黃宏汰 汪莉 龐舒嫻 張倩 方金菊 李成林

吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥,且多發(fā)于老年病人[1]。重度吞咽障礙容易誘發(fā)吸入性肺炎、窒息、脫水等,是導(dǎo)致老年腦卒中吞咽障礙病人死亡的重要誘因[2]。研究表明,腦卒中吞咽障礙病人普遍存在康復(fù)認(rèn)知淡薄、吞咽訓(xùn)練不足的現(xiàn)狀[3-4]。另外,因其食物準(zhǔn)備、進(jìn)食姿勢都具有一定的特殊性,需要通過強(qiáng)化臨床護(hù)理干預(yù)來幫助病人及其家屬掌握相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技能。目前國內(nèi)對腦卒中吞咽障礙病人的護(hù)理干預(yù)雖已開展,但干預(yù)內(nèi)容較為單一且零散,未將腦卒中吞咽障礙的護(hù)理干預(yù)形成統(tǒng)一規(guī)范的方案[5-6]。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型(IMB)是指個(gè)體接收健康信息后,強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)健康素養(yǎng)信念動(dòng)機(jī),以達(dá)到促進(jìn)個(gè)體自主采取健康行為的理論[7-8]。本研究以IMB理論為框架,通過文獻(xiàn)回顧法和專家小組會(huì)議法,構(gòu)建腦卒中吞咽障礙護(hù)理方案,促使病人在護(hù)理干預(yù)中由被動(dòng)參與轉(zhuǎn)換為主動(dòng)參與,以期提高護(hù)理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法,選取廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2022年5～9月收治的100例老年缺血性腦卒中吞咽障礙病人為研究對象,按隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組,每組各50例。對照組男26例,女24例;年齡60～80歲,平均(65.56±4.88)歲;吞咽功能障礙程度:3級14例、4級27例、5級9例;文化程度:小學(xué)及以下10例、初中15例、高中或中專20例、大專及以上5例。觀察組男25例,女25例;年齡60～80歲,平均(65.56±4.06)歲;吞咽功能障礙程度:3級16例、4級21例、5級13例;文化程度:小學(xué)及以下9例、初中15例、高中或中專18例、大專及以上8例。2組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022》的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診[9];(2)明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征并合并吞咽障礙,洼田飲水試驗(yàn)≥3級[10];(3)病人意識(shí)清楚,MMSE評分≥27分,可配合檢查與治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有肺部感染;(2)伴有聽力障礙,或肝腎功能不全、心力衰竭等嚴(yán)重疾病;(3)合并食管和口咽疾病及帕金森病等引起的吞咽障礙。脫落標(biāo)準(zhǔn):(1)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院者;(2)主動(dòng)要求退出本研究。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查(編號:Y2022111)。所有病人均簽署知情同意書并自愿積極配合此次研究。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組:對照組接受常規(guī)護(hù)理,病人入院后由責(zé)任護(hù)士采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽篩查,對存在吞咽功能障礙的病人,由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行飲食指導(dǎo)、口腔護(hù)理、鼻飼喂養(yǎng)等早期吞咽護(hù)理,并指導(dǎo)吞咽功能鍛煉,發(fā)放書面健康教育資料及解答疑慮;出院時(shí)發(fā)放科室自制的腦卒中吞咽障礙防治與護(hù)理手冊,并對病人及照護(hù)者進(jìn)行居家吞咽護(hù)理的出院宣教。干預(yù)4周。

1.2.2 觀察組:在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,實(shí)施基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護(hù)理方案,干預(yù)4周。

1.2.2.1 成立IMB護(hù)理干預(yù)多核心團(tuán)隊(duì):團(tuán)隊(duì)由9名組員組成,包括1名護(hù)理部主任、1名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長、2名卒中?？谱o(hù)士、1名吞咽障礙康復(fù)治療師、1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、2名碩士研究生、1名統(tǒng)計(jì)師。

1.2.2.2 初步擬定基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護(hù)理方案:文獻(xiàn)信息檢索員以“腦卒中/腦血管疾病/中風(fēng)”“吞咽障礙/吞咽困難”“臨床實(shí)踐指南”“專家共識(shí)”“系統(tǒng)評價(jià)”為中文檢索詞,在中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索;以“stroke/cerebrovascular/infarction”“dysphagia/disorder”“clinical practice guidelines”“systematic review”為英文檢索詞,在蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)、美國臨床指南庫(NGC)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)等進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索。2名研究生對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和質(zhì)量評價(jià),根據(jù)匯總的文獻(xiàn)內(nèi)容,以IMB理論為框架,形成腦卒中吞咽障礙護(hù)理方案的初步方案。再通過3次面對面的小組頭腦風(fēng)暴會(huì)議,9名組員對方案初稿進(jìn)行討論、修改和完善,確保形成較高質(zhì)量的方案初稿。

1.2.2.3 專家會(huì)議形成基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護(hù)理的最終方案并實(shí)施:由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長組織召開專家小組會(huì)議,提前1周將形成的腦卒中吞咽障礙護(hù)理方案初稿通過郵箱發(fā)放給10位腦卒中吞咽障礙護(hù)理領(lǐng)域的專家。專家小組會(huì)議召開當(dāng)天,由1名研究生向?qū)＜医榻B方案的基本內(nèi)容,并將專家函詢評價(jià)表發(fā)放給各位專家。10名專家圍繞基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護(hù)理方案進(jìn)行評價(jià)和修訂,最終形成基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護(hù)理方案的架構(gòu)圖(圖1)和方案具體內(nèi)容(表1)。

表1 基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護(hù)理方案

圖1 基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護(hù)理方案的架構(gòu)圖

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能評價(jià):采用洼田飲水試驗(yàn)評價(jià)病人吞咽障礙的程度,根據(jù)觀察到的飲水時(shí)長和發(fā)生嗆咳的次數(shù),將吞咽障礙程度分為1～5級。1級為能一次性順利地將水咽下;2級為分2次或2次以上把水咽下,但是沒有發(fā)生嗆咳;3級為能一次性將水咽下,但是發(fā)生嗆咳;4級為分2次或2次以上把水咽下并發(fā)生嗆咳;5級為頻繁地嗆咳,不能將水全部咽下。

1.3.2 生活質(zhì)量評價(jià):采用SWAL-QOL[11]評估病人的生活質(zhì)量。該量表由11個(gè)維度組成,共44個(gè)條目,每個(gè)條目采用5級評分法,得分越高提示病人的生活質(zhì)量越好。

1.3.3 吸入性肺炎發(fā)生率:由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師診斷是否發(fā)生吸入性肺炎。吸入性肺炎發(fā)生率=(發(fā)生吸入性肺炎人數(shù)/腦卒中吞咽障礙人數(shù))×100%。

1.4 質(zhì)量控制 本次專家小組會(huì)議選取的10名專家分別來自神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復(fù)護(hù)理等不同學(xué)科領(lǐng)域,對腦卒中吞咽障礙的研究均有5年以上的臨床及科研經(jīng)歷,確保方案的可靠性、科學(xué)性和安全性;研究者均經(jīng)過腦卒中吞咽障礙護(hù)理方案實(shí)施的培訓(xùn)和考核,以確保干預(yù)實(shí)施的規(guī)范性和統(tǒng)一性;收集的數(shù)據(jù)由2名研究生雙人錄入核對無誤后,由統(tǒng)計(jì)師進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)理干預(yù)前后SWAL-QOL評分比較 干預(yù)前,2組SWAL-QOL各維度評分及總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)4周后,2組SWAL-QOL各維度評分及總分均顯著升高,且觀察組SWAL-QOL各維度評分及總分均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見表2。

表2 2組護(hù)理干預(yù)前后SWAL-QOL評分比較分,n=50)

2.2 2組護(hù)理干預(yù)前后吞咽功能比較 干預(yù)4周后,觀察組整體吞咽功能優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.139,P=0.002),見表3。

表3 2組護(hù)理干預(yù)后吞咽功能對比(n,n=50)

2.3 2組吸入性肺炎發(fā)生率比較 干預(yù)4周后,對照組發(fā)生吸入性肺炎11例(22.0%),觀察組3例(6.0%),2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.316,P=0.021)。

3 討論

吞咽障礙是影響老年腦卒中病人生活質(zhì)量和引發(fā)不良結(jié)局最常見的危險(xiǎn)因素,早期有效的護(hù)理干預(yù)介入是降低吸入性肺炎和提高吞咽安全的重要措施[12]。因此,需要給予老年腦卒中吞咽障礙病人更為科學(xué)、安全的護(hù)理方案。目前國內(nèi)外對于腦卒中吞咽障礙病人的護(hù)理干預(yù)研究主要處于健康教育和康復(fù)護(hù)理的零散階段,而對于將護(hù)理方案流程化和模式化的研究尚處于探索階段[13]。本研究以IMB理論為框架,構(gòu)建了模式化的腦卒中吞咽障礙護(hù)理方案,包含篩查信息、評估信息、健康信息、團(tuán)隊(duì)管理、目標(biāo)管理、行為技能培訓(xùn)等模塊的干預(yù)措施。在專家的建議下,本團(tuán)隊(duì)將方案可視化并附注方案實(shí)施流程圖,以便于臨床干預(yù)的開展。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)4周后觀察組SWAL-QOL各維度評分及總分均優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01),與張建榮等[14]的研究結(jié)果相似。說明施行基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護(hù)理方案,可較好地提高老年病人的生活質(zhì)量。另外,本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)4周后觀察組整體吞咽功能優(yōu)于對照組,吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組,與吳英等[15]的研究結(jié)果相似,提示實(shí)施基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護(hù)理方案可顯著改善老年病人吞咽功能,減少病人發(fā)生誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥。原因在于:本研究所制定的基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護(hù)理方案明確了老年病人從接受健康信息到參與自我吞咽護(hù)理技能訓(xùn)練的每個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié),IMB護(hù)理干預(yù)多核心團(tuán)隊(duì)分工合作,共同實(shí)施方案。研究證實(shí),吞咽訓(xùn)練可刺激部分網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的神經(jīng)元,加強(qiáng)吞咽的控制,改善吞咽功能;而提升病人的知識(shí)技能,對其實(shí)施綜合、科學(xué)、全面的吞咽障礙護(hù)理可以有效降低卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生,從而起到維持較好吞咽功能的作用[16]。

綜上所述,本研究構(gòu)建的基于IMB理論的腦卒中吞咽障礙護(hù)理方案能夠明顯改善老年腦卒中病人的吞咽功能、減少吸入性肺炎的發(fā)生,顯著提高病人的生活質(zhì)量,值得臨床借鑒和運(yùn)用。本研究也存在局限性,樣本量較少且研究周期較短,還需要擴(kuò)大研究樣本量進(jìn)一步證實(shí)。未來還可繼續(xù)探索根據(jù)腦卒中不同人群的差異特征,構(gòu)建更有針對性的吞咽障礙護(hù)理方案。