李秋晨 趙漣慧 喬愛春

據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的第七次人口普查公報(bào)所示,2020年大陸地區(qū)60歲及以上的老年人口數(shù)量為2.64億人,占總?cè)丝诘?8.7%[1],說明我國已進(jìn)入老齡化社會。大多數(shù)老年人患有糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病,其中,60歲以上的老年人群糖尿病患病率超過20%[2]。減少老年糖尿病病人急慢性并發(fā)癥所致的傷殘和死亡,提高病人生存質(zhì)量及延長預(yù)期壽命,減輕家庭及社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān),是現(xiàn)階段管理老年糖尿病病人的方向和目標(biāo)。

受我國傳統(tǒng)及文化的影響,大多數(shù)老年人采用居家養(yǎng)老的方式,這就需要患有基礎(chǔ)病的老年人和家屬能早期識別疾病相關(guān)的居家不良事件,做到及時干預(yù)或早期就診。目前,國內(nèi)外對不良事件的定義缺乏統(tǒng)一,但都屬于有損病人安全的事件[3]。病人居家安全是指選擇在家中康復(fù)或慢性病病人,將不必要的護(hù)理、外在環(huán)境、社會等多方面的傷害降至最低的過程[4]。因此,病人在居家過程中發(fā)生的與疾病相關(guān)的不利于病人居家安全的事件都屬于居家不良事件。在國內(nèi)外研究中,護(hù)理領(lǐng)域不斷地構(gòu)建及完善居家護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn),以期減少居家不良事件的發(fā)生[5]。本研究通過德爾菲法構(gòu)建老年糖尿病病人居家不良事件評價(jià)體系,為全面、有效地開展居家病人的健康教育和行為干預(yù)提供依據(jù),并指導(dǎo)建立老年糖尿病不良事件預(yù)警體系。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由7名成員組成,包括2名全科醫(yī)療科主任醫(yī)師、2名內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師、1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任醫(yī)師、2名全科醫(yī)學(xué)碩士研究生;研究領(lǐng)域涉及老年慢病管理、糖尿病病人管理。研究小組負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)及執(zhí)行、查閱文獻(xiàn)及分析文獻(xiàn)、分析老年糖尿病居家不良事件、進(jìn)行專家遴選、設(shè)計(jì)專家函詢表、整理分析每輪專家函詢結(jié)果、判定每輪指標(biāo)的增減及保留。

1.2 初步擬定指標(biāo) 參照中國2型糖尿病防治指南(2020年版)[2]和中國老年糖尿病診療指南(2021年版)[6],結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。中文文獻(xiàn)以“老年糖尿病”“居家不良事件”“慢病管理”“居家管理”等為關(guān)鍵詞,主要在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。英文文獻(xiàn)以“elderly diabetes”“home adverse events”“chronic disease management”“home care”等為關(guān)鍵詞,主要在PubMed、Web of Science進(jìn)行檢索,檢索時限為建庫至2022年5月。經(jīng)研究小組反復(fù)討論后初步構(gòu)建老年糖尿病病人居家不良事件指標(biāo),初步確立了第一輪專家函詢內(nèi)容。

1.3 擬定專家函詢問卷 根據(jù)研究小組討論結(jié)果編制第一輪專家函詢問卷,分為4個部分。(1)課題介紹:包括研究背景、研究方法、研究目的及意義、研究組成員信息等;(2)專家基本信息:包括年齡、性別、學(xué)歷、專業(yè)、職稱、從業(yè)年限等;(3)老年糖尿病病人居家不良事件指標(biāo):專家對指標(biāo)的重要性進(jìn)行評分,采用Likert 5級評分法,“非常重要”“重要”“一般”“不重要”“很不重要”分別賦值5、4、3、2、1分,并在每項(xiàng)指標(biāo)下設(shè)置意見修改欄,可對其進(jìn)行建議說明;(4)專家自我評價(jià):包括專家對指標(biāo)的熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)。第二輪專家函詢在第一輪結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行指標(biāo)的調(diào)整,形成最終的老年糖尿病病人居家不良事件評價(jià)體系。

采用隨機(jī)抽樣的方法,2輪專家函詢問卷發(fā)放前,每輪各納入內(nèi)分泌科病房15例老年糖尿病病人填寫問卷,并征求病人意見,記錄病人認(rèn)為表達(dá)不當(dāng)以及不理解的指標(biāo)。整理病人修改建議,再次經(jīng)過研究小組討論,適當(dāng)調(diào)整指標(biāo)的描述。

1.4 遴選函詢專家 專家的選擇需要考慮綜合專業(yè)能力、工作經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷等,且對該領(lǐng)域感興趣,通常選擇15～50位[7]。本研究納入標(biāo)準(zhǔn):(1)5年及以上的全科醫(yī)學(xué)或內(nèi)分泌的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)工作經(jīng)歷;(2)中級及以上職稱;(3)本科及以上學(xué)歷;(4)對本研究有興趣,能積極配合2輪函詢。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)選取了不同地區(qū)的17位專家。

1.5 實(shí)施專家函詢 2輪專家函詢問卷以電子郵件、問卷星的方式發(fā)放,每輪函詢時間為15 d,若超過時限未收回問卷,聯(lián)系專家函詢問卷結(jié)果。研究小組根據(jù)專家函詢結(jié)果和修改建議進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及小組討論,對第一輪指標(biāo)進(jìn)行修改、刪減和增添等,形成第二輪問卷。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 每輪函詢專家有效數(shù)量為15位,專家基本情況見表1。

表1 專家基本情況(n=15)

2.2 專家積極程度 本研究共進(jìn)行2輪函詢問卷發(fā)放。第一輪發(fā)放問卷17份,在限定時間內(nèi)收回有效問卷15份,問卷回收率為88.24%,其中有6位專家提出修改意見,所占比例為40.00%。對第一輪收回問卷的15位專家進(jìn)行第二次函詢,回收有效問卷15份,問卷回收率為100.00%,其中有2位專家提出修改意見,所占比例為13.33%。

2.3 專家權(quán)威程度 第一輪專家Cs為0.920,Ca為0.946,即Cr為0.933;第二輪專家Cs為0.960,Ca為0.933,即Cr為0.947。

2.4 專家協(xié)調(diào)系數(shù) 第一輪一級指標(biāo)和二級指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.418和0.470,第二輪一級指標(biāo)和二級指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.436和0.398,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.5 函詢指標(biāo)的修改

2.5.1 第一輪專家函詢指標(biāo)修改情況:專家函詢指標(biāo)的變異系數(shù)反映專家對該指標(biāo)評價(jià)的一致性程度,重要性評分越大說明該指標(biāo)在指標(biāo)體系中的重要性越大。經(jīng)研究小組結(jié)合指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見進(jìn)行討論,本研究中刪除變異系數(shù)>0.3且重要性評分<3.5分的指標(biāo)[9-10]。第一輪問卷包括5個一級指標(biāo)和26個二級指標(biāo),見表2,其中二級指標(biāo)“惡心”的變異系數(shù)為0.34,重要性評分為3.20分,予以刪除。根據(jù)專家函詢提出的修改意見,研究小組對老年糖尿病居家不良事件指標(biāo)進(jìn)行了如下調(diào)整:(1)“并發(fā)癥相關(guān)不良事件”的二級指標(biāo)中增加“腹瀉”;(2)“并發(fā)癥相關(guān)不良事件”的二級指標(biāo)“視物模糊”“肢體無力”“肢體麻木”描述欠準(zhǔn)確,改為“突發(fā)視物模糊”“突發(fā)肢體無力”“突發(fā)肢體麻木”,并增加“持續(xù)性肢體麻木”;(3)“并發(fā)癥相關(guān)不良事件”的二級指標(biāo)“胸痛”“心悸”措辭欠佳,考慮到居家不良事件評價(jià)體系針對居家老年人和親屬,合并指標(biāo)為“心前區(qū)不適”;(4)“胰島素使用相關(guān)不良事件”的二級指標(biāo)中增加“注射部位皮下結(jié)節(jié)”。有專家建議“胰島素使用相關(guān)不良事件”的二級指標(biāo)中增加“胰島素溶液未混勻”,考慮該事件屬于“胰島素注射方法不當(dāng)”,研究小組討論后未予以采納。

表2 老年糖尿病病人居家不良事件指標(biāo)(第1版)

2.5.2 第二輪專家函詢指標(biāo)修改情況:第二輪專家函詢的所有指標(biāo)的變異系數(shù)均<0.3,所有指標(biāo)的重要性評分均≥3.5分,無需刪減指標(biāo),見表3。有專家建議在“焦慮情緒”“抑郁情緒”兩項(xiàng)不良事件下增加“焦慮和抑郁簡單自評量表”,經(jīng)研究小組討論后,在構(gòu)建最終評價(jià)體系中采納該建議。經(jīng)過2輪的專家函詢,最終形成5個一級指標(biāo)和27個二級指標(biāo)。

表3 老年糖尿病病人居家不良事件指標(biāo)(第2版)

3 討論

3.1 老年糖尿病病人居家不良事件評價(jià)體系的可靠性 在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中,德爾菲法運(yùn)用廣泛,該方法能夠充分發(fā)揮該研究領(lǐng)域?qū)＜业慕?jīng)驗(yàn)和知識,并運(yùn)用較為科學(xué)的方法對專家結(jié)果進(jìn)行整合,是一種融入定性與定量的研究方法[11]。本研究通過文獻(xiàn)回顧和研究小組討論的方式,確定了初步專家函詢的問卷,并通過2輪專家函詢,最終確立了老年糖尿病病人居家不良事件評價(jià)體系。本研究從專家選擇上看,選取了全科醫(yī)學(xué)、內(nèi)分泌、基層社區(qū)等領(lǐng)域的專家,從多個相關(guān)學(xué)科研究老年糖尿病人群,且專家均是研究生及以上學(xué)歷,副高級職稱占比為93.33%。其次,2輪專家問卷回收率均較高,每輪均有專家提出建議,說明專家對本研究積極性很高;2輪專家Cr均>0.7,充分體現(xiàn)專家選擇指標(biāo)的權(quán)威性;2輪各級指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)均>0.3,P<0.01,說明專家意見趨近一致,可以停止函詢。最終,經(jīng)2輪專家函詢后,各級指標(biāo)的變異系數(shù)均≤0.3且重要性評分均≥3.5分,因此指標(biāo)的最終確立具有科學(xué)性和可靠性。

3.2 建立老年糖尿病病人居家不良事件評價(jià)體系的意義 隨著我國老齡化逐漸加重,老年糖尿病患病人群也隨之?dāng)U增,給家庭及社會醫(yī)療帶來的負(fù)擔(dān)與日俱增。目前國內(nèi)以社區(qū)為背景,實(shí)行家庭醫(yī)生簽約制度,現(xiàn)階段對糖尿病、高血壓等慢性病的管理成效較好,但仍需加強(qiáng)病人個性化管理水平[12]。尤其是糖尿病的治療遵循“五駕馬車”原則,強(qiáng)調(diào)病人自我管理對控制及延緩糖尿病發(fā)展的重要性。結(jié)合我國老年人多采用居家養(yǎng)老的傳統(tǒng)模式,需提高病人及其家屬在居家過程中識別糖尿病相關(guān)不良事件的能力,以此完善居家管理糖尿病的方案。本研究結(jié)合老年糖尿病病人的臨床表現(xiàn)和自我管理特點(diǎn)[2,6,13],多層次、多維度建立了較為全面的評價(jià)體系。目前,“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式在國內(nèi)逐漸建立,強(qiáng)調(diào)線上交互和線下資源相結(jié)合的管理慢性病方式,建立并以家庭為單位推廣此評價(jià)體系,呼吁居家養(yǎng)老的患病人群及其家庭主動并及時向家庭簽約醫(yī)生或基層醫(yī)生上報(bào)不良事件的發(fā)生,醫(yī)生可早期識別嚴(yán)重不良事件的發(fā)生,根據(jù)病人實(shí)際情況向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診或開展院前急救,減少老年糖尿病病人的致死率及致殘率。醫(yī)生對病人不良事件的上報(bào)進(jìn)行整合并記入健康檔案,還可使醫(yī)患雙方對病情的發(fā)展更加清晰明確,使隨后的疾病管理更具個性化及科學(xué)性。

3.3 本研究的局限性 本研究納入的老年糖尿病居家不良事件主要面對糖尿病病人,尚未納入糖尿病合并其他嚴(yán)重疾病的多病共存老年病人的居家不良事件。此外,該體系中心理狀況的評估包括簡單自評表,因而評估對象需有一定的認(rèn)知能力和文化水平,并且對于患有嚴(yán)重精神疾病、癡呆、意識障礙、失能等老年糖尿病病人,個人及其家庭對發(fā)生居家不良事件的識別和上報(bào)存在難度。

4 小結(jié)與展望

老年糖尿病的管理對于病人而言是個終身面臨的問題,也是當(dāng)下基層醫(yī)療管理的難題之一。隨著信息時代的發(fā)展,病人及醫(yī)生之間的信息共享能力將大大提高,通過本研究所構(gòu)建的老年糖尿病病人居家不良事件評價(jià)體系可幫助老年糖尿病病人及時發(fā)現(xiàn)居家不良事件,實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早處置、早治療的老年糖尿病個性化管理策略。