論怎么調價和控成本，醫(yī)療機構都可能出現(xiàn)大面積虧損，因此，有必要重新評估區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，有序推進轉型，科學調整臨床?？坪腿藛T配置，可適當撤并少數(shù)公立醫(yī)療機構。例如，寧波市鄞州區(qū)因出生人口下滑，將全區(qū)婦產兒醫(yī)療資源整合至新建的寧波大學附屬人民醫(yī)院婦女兒童醫(yī)學中心，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療資源利用率。對于確有需要設置，但因地區(qū)稟賦而自身造血能力不足的醫(yī)療機構，可參考社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償機制，由財政給予基本保障，醫(yī)務人員收入參照基層醫(yī)療機構執(zhí)行。

當前，公立醫(yī)院進入高質量發(fā)展階段，面臨的不再是低水平的可及性問題，而是優(yōu)質醫(yī)療服務快速擴容、均衡分布，能否滿足人民群眾的美好健康生活需求。

而醫(yī)保部門的職能定位，決定著必須在多重目標中尋求動態(tài)平衡，既要關注醫(yī)療機構運行狀況，也要研判醫(yī)?；鸪惺苣芰?，更要考慮群眾就醫(yī)經濟負擔，因此，醫(yī)療服務價格要發(fā)揮好“度量衡”“信號燈”“助力器”的政策工具功能。在有效控制醫(yī)藥總費用過快增長的前提下，各地應根據(jù)經濟社會發(fā)展水平，抓住物價總水平相對平穩(wěn)溫和的有利條件，分類采取相應的調價策略。其中，醫(yī)藥總費用增速長期控制在10%以內、醫(yī)?；鹄塾嫿Y余合理的地區(qū)可進入相對寬松的調價周期；醫(yī)藥總費用增速較快、醫(yī)?；鹄塾嫿Y余合理的地區(qū)可采取中性的調價政策；醫(yī)藥總費用增速過快、醫(yī)保基金累計結余吃緊的地區(qū)須采取從緊的價格政策。

總之，通過價格調整優(yōu)化，引導醫(yī)療資源高效配置，支持薄弱學科加快發(fā)展，讓公立醫(yī)院靠服務質量吸引患者，讓醫(yī)務人員靠技術價值獲得回報，促進基本醫(yī)療服務從“量的增長”轉向“質的提升”。

未來我們要做什么

下一步，深化醫(yī)療服務價格改革將突出以下方面：

一是支持公立醫(yī)療機構高質量發(fā)展。鼓勵分級定價，根據(jù)醫(yī)療機構等級、醫(yī)師級別和市場需求等因素，對醫(yī)療服務制定不同價格，適當拉開價格差距，引導患者合理就醫(yī)。探索優(yōu)質優(yōu)價，對于國家醫(yī)學中心和國家臨床重點?？铺峁┑拇砥鋵I(yè)特色的診療，其醫(yī)療服務價格在本地三級公立醫(yī)院價格基礎上予以適度上浮空間。

二是支持醫(yī)療技術創(chuàng)新發(fā)展。加快推進醫(yī)療服務價格項目編制，分批發(fā)布立項指南，規(guī)范整合現(xiàn)有價格項目，提高項目兼容性。對于改良型創(chuàng)新，直接適用現(xiàn)有項目價格政策，快速匹配；對于突破型創(chuàng)新，加快審核速度，符合條件的開辟綠色通道。

值得關注的是，全國醫(yī)療機構每年申報新增醫(yī)療服務價格項目近萬項，而有著“臨床試驗理想之地”的澳大利亞，現(xiàn)有醫(yī)療服務價格價目總共僅5000余項，中國海量的新增價格項目申報顯然不符合醫(yī)療技術發(fā)展的客觀規(guī)律。分析發(fā)現(xiàn)，大量魚目混珠、無臨床價值的“偽創(chuàng)新”，屬于分解現(xiàn)有項目、綁定特定設備等，試圖通過微改良大幅提價，擠占了真正創(chuàng)新的空間，也對創(chuàng)新環(huán)境和質量產生負面影響。下一階段，醫(yī)保部門將引入經濟性評價、真實世界研究等，加強對創(chuàng)新項目的把關。

三是支持體現(xiàn)技術勞務價值。醫(yī)保部門始終關注醫(yī)務人員的技術勞務價值。在醫(yī)療服務價格調整總量分配上，著重突出技術勞務價格，要求各地調價方案堅持“三個60%”，即價格結構中，技術勞務占比60%以上的項目優(yōu)先納入調整范圍，且此類項目的數(shù)量和金額占比均達調價總數(shù)和總金額的60%以上。探索建立價格分類形成機制的具體方案，將復雜型項目引入公立醫(yī)療機構參與報價；對于技術勞務占比為主、價格矛盾突出的診療項目該漲則漲，重點關注急診、特級護理、重癥、搶救、病理檢查、安寧療護等類別；對薄弱學科醫(yī)療服務項目，給予政策激勵，重點支持基層醫(yī)療機構和中醫(yī)醫(yī)療服務發(fā)展；復雜手術等難度大、風險高的醫(yī)療服務，適當體現(xiàn)價格差異；對于核磁、CT等大型設備檢查治療，則同步推動降低價格。

四是支持關鍵環(huán)節(jié)成本消耗管控。醫(yī)療服務價格改革中將院區(qū)擴建、設備更新、超編用人等，作為重點監(jiān)測指標嵌入調價評估體系，引導公立醫(yī)療機構主動適應改革、強化內部管理、優(yōu)化服務和收入結構，從而打開調價窗口、擴大調價總量。同時，密切關注醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治最新進展，重點跟進了解大型檢查治療設備真實采購價格，對于大型設備采購成本嚴重失真的，及時降低項目價格，切實擠出虛高設備采購的水分。

五是支持推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革。“三明醫(yī)改”的成功關鍵在于合理控制住醫(yī)藥總費用的過快增速，實現(xiàn)每年增速不高于8%，遠低于全國14%左右的平均水平。從中也可見，深化醫(yī)療服務價格改革牽一發(fā)而動全身，只有醫(yī)保、衛(wèi)生健康等有關部門共同努力，推動醫(yī)療服務價格改革與合理控制醫(yī)藥費用、醫(yī)務人員薪酬制度改革等綜合改革齊頭并進，才能達到系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的效果。醫(yī)療服務價格改革充分體現(xiàn)共享發(fā)展理念，紅利應由人民群眾、醫(yī)務人員、醫(yī)療機構共享，既要協(xié)同完善公立醫(yī)療機構收入補償機制，也要研究建立醫(yī)療服務價格調整與公立醫(yī)療機構內部分配的利益?zhèn)鲗C制。

（編輯：王?。?/p>