李松芯（天津市血液中心,天津 300110）

血小板主要用于血小板減少或者血小板功能缺失等出血癥狀的治療中，發(fā)揮著恢復(fù)與維持機(jī)體正常止血與凝血功能的作用。機(jī)采血小板作為一類常見的采血方式，其指的是健康的獻(xiàn)血者經(jīng)血細(xì)胞分離機(jī)捐獻(xiàn)血液內(nèi)血小板的一類無償自愿獻(xiàn)血行為，應(yīng)用封閉的管道，將采集后的血液與相應(yīng)比例的抗凝劑一起加入至分離杯中，通過離心力的作用對其處理，將其分成兩層，其中下層主要成分為淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞、紅細(xì)胞，比重較高，而上層則是比重較小的血小板，再經(jīng)電腦的操控，將血小板或者血漿等成分裝入采集袋中，而將剩余的紅細(xì)胞等成分通過采血針回輸給獻(xiàn)血者[1]。機(jī)采血小板具有用時短、純度高、白細(xì)胞與紅細(xì)胞污染率小以及輸血傳播疾病發(fā)生率低等優(yōu)點，因此在血站逐漸得以推廣。但是在機(jī)采血小板過程中，也容易發(fā)生各類采血不良反應(yīng)，其中以枸櫞酸鈉中毒比較常見，獻(xiàn)血者的主要臨床表現(xiàn)為面部麻木、口周麻木、手足抽搐等，嚴(yán)重時還可能伴有室顫、心律不齊、心搏驟停等，威脅獻(xiàn)血者的生命安全，因此為了預(yù)防枸櫞酸鈉的中毒反應(yīng)，血站常常采取口服葡萄糖酸鈣的措施，但是迄今為止，關(guān)于葡萄糖酸鈣的口服劑量與口服時間依然無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。為此，本文就口服不同劑量的葡萄糖酸鈣對機(jī)采血小板獻(xiàn)血者枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)的影響開展探討，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2022年1月-2022年12月這段時間來本血站接受機(jī)采血小板的120例健康獻(xiàn)血者作為本研究的對象，按照獻(xiàn)血者前來接受機(jī)采血小板的先后順序進(jìn)行排序，即從1號開始，120號結(jié)束，然后將所有的號數(shù)裝入一個密封的紙箱中，從中隨機(jī)抽取40張作為對照組，再隨機(jī)抽取40張作為實驗組A，剩余的40張歸為實驗組B，每組獻(xiàn)血者的例數(shù)均為40例。對照組中男性24例、女性16例，最小年齡為25歲，最大年齡為45歲，平均年齡為（35.18±4.36）歲，最小體重為52kg，最大體重為85kg，平均體重為（64.54±8.25）kg；實驗組A中男性23例、女性17例，最小年齡為22歲，最大年齡為46歲，平均年齡為（35.22±4.32）歲，最小體重為51kg，最大體重為84kg，平均體重為（64.52±8.21）kg；實驗組B中男性22例、女性18例，最小年齡為21歲，最大年齡為48歲，平均年齡為（35.24±4.31）歲，最小體重為50kg，最大體重為82kg，平均體重為（64.50±8.19）kg。在數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件的輔助下對三組獻(xiàn)血者的基本資料展開統(tǒng)計學(xué)檢驗，結(jié)果顯示P值高于0.05，不具備統(tǒng)計學(xué)差異，提示觀察指標(biāo)擁有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》的基本原則。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有獻(xiàn)血者均滿足衛(wèi)生部頒布的《獻(xiàn)血者健康檢查要求》（GB18467-2011）中的相關(guān)檢查要求，同時各項血液指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，跟上次獻(xiàn)血時間間隔≥14天，獻(xiàn)血前1周未服用任何具備抑制血小板功能的藥物，在本研究開展前的近3個月內(nèi)未服用任何含鈣藥物或者鈣劑，所有獻(xiàn)血者均對本研究相關(guān)事宜知情，并簽署了知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并其他疾病或者研究途中因為各種原因退出者。

1.2 方法 所有獻(xiàn)血者均接受機(jī)采血小板，本次所使用的儀器型號為美國HAEMONETICS全自動MCS+血細(xì)胞分離機(jī)與配套一次性管路，由美國血液技術(shù)公司提供的專用一次性密閉式管道，血液抗凝劑主要選擇ACD-A配方抗凝劑（由山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品有限公司提供，具體配方為枸櫞酸8g/L，枸櫞酸鈉為22g/L，葡萄糖24.5g/L），具體使用劑量為每次350-450ml。在采集之前，需要全面評估獻(xiàn)血者的身高、紅細(xì)胞壓積、體質(zhì)量以及血小板計數(shù)等指標(biāo)，根據(jù)上述指標(biāo)明確獻(xiàn)血者治療單位的采集數(shù)量，同時對照組的獻(xiàn)血者不服用任何藥物，實驗組A獻(xiàn)血者口服由哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司提供的10%的葡萄糖酸鈣，劑量為10ml；而實驗組B獻(xiàn)血者則口服10%的葡萄糖酸鈣，劑量為20ml。機(jī)采血小板的方式選擇單臂靜脈穿刺法，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)UPP程序（即血小板收集程序），將血小板的血流速度控制在每分鐘100ml。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較三組獻(xiàn)血者采血開始、采血30min以及采血完成時的血清甲狀旁腺激素（PTH）濃度，檢測方法為E601免疫模塊。②比較三組獻(xiàn)血者采血開始、采血30min以及采血完成時的血清游離鈣離子（Ca+）濃度，檢測方法為C501生化模塊。③統(tǒng)計三組獻(xiàn)血者在機(jī)采血小板過程中枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)發(fā)生率，根據(jù)不同的臨床癥狀，枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)可以分成輕度、中度、重度三個程度。其中將獻(xiàn)血者在機(jī)采血小板過程中出現(xiàn)面色蒼白、四肢麻木等臨床表現(xiàn)判定為輕度；將獻(xiàn)血者在機(jī)采血小板過程中出現(xiàn)胸悶、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)判定為中度；將獻(xiàn)血者在機(jī)采血小板過程中出現(xiàn)血壓下降、抽搐、意識障礙等臨床表現(xiàn)判定為重度[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 在本研究中，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析借助SPSS21.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件展開，獻(xiàn)血者的例數(shù)以n表示，在統(tǒng)計分析中，涉及計數(shù)相關(guān)的觀察指標(biāo)以百分?jǐn)?shù)（%）表示，統(tǒng)計結(jié)果以χ2檢驗，涉及計量相關(guān)的觀察指標(biāo)則以±s表示，統(tǒng)計結(jié)果以t檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組獻(xiàn)血者采血開始、采血30min以及采血完成時的血清PTH濃度對比 結(jié)果顯示：在采血開始時，三組獻(xiàn)血者的血清PTH水平無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），采血開始時，三組獻(xiàn)血者的血清PTH水平開始升高，采血30min與采血完成時，對照組的血清PTH水平顯著高于實驗組A與實驗組B，而實驗組A的血清PTH水平高于實驗組B，且P＜0.05，見表1。

表1 三組獻(xiàn)血者采血開始、采血30min以及采血完成時的血清PTH濃度對比(±s,pg/L)

表1 三組獻(xiàn)血者采血開始、采血30min以及采血完成時的血清PTH濃度對比(±s,pg/L)

注：*表示對照組與實驗組A、實驗組B存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），#表示實驗組A與實驗組B存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

組別 n 采血開始 采血30min 采血完成時對照組 40 31.36±4.25 54.54±3.54* 80.64±4.13*實驗組A 40 31.31±4.24 42.24±3.62# 62.35±3.21#實驗組B 40 31.35±4.22 41.05±2.35 58.52±4.01

2.2 三組獻(xiàn)血者采血開始、采血30min以及采血完成時的血清Ca+濃度比較 結(jié)果顯示：在采血開始時、采血30min與采血完成三個時刻點，實驗組B的血清Ca+濃度高于實驗組A與對照組，實驗組A的血清Ca+濃度高于對照組，且P＜0.05，見表2。

表2 三組獻(xiàn)血者采血開始、采血30min以及采血完成時的血清Ca+濃度比較(±s,mmol/L)

表2 三組獻(xiàn)血者采血開始、采血30min以及采血完成時的血清Ca+濃度比較(±s,mmol/L)

注：*表示實驗組B與實驗組A、對照組存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），#表示實驗組A與對照組存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

組別 n 采血開始 采血30min 采血完成時對照組 40 1.11±0.04 0.96±0.03 0.82±0.02實驗組A 40 1.14±0.02# 1.01±0.03# 0.86±0.02#實驗組B 40 1.21±0.23* 1.11±0.05* 0.92±0.03*

2.3 三組獻(xiàn)血者在機(jī)采血小板過程中枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)發(fā)生率比較 統(tǒng)計顯示：實驗組B枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)發(fā)生率2.5%低于實驗組A的10%與對照組的22.5%，實驗組A枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)發(fā)生率10%低于對照組的22.5%，且P＜0.05，見表3。

表3 三組獻(xiàn)血者在機(jī)采血小板過程中枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

機(jī)采血小板指的是應(yīng)用全密閉分離管路，對獻(xiàn)血者進(jìn)行一次性靜脈血液采集，再借助血細(xì)胞分析機(jī)實施不間斷分離的方式將血小板分離出，再通過密閉管路將其余的紅細(xì)胞等血液成分輸送回獻(xiàn)血者的獻(xiàn)血方式。機(jī)采血小板獲得的血小板濃度較高，在采血過程中對獻(xiàn)血者紅細(xì)胞造成的損傷較少，而且機(jī)采血小板擁有較高的配型成功率，獲得的血小板品質(zhì)優(yōu)良，不僅能夠有效維持需要輸注血小板患者的生命，而且不會對獻(xiàn)血者帶來較大的影響。通常情況下，健康的獻(xiàn)血者每獻(xiàn)出一個單位的機(jī)采血小板，其機(jī)體中的血小板濃度將下降30%左右，血小板濃度恢復(fù)至正常水平所需的時間大約為72h，因此針對具備獻(xiàn)血條件的獻(xiàn)血者，通過機(jī)采血小板的方式獻(xiàn)血不會對自身帶來較大負(fù)面影響，但是個別患者在獻(xiàn)血過程中容易發(fā)生保護(hù)性獻(xiàn)血反應(yīng)，最常見的便是枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)，其在機(jī)采血小板獻(xiàn)血者中的發(fā)生率約20%[3]。在開展機(jī)采血小板過程中，需要應(yīng)用血液抗凝劑，其主要有效成分為枸櫞酸，該成分能夠跟機(jī)體中的鈣離子結(jié)合，并生成枸櫞酸鈉鈣[3]。伴隨著抗凝劑使用劑量逐漸增加，血液內(nèi)游離鈣濃度將不斷下降，當(dāng)其下降至某個程度后，便會引發(fā)枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)，該不良反應(yīng)會引起獻(xiàn)血者的神經(jīng)與肌肉興奮性增強(qiáng)，伴有面部麻木和口唇麻木的臨床表現(xiàn)，病情嚴(yán)重時還可能伴有手足抽搐、心律失常等，若不及時采取有效的干預(yù)手段，可能威脅獻(xiàn)血者的生命安全[4-5]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，檢測機(jī)采血小板獻(xiàn)血者的血清PTH與血清Ca+在預(yù)測枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)中具有重要價值。在上文中，比較了三組獻(xiàn)血者不同時刻點的血清PTH與血清Ca+濃度，結(jié)果顯示：在采血開始時，三組獻(xiàn)血者的血清PTH水平無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），采血30min與采血完成時，對照組的血清PTH水平顯著高于實驗組A與實驗組B，而實驗組A的血清PTH水平高于實驗組B，且P＜0.05，在采血開始時、采血30min與采血完成三個時刻點，實驗組B的血清Ca+濃度高于實驗組A與對照組，而實驗組A的血清Ca+濃度高于對照組。其中血清PTH主要發(fā)揮調(diào)節(jié)機(jī)體鈣代謝以及維持鈣與磷平衡的生理功能，能夠提高破骨細(xì)胞的生物學(xué)活性，加速骨鈣的溶解，促使鈣離子融入到血液中，從而升高血鈣與血磷的濃度。血清PTH不會受到垂體的控制，其跟血清鈣離子濃度二者存在反饋關(guān)系，當(dāng)血鈣水平過低時便會刺激血清PTH的釋放。在機(jī)采血小板過程中抗凝劑的主要成分為枸櫞酸鈉，會引起回輸至獻(xiàn)血者體內(nèi)的血液內(nèi)的枸櫞酸鈉水平升高，進(jìn)而迅速跟獻(xiàn)血者血液中的鈣離子結(jié)合，生成難以解離的螯合物，致使獻(xiàn)血者的血清鈣離子濃度迅速下降。而當(dāng)血清鈣離子濃度下降時又會反饋性對甲狀旁腺分泌PTH進(jìn)行刺激，促進(jìn)骨鈣釋放至血液中從而達(dá)到維持血鈣平衡的目的[6]。此外，肝臟具備清除枸櫞酸鈉的功能，釋放出鈣離子，在短暫的波動后血鈣水平會逐漸恢復(fù)至正常水平，但是假如進(jìn)入機(jī)體中的枸櫞酸鈉過多或者速度過快，超過PTH促進(jìn)骨鈣釋放入血液的速度或者肝臟來不及代謝所有的枸櫞酸鈉，剩余的枸櫞酸鈉便會引起中毒反應(yīng)。對健康的獻(xiàn)血者來說，當(dāng)其機(jī)體中枸櫞酸鈉的含量≥15g時，便會誘發(fā)中毒癥狀。在實施機(jī)采血小板時，抗凝劑與全血的比例為1∶10左右，按照該比例進(jìn)行計算，便不會超過中毒限值。但是不同的獻(xiàn)血者在個體因素的共同作用下，如過度勞累、血鈣水平偏低、空腹等也可能誘發(fā)枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)，或者其他原因致使采血循環(huán)的流程增加，出現(xiàn)超劑量應(yīng)用抗凝劑的情況，如果在較短的時間內(nèi)輸入的抗凝劑劑量過高，便會導(dǎo)致離體血液的溫度降低，引起機(jī)體不能及時代償[7]。

綜上所述，為了預(yù)防枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)，傳統(tǒng)臨床上建議靜脈注射10%的葡萄糖酸鈣，葡萄糖酸鈣作為一類鈣離子強(qiáng)化劑，非常適用于低血鈣的群體。但是如果在機(jī)采血小板過程中采取靜脈注射的方式，便需要增加一條靜脈通路，無疑增加了獻(xiàn)血者額外的痛苦，并且如果葡萄糖酸鈣的注射速率不當(dāng)，還可能引起心動過速，為了避免上述情況，推薦口服葡萄糖酸鈣，但是關(guān)于口服葡萄糖酸鈣的時間與劑量依然無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在本研究中，探討口服不同劑量葡萄糖酸鈣對枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)發(fā)生率的影響，結(jié)果顯示：口服20ml葡萄糖酸鈣的獻(xiàn)血者枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)發(fā)生率為2.5%，低于口服葡萄糖酸鈣10ml的獻(xiàn)血者的10%與未口服葡萄糖酸鈣的獻(xiàn)血者的22.5%，口服葡萄糖酸鈣10ml的獻(xiàn)血者枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)發(fā)生率10%低于未口服葡萄糖酸鈣的獻(xiàn)血者的22.5%，且P＜0.05，可見在獻(xiàn)血前口服20ml葡萄糖酸鈣的獻(xiàn)血者發(fā)生枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)最低。此外，為了降低枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)發(fā)生率，除了口服葡萄糖酸鈣外，還可以采取以下措施：①不可空腹獻(xiàn)血，獻(xiàn)血前一晚確保睡眠充足，避免采血血管不充盈或者HCT過高；②一旦發(fā)現(xiàn)獻(xiàn)血者面部或者口唇發(fā)麻時，需要減緩采血的速度；③合理調(diào)整獻(xiàn)血者的體位，建議以平臥位為主，將其下肢抬高20°-30°左右，確保其心、腦等重要臟器血供正常[8]。