閆雙冰 李超 陳炳偉 夏大川 盧成志

主動脈瓣狹窄(aortic stenosis,AS)是老年人群常見的心臟疾病,其發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸增高[1]。自2002年全球首例經(jīng)導管主動脈瓣置換術(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)[2]成功以來,因其創(chuàng)傷小、術后恢復快已成為老年AS病人的一線治療手段,而冠狀動脈阻塞是TAVR少見卻致命的并發(fā)癥[3]。本文通過對1例AS合并冠狀動脈阻塞高危風險病人的臨床資料進行總結分析,探討TAVR聯(lián)合冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的“一站式”手術的成功經(jīng)驗,以期為臨床治療提供參考。

1 病例資料

病人女,88歲,因“胸悶、心悸1個月,加重5 d”入院。既往高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗死病史。入院前1個月出現(xiàn)胸悶、心悸,伴雙下肢水腫,外院經(jīng)胸超聲心動圖提示主動脈瓣重度狹窄。入院體格檢查:體溫:36.5 ℃;血壓:140/50 mmHg;脈搏:77次/min;呼吸:17次/min;心音正常,心率:77次/min,心律齊,胸骨右緣第2肋間可聞及收縮期3/6級粗糙性雜音,向頸部傳導;雙下肢輕度水腫。

實驗室檢查:氨基末端B型利鈉肽前體:903.7 pg/mL;肌酐:69μmol/L;腎小球濾過率:68.03 mL/(min·1.73 m2)。心電圖提示:竇性心律,Ⅰ度房室傳導阻滯(PR間期:326 ms),V2～V6導聯(lián)ST段壓低0.05 mV伴T波低平。經(jīng)胸超聲心動圖提示:左心房前后徑:33 mm;左心室舒張末徑:32 mm;室間隔厚度:13 mm;左室流出道流速約250 cm/s;LVEF:60%;主動脈瓣增厚,瓣葉數(shù)目顯示欠清,開放受限,流速增快,多普勒探及峰值主動脈瓣跨瓣壓差約為75 mmHg,平均壓差約為43 mmHg。冠狀動脈CT血管造影檢查提示主動脈瓣為三葉瓣,輕度鈣化,其中鈣化主要分布在無冠狀竇側,左冠狀動脈開口高度低(7.7 mm),右冠狀動脈開口高度正常,見圖1。冠狀動脈可見前降支近段彌漫性長節(jié)段鈣化斑塊,管腔輕-中度狹窄,中段管腔輕度狹窄伴鈣化斑塊,右冠狀動脈近段、中段管腔輕度狹窄。

病人經(jīng)胸超聲心動圖提示重度AS伴鈣化,高齡且合并多種疾病,術前歐洲心臟手術風險回歸評分(Logistic EuroSCORE)為11.2%,外科手術風險大,主動脈瓣膜解剖適合進行TAVR,且預期壽命大于1年,符合TAVR適應證,無手術禁忌證。同時,病人冠狀動脈CT血管造影提示冠狀動脈狹窄,最終決定實施TAVR聯(lián)合PCI的“一站式”手術。同時決定使用VenusA-Plus?可回收輸送系統(tǒng),選用18 mm球囊預擴張,置入L26型號瓣膜經(jīng)由右側股動脈入路完成此次手術。

穿刺股動脈進行冠狀動脈造影,顯示左前降支中段狹窄80%,對角支狹窄80%,左回旋支近段狹窄30%,右冠狀動脈中段狹窄30%～50%,于左前降支中段置入3.0 mm×28 mm藥物洗脫支架1枚(圖2)。

根據(jù)冠狀動脈CT血管造影結果選擇最佳投射角度,送入左室導絲并選用18 mm×40 mm球囊跨過主動脈瓣并預擴,根據(jù)造影結果選擇置入L26型號瓣膜。使用VenusA-Plus?可回收輸送系統(tǒng)將瓣膜跨過主動脈弓到達工作區(qū)。人工瓣膜釋放至工作位時,造影顯示左冠狀動脈開口未受影響,右冠狀動脈血流受限。利用可回收輸送系統(tǒng)回收人工瓣膜,行右冠狀動脈保護,在右冠狀動脈開口置入3.5 mm×16 mm“煙囪”支架1枚。置入支架后重新釋放瓣膜,并使用20 mm×40 mm球囊后擴張,再行主動脈造影提示瓣膜位置良好、形態(tài)完整,冠狀動脈造影提示情況良好、支架貼壁良好(圖3)。食道超聲提示瓣膜工作狀態(tài)良好,無明顯瓣周漏。

注:A:球囊預擴張;B:假體瓣膜釋放后右冠狀動脈血流受限;C:右冠狀動脈口置入“煙囪”支架;D:重新釋放瓣膜,球囊后擴張;E:主動脈瓣的最終形態(tài)圖3 人工主動脈瓣膜釋放及“煙囪”支架置入

術后2周復查經(jīng)胸超聲心動圖提示:生物瓣膜支架固定,瓣葉活動正常,未見異常回聲附著,主動脈瓣人工瓣跨瓣峰值壓差:23 mmHg,平均壓差:10 mmHg;左心房直徑:32 mm;左心室舒張末內(nèi)徑:35 mm;LVEF:60%。術后1個月復查經(jīng)胸超聲心動圖提示人工瓣膜功能正常。

2 討論

對于老年AS病人,TAVR術前對冠狀動脈阻塞風險的評估與判斷是十分重要的。一項納入6688例TAVR病人的多中心注冊研究顯示,冠狀動脈阻塞的發(fā)生率為0.66%,而冠狀動脈阻塞病人30 d內(nèi)死亡率高達40.9%[4]。TAVR術中或術后出現(xiàn)冠狀動脈阻塞的主要機制為自體瓣膜上翻堵住冠狀動脈開口,因此,冠狀動脈開口高度和主動脈竇部內(nèi)徑是非常重要的解剖學因素。2012年,美國多個相關學會聯(lián)合發(fā)表的TAVR專家共識[5]將冠狀動脈開口高度作為急性阻塞的危險因素,而左冠狀動脈開口通常低于右冠狀動脈,因此左冠狀動脈比右冠狀動脈更易發(fā)生阻塞。同時,主動脈竇部內(nèi)徑過小也是TAVR發(fā)生急性冠狀動脈阻塞的解剖學因素之一[6]。Ribeiro等[4]的研究顯示,71.4%的TAVR合并冠狀動脈阻塞并發(fā)癥的病人,其主動脈竇部直徑<30 mm;而主動脈竇部內(nèi)徑<30 mm合并冠狀動脈高度<12 mm的病人中,未發(fā)生冠狀動脈阻塞并發(fā)癥的僅占13.3%;女性更易發(fā)生冠狀動脈阻塞,約占83%;另外,球囊擴張式瓣膜、瓣中瓣的置入均使得冠狀動脈阻塞的風險更高[7]。對于術前評估冠狀動脈阻塞高危風險的病人,目前較為認可的安全且有效的冠狀動脈保護策略是預先在冠狀動脈置入導絲、球囊或支架[8]。目前主要有以下方案:(1)預防性置入“煙囪”支架,支架跨過冠狀動脈口,且有較大部分突入主動脈內(nèi);(2)預防性置入常規(guī)支架,支架小部分突入主動脈內(nèi);(3)預置導絲或預置導絲及球囊[9]。本例病人具有多個冠狀動脈阻塞的危險因素,雖然術前評估左冠狀動脈開口較低,TAVR術中發(fā)生左冠狀動脈阻塞風險較高,但實際操作中發(fā)現(xiàn)人工瓣膜釋放后,右冠狀動脈開口血流受限,故該病人于右冠狀動脈開口行“煙囪”支架進行冠狀動脈保護。

雖然對于TAVR病人,PCI在術前亦或與其同期進行均是可行的,但是目前對于行PCI的最佳時機仍存在爭議[3]。研究表明,雖然PCI可以在TAVR術后進行,但操作過程中需要穿越過人工瓣膜,這受瓣膜類型、高度和長度的影響,操作難度很大[10]。近年來的研究顯示,TAVR聯(lián)合PCI的“一站式”手術相較于單獨TAVR術,術后30 d全因死亡率及急性腎損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[11-12]。目前多數(shù)學者認為,對于AS合并冠心病擬行TAVR的病人而言,當獲益大于風險,在術前或術中接受血運重建是安全的[13]。

綜上所述,雖然TAVR聯(lián)合PCI的“一站式”手術難度高、挑戰(zhàn)大,但仍然具有可操作性,在合理篩選病人并制定完善的手術策略的前提下,“一站式”手術的實施將為AS合并冠心病的病人帶來明顯獲益。