洪靜,涂厚姝,萬(wàn)志超,黃新梅,周藍(lán)飛,鄧琤琤,謝強(qiáng)△（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006;.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌 330006）

喉返神經(jīng)對(duì)聲帶運(yùn)動(dòng)起著至關(guān)重要的作用，頸部手術(shù)常常會(huì)牽涉到喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)一旦損傷即可引起聲帶運(yùn)動(dòng)障礙，若損傷一側(cè)，則會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞、咳嗽等癥狀，若損傷雙側(cè)，癥狀則明顯加重，主要表現(xiàn)為發(fā)聲困難、呼吸憋悶、困難，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致窒息。有研究[1-2]表明，術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率為1.33%-29.73%之間，發(fā)生后一般采用激素沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗炎、消腫等治療方案，但是并無(wú)良好的治療效果，所以主要還是以術(shù)中預(yù)防為主。臨床中常用經(jīng)皮電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）的方式來(lái)治療神經(jīng)損傷性疾病，如腦中風(fēng)、上下肢神經(jīng)損傷等，常被用于神經(jīng)損傷的輔助或者主要治療方案。開(kāi)音穴是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、江西省國(guó)醫(yī)名師、江西省名中醫(yī)、旴江五官流派代表人謝強(qiáng)教授的經(jīng)驗(yàn)穴。臨床治療聲音嘶啞療效明顯，但手術(shù)患者常常因?yàn)榭謶轴槾痰亩螕p傷或刺痛而拒絕針刺治療。鑒于此，本院開(kāi)創(chuàng)性使用TENS聯(lián)合開(kāi)音穴無(wú)創(chuàng)治療術(shù)后聲音嘶啞的方法，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021-2023年于我院住院手術(shù)致聲音嘶啞的患者10例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組和對(duì)照組各5例。觀(guān)察組男性3例，女性2例；對(duì)照組男性4例，女性1例。觀(guān)察組年齡46-72歲，平均年齡（56.2±10.64）歲；對(duì)照組年齡42-70歲，平均年齡（55.8±11.10）歲。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) ①明確為術(shù)前嗓音正常，術(shù)后喉返神經(jīng)損傷致聲音嘶啞者；甲狀腺術(shù)后、胸科手術(shù)、頸部手術(shù)等喉返神經(jīng)損傷但未離斷者。②僅限于單純聲音嘶啞患者，無(wú)其他并發(fā)癥，如：呼吸困難、吞咽障礙等。

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18-80歲之間（包含80歲），男女性別不限；③術(shù)前無(wú)聲帶疾病史，術(shù)后單側(cè)聲帶活動(dòng)受限者；④僅限初次手術(shù)術(shù)中喉返神經(jīng)損傷未離斷，但有明顯神經(jīng)鉗夾、刮、牽拉、熱損傷事件等；⑤在試驗(yàn)過(guò)程中同意本治療方案且不使用其他可能干擾本研究的治療；⑥病程術(shù)后3個(gè)月以上者；⑦電子喉鏡顯示：?jiǎn)蝹?cè)聲帶正中位或旁正中位，雙聲帶閉合不全或代償性全。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合任何一條納入標(biāo)準(zhǔn)者；②心、肝、脾、肺、腎等臟器有嚴(yán)重的原發(fā)疾病或伴有精神、心理疾病患者；③根據(jù)研究者判斷，無(wú)法配合者；④家屬不能堅(jiān)持陪同者；⑤非初次手術(shù)后損傷者；⑥術(shù)后非僅喉返神經(jīng)損傷者。

1.3 治療方案 試驗(yàn)組：應(yīng)用多功能神經(jīng)康復(fù)診療系統(tǒng)，頻率30Hz，脈寬200ms；刺激患者患側(cè)開(kāi)音1號(hào)穴（正極）與開(kāi)音2號(hào)穴（負(fù)極），以頸部肌肉明顯收縮為適宜強(qiáng)度，肌肉無(wú)法收縮者以可耐受為度，20min/次，1次/天，連續(xù)治療6天休息1天，總療程為1個(gè)月。

對(duì)照組：采用常規(guī)毫針針刺，取雙側(cè)穴：開(kāi)音1號(hào)、開(kāi)音2號(hào)、廉泉、合谷、天突、足三里。每天1次，10天為一個(gè)療程。除開(kāi)音穴以外，其余穴位均常規(guī)進(jìn)針，使用平補(bǔ)平瀉手法。

開(kāi)音穴針刺操作方法[3]：先用棉簽蘸取0.5%碘伏規(guī)范消毒患者取穴處皮膚，再用無(wú)菌1寸毫針于“開(kāi)音1號(hào)”“開(kāi)音2號(hào)”穴進(jìn)針，朝向環(huán)甲關(guān)節(jié)處斜刺入0.7寸。采用雀啄法，刺入皮下后一邊捻轉(zhuǎn)（角度不得超過(guò)30°）一邊緩緩進(jìn)針，當(dāng)針下有疏松空隙感方可漸進(jìn)刺入，若稍有硬物阻礙感則將針后退，稍改變針尖方向，繼續(xù)尋找疏松空隙感漸進(jìn)進(jìn)針；刺入約0.7寸時(shí)則停止，然后捻轉(zhuǎn)針柄約30°以候氣，不可提插，待患者覺(jué)喉局部有魚(yú)骨卡喉的脹麻感時(shí)為得氣，留針20分鐘。在此期間每隔10分鐘行針1次，每次行針10秒，共行針2次。在留針20分鐘期間，囑患者做喉腔聲門(mén)深呼吸運(yùn)動(dòng)，即快速深吸氣，再緩緩地呼氣；在做深呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者喉痛和緊束感可立即得到緩解，喉部輕松舒暢。治療結(jié)束后針孔用消毒干棉簽按揉1分鐘。

開(kāi)音穴定位[4]：開(kāi)音1號(hào)穴位于頸正中線(xiàn)甲狀軟骨上緣向外旁開(kāi)1寸處，距人迎穴0.5寸，即緊貼甲狀軟骨上緣外側(cè)處。針尖向喉結(jié)部（甲狀軟骨邊緣）斜刺0.5-0.7寸。開(kāi)音2號(hào)穴位于頸正中線(xiàn)甲狀軟骨下緣向外旁開(kāi)1寸處，距水突穴0.5寸，即緊貼甲狀軟骨下緣外側(cè)處。針尖向喉結(jié)部（甲狀軟骨邊緣）斜刺0.5-0.7寸。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

1.4.1 嗓音GRBAS評(píng)估量表[5]該量表分為正常、輕度、中度、重度四個(gè)級(jí)別，對(duì)應(yīng)0-3分，見(jiàn)表1。

1.4.2 喉鏡檢查Sittel檢測(cè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]測(cè)算聲帶活動(dòng)度，共分為3級(jí)，聲帶固著于正中位，無(wú)內(nèi)斂和外展活動(dòng)為0級(jí)；聲帶活動(dòng)受限，內(nèi)斂和外展活動(dòng)無(wú)法達(dá)到正常程度為1級(jí)；聲帶內(nèi)斂和外展運(yùn)動(dòng)完全正常為2級(jí)。

1.4.3 嗓音障礙評(píng)價(jià) 嗓音障礙指數(shù)量表（Voice Handicap Index，VHI-10）[6]屬于主觀(guān)的嗓音自我評(píng)價(jià)量表（見(jiàn)表2），包含生理、功能和情感三個(gè)方面。對(duì)各個(gè)問(wèn)題進(jìn)行打分，總分共分為五個(gè)水平：0分為0級(jí)，正常；1-11分為1級(jí)，輕度障礙；12-22分為2級(jí)，中度障礙；23-33分為3級(jí)，重度障礙；34-40分為4級(jí)，極重度障礙。

表2 噪音障礙指數(shù)量表

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用秩和檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 總嘶啞程度積分比較 治療前與治療后組內(nèi)對(duì)比，P值均小于0.05，說(shuō)明兩組治療后總嘶啞程度均得到改善，兩組治療后組間的總嘶啞程度對(duì)比，顯示P=0.003＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且試驗(yàn)組總嘶啞程度較對(duì)照組輕，見(jiàn)表3。

表3 兩組總嘶啞程度積分比較

2.2 VHI-10評(píng)分量表比較 兩組治療前與治療后組內(nèi)對(duì)比，P值均小于0.05，說(shuō)明兩組治療后VHI-10的評(píng)分均得到改善，兩組治療后組間的總嘶啞程度對(duì)比，顯示P=0.012＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且試驗(yàn)組總嘶啞程度優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表4。

表4 兩組VHI-10積分比較

2.3 電子喉鏡評(píng)分Sittel分級(jí)比較 兩組治療后喉鏡下Sittel分級(jí)，試驗(yàn)組0級(jí)1例，1級(jí)2例，2級(jí)2例，總有效率80%；對(duì)照組0級(jí)2例，1級(jí)1例，2級(jí)2例，總有效率60%，見(jiàn)表5。

表5 兩組治療后Sittel分級(jí)比較

3 討論

喉返神經(jīng)損傷常見(jiàn)于甲狀腺手術(shù)、胸科手術(shù)、頸部手術(shù)等，損傷后主要影響為聲音嘶啞，嗆咳甚至呼吸困難。短暫性聲音嘶啞一般一周后逐漸恢復(fù)[7]，1-2個(gè)月恢復(fù)正常。長(zhǎng)久性的損傷則較為難治，目前治療方案不確切，主要以術(shù)中預(yù)防為主[8]。外科損傷導(dǎo)致聲音嘶啞，《諸病源候論》中就有相關(guān)論述：“夫金瘡始傷之時(shí)，半傷其筋，榮衛(wèi)不通，其瘡雖愈后，乃令痹不仁也?！逼渲赋龊矸瞪窠?jīng)術(shù)中損傷是由于外傷筋肌、氣血失衡、經(jīng)脈不通[9]所致。現(xiàn)代中醫(yī)辨證上對(duì)此病研究較多，主要認(rèn)為氣陰兩虛[10]、瘀阻喉竅、氣郁阻滯[11]是術(shù)中喉返神經(jīng)損傷發(fā)生的核心原理，機(jī)體組織局部氣血濡養(yǎng)不足、局部微環(huán)境改變[9]等是導(dǎo)致術(shù)中喉返神經(jīng)損傷難以恢復(fù)、長(zhǎng)久失音的主要原因。

開(kāi)音穴是旴江醫(yī)派謝強(qiáng)教授經(jīng)驗(yàn)穴，1988年發(fā)現(xiàn)后即廣泛應(yīng)用于嗓音疾病的治療。經(jīng)過(guò)前期對(duì)開(kāi)音穴的研究，筆者認(rèn)為開(kāi)音穴針對(duì)嗓音疾病療效明顯的主要機(jī)制有以下幾點(diǎn)[12]：①該療法對(duì)聲帶病變進(jìn)行早期干預(yù)治療可舒郁安神、利喉開(kāi)音、活血化瘀，調(diào)理機(jī)體全身功能進(jìn)而調(diào)動(dòng)抗病御邪功能，達(dá)到平衡陰陽(yáng)、疏導(dǎo)心理和康復(fù)嗓音的效果。②“開(kāi)音1號(hào)穴”“開(kāi)音2號(hào)穴”的解剖位置與頸部神經(jīng)廣泛相關(guān)，于此穴位處針刺作用直接，療效較快。③現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，物質(zhì)和能量代謝的異常是導(dǎo)致各類(lèi)虛實(shí)證候的共同因素之一。針刺過(guò)程中的呼吸和吞咽動(dòng)作可能也參與了機(jī)體代謝過(guò)程，進(jìn)而發(fā)揮了類(lèi)似補(bǔ)瀉的作用。呼氣時(shí)副交感神經(jīng)緊張，針刺可興奮副交感神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)，而吸氣時(shí)作用相反，可緩解喉部緊張狀態(tài)。④大量研究表明，聲帶必須同時(shí)具備肌肉運(yùn)動(dòng)及足夠的聲門(mén)下壓力這兩個(gè)條件才可完成振動(dòng)[13]，而呼吸可控制聲門(mén)下壓力，在針刺治療過(guò)程中配合喉腔聲門(mén)深呼吸運(yùn)動(dòng)，既增加了針灸感傳，又可舒緩聲帶肌及其黏膜，利于聲帶功能的恢復(fù)。

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于各種腦損傷的后期康復(fù)治療。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激相關(guān)部位可以通過(guò)刺激患者外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)來(lái)提高神經(jīng)肌肉興奮性[14]，使相關(guān)肌肉舒縮功能逐漸恢復(fù)。而且神經(jīng)電刺激對(duì)神經(jīng)的傳入纖維有明顯的刺激作用，能夠促使患者的相關(guān)腦皮質(zhì)區(qū)域功能重建，這對(duì)損傷的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)具有明顯促進(jìn)作用[15]。

本研究開(kāi)創(chuàng)性地將經(jīng)皮電神經(jīng)刺激應(yīng)用于喉部新發(fā)現(xiàn)的穴位點(diǎn)上，對(duì)神經(jīng)物理創(chuàng)傷進(jìn)行修復(fù)，經(jīng)上述研究證實(shí)，經(jīng)皮電神經(jīng)刺激開(kāi)音穴對(duì)喉返神經(jīng)損傷具有修復(fù)作用，研究結(jié)果較為滿(mǎn)意，但是本研究也存在一定的局限性，如病例數(shù)少、研究時(shí)間短、研究方案的細(xì)節(jié)欠缺等，需要在今后的研究中進(jìn)一步完善。