張 云,王 幽

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院,江蘇 210009

腦卒中是一種常見的腦血管循環(huán)疾病,目前已成為危害人類健康和民眾安全的一大殺手[1]。吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥之一。研究表明,有20%～37%的腦卒中病人伴吞咽功能障礙[2]。吞咽障礙會(huì)增加誤吸、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。國內(nèi)現(xiàn)已廣泛開展吞咽功能康復(fù)工作,但由于言語治療師、物理治療師數(shù)量不足,且隨著吞咽功能障礙問題日益突出,傳統(tǒng)的分散式護(hù)理難以滿足規(guī)范化管理的需要,迫切需要康復(fù)團(tuán)隊(duì)之間的互助協(xié)作?？祻?fù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作是指具備康復(fù)學(xué)科背景的不同專業(yè)人員通過信息互通、資源共享,全方位、多視角評(píng)估病人的健康問題,為病人制定整體性的診療方案和護(hù)理計(jì)劃,旨在加快病人康復(fù)進(jìn)程,提高病人的生活質(zhì)量[4]。吞咽功能障礙是高質(zhì)量腦卒中護(hù)理的核心組成部分,吞咽功能障礙的規(guī)范化管理對提高腦卒中護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要[5]。本研究運(yùn)用康復(fù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式對腦卒中吞咽功能障礙病人進(jìn)行分級(jí)管理護(hù)理,為腦卒中病人制定個(gè)性化的吞咽障礙分級(jí)管理方案,取得了一定的成效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年1月—8月在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院康復(fù)科住院治療的64例腦卒中病人作為研究對象,根據(jù)入院時(shí)間先后順序進(jìn)行分組,2022年1月—4月住院治療的32例病人為對照組,2022年5月—8月的32例病人為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn):1)過去6個(gè)月內(nèi)經(jīng)CT或核磁共振成像(MRI)被確診為腦卒中[6];2)洼田飲水試驗(yàn)判定為吞咽障礙;3)意識(shí)清楚,精神狀況良好;4)語言溝通交流無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):1)其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的吞咽障礙;2)合并其他嚴(yán)重軀體疾病;3)患有嚴(yán)重精神疾病者。兩組病人年齡、性別、文化程度、腦卒中類型等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

病人入組后,進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,臨床醫(yī)師根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果;確定病人的進(jìn)食方式;護(hù)士對病人進(jìn)行攝食護(hù)理,發(fā)放圖文宣傳手冊,進(jìn)行一對一健康宣教;康復(fù)治療師對病人進(jìn)行閉口、鼓腮、空吞咽等吞咽動(dòng)作指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1 組建康復(fù)團(tuán)隊(duì)

建立康復(fù)團(tuán)隊(duì),團(tuán)隊(duì)成員包括康復(fù)專科護(hù)士、臨床醫(yī)師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)治療師,成員間各司其職而又分工合作。專科護(hù)士負(fù)責(zé)吞咽障礙的早期識(shí)別和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查,臨床醫(yī)師和康復(fù)治療師根據(jù)評(píng)估和篩查結(jié)果,進(jìn)行下一步診療工作;臨床醫(yī)師明確病人的進(jìn)食方式,并和營養(yǎng)治療師共同為病人制定營養(yǎng)方案;康復(fù)治療師負(fù)責(zé)對吞咽障礙病人進(jìn)一步評(píng)估,并進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和治療;營養(yǎng)治療師負(fù)責(zé)病人營養(yǎng)狀況的評(píng)估,并對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行飲食和營養(yǎng)培訓(xùn)和指導(dǎo)。

1.2.2.2 吞咽功能的篩查和評(píng)估

1)吞咽功能初步篩查。?？谱o(hù)士在病人入院24 h內(nèi),第1次進(jìn)食或進(jìn)水前對病人進(jìn)行吞咽功能篩查,使用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(GCS)[7]判斷病人意識(shí)是否清醒,對于意識(shí)清醒(≥12分)且能夠配合取坐位>60°的病人,使用進(jìn)食評(píng)定問卷調(diào)查(10-Item Eating Assessment Tool,EAT-10)[8]對病人進(jìn)行吞咽功能的初步篩查,EAT-10得分<3分,無吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn),病人能夠經(jīng)口進(jìn)食,進(jìn)行一般對癥治療和護(hù)理即可;EAT-10得分≥3分,可能存在吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn),需進(jìn)行進(jìn)一步篩查和評(píng)估。2)吞咽功能等級(jí)評(píng)估。EAT-10得分≥3分的病人,采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)一步評(píng)估,洼田飲水試驗(yàn)在Ⅱ～Ⅴ級(jí)的病人采用容積-黏度吞咽(V-VST)測試再次評(píng)估,評(píng)估結(jié)果根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)[9],最終確定吞咽障礙等級(jí)。

1.2.2.3 實(shí)施吞咽障礙分級(jí)管理方案

1)重度(Ⅳ～Ⅴ級(jí))病人:病人以留置胃管為主,該程度病人的護(hù)理重點(diǎn)為管飼護(hù)理和營養(yǎng)護(hù)理,護(hù)理目標(biāo)為減少誤吸、嗆咳、腦卒中相關(guān)肺炎等不良反應(yīng)的發(fā)生。病人在進(jìn)食前取端坐位或半坐臥位,偏癱病人床頭需抬高30～40°,防止誤吸;喂養(yǎng)者站在病人健側(cè),喂養(yǎng)前判斷胃管是否在胃內(nèi)及胃內(nèi)有無潴留;喂養(yǎng)時(shí)注意鼻飼液溫度、性狀、速度等,喂養(yǎng)前后均需用溫開水沖洗導(dǎo)管;喂養(yǎng)后應(yīng)盡量保持30～60°半坐臥位,30 min內(nèi)不易進(jìn)行吸痰、翻身、拍背等動(dòng)作,吞咽功能有所改善者,經(jīng)臨床醫(yī)師和康復(fù)治療師評(píng)估,逐步由長期留置胃管過渡至間歇口-胃管管飼法進(jìn)食,直至能夠經(jīng)口進(jìn)食。2)輕中度(Ⅱ～Ⅲ級(jí))病人:病人以間歇口-胃管管飼法進(jìn)食為主,逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食,該程度病人的護(hù)理重點(diǎn)是吞咽-攝食訓(xùn)練,護(hù)理目標(biāo)是使病人早日經(jīng)口進(jìn)食。確保病人處于安靜、愉悅的進(jìn)食環(huán)境,病人取坐位或半臥位,抬起下頜,由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士經(jīng)口留置胃管,首先將置管前端使用飲用水潤滑,囑咐病人張口后沿口腔吞咽癱瘓或麻痹向咽后壁推進(jìn)置管,在咽喉部叮囑其做吞咽動(dòng)作,將置管插入25～30 cm后停止,注入營養(yǎng)液,食畢后拔管,插管時(shí)間與生理進(jìn)食時(shí)間一致。臨床醫(yī)師根據(jù)吞咽障礙訓(xùn)練和恢復(fù)結(jié)果,及時(shí)調(diào)整病人的進(jìn)食方式。對于符合經(jīng)口進(jìn)食條件的病人,逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食,首次進(jìn)食時(shí)應(yīng)選擇蜂蜜狀、蛋羹狀、果凍狀形態(tài)的食物,并使用增稠劑(雀巢)對食物進(jìn)行量化,食物黏稠度由低稠逐漸過渡到中稠,進(jìn)食一口量從少量逐漸增加,依次為5、10、20 mL,囑病人頭偏向健側(cè)肩部,采用點(diǎn)頭樣吞咽法,如進(jìn)食過程中出現(xiàn)吞咽受阻可用長柄小勺壓迫舌根引起吞咽反射,每次進(jìn)食后囑病人反復(fù)做數(shù)次“咽口水”動(dòng)作,防止口腔內(nèi)食物殘留。此外,還要教會(huì)家屬食物的調(diào)配方法、喂養(yǎng)時(shí)的注意事項(xiàng)、口腔清潔的方法等;康復(fù)治療師為輕中度病人制定個(gè)性化的攝食訓(xùn)練方案,攝食訓(xùn)練內(nèi)容包括調(diào)整吞咽姿勢、感覺刺激訓(xùn)練、吞咽器官運(yùn)動(dòng)鍛煉、吞咽輔助手法等,攝食訓(xùn)練每日2次,每次5～10 min,營養(yǎng)治療師定期進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。3)正常(Ⅰ級(jí))病人:病人吞咽功能基本恢復(fù)正常,可自行經(jīng)口進(jìn)食,此級(jí)的護(hù)理重點(diǎn)為飲食指導(dǎo)和健康宣教,護(hù)理目標(biāo)是繼續(xù)強(qiáng)化病人吞咽能力。根據(jù)腦卒中常規(guī)康復(fù)護(hù)理,指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡、易消化飲食,鼓勵(lì)病人堅(jiān)持口腔各肌群訓(xùn)練,防止舌、咽等失用、萎縮。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1)吞咽功能等級(jí)評(píng)估:使用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估病人的吞咽功能,步驟如下。病人意識(shí)清楚能夠按指令完成動(dòng)作,取端坐位,觀察咽下30 mL溫開水所需時(shí)間和嗆咳情況,Ⅰ級(jí)為1次順利咽下,無嗆咳;Ⅱ級(jí)為分2次以上咽下,無嗆咳;Ⅲ次為1次咽下,有嗆咳;Ⅳ級(jí)為分2次以上咽下,有嗆咳;Ⅴ級(jí)為難以咽下,有頻繁嗆咳。2)留置胃管情況:包括留置胃管率和胃管置入時(shí)間。統(tǒng)計(jì)兩組病人入組后留置胃管的次數(shù),以及從留置胃管至拔除胃管的總天數(shù)。3)并發(fā)癥發(fā)生率:包括誤吸(指發(fā)生嗆咳、氣急、發(fā)紺、窒息中的一項(xiàng)或多項(xiàng))、吸入性肺炎等。分別在入組時(shí)及干預(yù)4周后對兩組病人進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能(見表2)

表2 兩組干預(yù)后吞咽功能比較

2.2 留置胃管情況(見表3)

表3 兩組干預(yù)后留置胃管情況比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率(見表4)

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 康復(fù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式下的吞咽障礙分級(jí)管理護(hù)理實(shí)踐能夠改善腦卒中病人的吞咽功能狀況

研究結(jié)果顯示,康復(fù)團(tuán)隊(duì)的分級(jí)管理護(hù)理實(shí)踐能有效改善病人的吞咽狀況,這與殷鳳芳等[10]的研究結(jié)果一致。腦卒中吞咽障礙是由于延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干側(cè)受損導(dǎo)致吞咽中樞受損所致[11],早期的篩查和評(píng)估能改善病人的健康結(jié)局,然而實(shí)際工作中,臨床醫(yī)生工作量較大,評(píng)估可能會(huì)有所延遲,言語治療師也較為緊缺,很難真正做到早期篩查和評(píng)估[12]。本研究基于康復(fù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式對腦卒中吞咽障礙病人進(jìn)行分級(jí)管理,護(hù)士作為臨床醫(yī)生、康復(fù)治療師、營養(yǎng)治療師三者間的重要協(xié)調(diào)者,經(jīng)過專業(yè)系統(tǒng)的培訓(xùn),在早期識(shí)別和評(píng)估吞咽障礙方面,發(fā)揮了重要作用,護(hù)士的早期識(shí)別縮短了臨床醫(yī)生和康復(fù)治療師進(jìn)一步評(píng)估的時(shí)間,有利于治療方案和康復(fù)訓(xùn)練的迅速開展,盡早改善病人的吞咽情況[13]?？祻?fù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式下的分級(jí)管理與傳統(tǒng)分散式護(hù)理相比,更加全面、專業(yè)、規(guī)范,團(tuán)隊(duì)成員間職責(zé)明確[14]。專科護(hù)士通過早期篩查和評(píng)估,初步判斷病人目前的吞咽功能,將評(píng)估結(jié)果匯報(bào)給臨床醫(yī)生和康復(fù)治療師;臨床醫(yī)師根據(jù)病人自身健康情況,制定個(gè)體化的治療方案;康復(fù)治療師通過進(jìn)一步的專業(yè)化評(píng)估,確定康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案;營養(yǎng)治療師負(fù)責(zé)對病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估,保證病人營養(yǎng)攝入均衡?？祻?fù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式下的護(hù)理實(shí)踐,從早期篩查、病情治療、飲食管理等多個(gè)方面對吞咽障礙病人進(jìn)行分級(jí)管理,充分發(fā)揮各級(jí)人員的能動(dòng)性和特長,改善了病人的吞咽功能[15]。

3.2 康復(fù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式下的吞咽障礙分級(jí)管理護(hù)理實(shí)踐能夠降低留置胃管率

研究結(jié)果顯示,實(shí)施康復(fù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式下的吞咽障礙分級(jí)管理干預(yù)方案實(shí)施能有效降低留置胃管率和留置胃管時(shí)間,這與李莉莉等[5]的研究結(jié)果一致,分析其原因,主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)。1)長期留置胃管不僅增加了病人的病重感,也造成了自我形象紊亂,形成了心理負(fù)擔(dān),很大程度上阻礙了病人的康復(fù)治療進(jìn)程,易引起咽、腭、舌失用萎縮,致使誤吸、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生[16]。本研究通過早期篩查對腦卒中吞咽障礙病人實(shí)行分級(jí)護(hù)理,循序漸進(jìn)開展各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練,針對中度吞咽障礙病人,由長期留置胃管逐步過渡到間歇口-胃管管飼法,主要因?yàn)殚g歇口-胃管管飼法更符合人體生理節(jié)律[17],進(jìn)食時(shí)插管,進(jìn)食結(jié)束后拔管,間斷反復(fù)插管刺激咽部感覺,引起吞咽反射,促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[18],既能滿足病人的營養(yǎng)需求,又使吞咽功能得到有效鍛煉,逐步提高了病人經(jīng)口進(jìn)食的能力,胃管的置入率也明顯降低。2)吞咽障礙神經(jīng)病學(xué)機(jī)制顯示,由于腦卒中后吞咽障礙病人吞咽反射延遲,咽和舌肌協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力減弱,延長了食物在咽部的通過時(shí)間,增加了胃管的置入率。因此,本研究根據(jù)營養(yǎng)師的建議,將食物性狀細(xì)化為蜂蜜狀、蛋羹狀和果凍狀,同時(shí)根據(jù)病人吞咽功能改善情況逐漸調(diào)整一口量大小,保證了漸進(jìn)階梯式康復(fù)訓(xùn)練的完成,降低了留置胃管率,縮短了留置胃管的天數(shù)。

3.3 康復(fù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式下的吞咽障礙分級(jí)管理護(hù)理實(shí)踐能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率

研究結(jié)果顯示,康復(fù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式下的吞咽障礙分級(jí)管理干預(yù)方案,能夠降低腦卒中后誤吸、腦卒中相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率,這與秦海霞等[19]的研究結(jié)果一致。分析其原因,主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)。1)腦卒中后病人的吞咽功能失去控制,黏稠度越小的食物流速越快,越不易受控,增加了誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。間歇經(jīng)口進(jìn)食擴(kuò)大了食管上括約肌的容量,容許更多的食物從此經(jīng)過,減少了梨狀窩的食物殘留,避免了長期留置胃管所致的賁門括約肌松弛所致的誤吸等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。2)量化食物稠度可以精準(zhǔn)客觀地計(jì)算食物黏稠度,避免醫(yī)務(wù)工作者主觀判斷所致食物黏稠度過高,根據(jù)不同等級(jí)的吞咽障礙制定個(gè)性化的食譜,既能提高病人進(jìn)食的安全性,又能確保安全進(jìn)食的執(zhí)行度,一定程度上改善了病人的吞咽功能,降低了腦卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生率[22]。

4 小結(jié)

以護(hù)士為主導(dǎo)、病人為核心的康復(fù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式,明確了醫(yī)生、護(hù)士、治療師三者間的職責(zé),使得醫(yī)護(hù)技之間緊密融合,提高了團(tuán)隊(duì)合作的效率,促進(jìn)了病人的康復(fù)進(jìn)程。