范婷泳 袁麗 楊小玲 陳茜

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)形成和肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)兩種表現(xiàn)形式[1],已成為第三大最常見的心血管綜合征,是導(dǎo)致醫(yī)院非預(yù)期死亡的第一位原因[2]。據(jù)報道,全球每年約有1000萬人發(fā)生VTE[3],美國每年約有30萬例VTE相關(guān)死亡,約2/3有癥狀的VTE病例是在醫(yī)院獲得的[4]。早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療是降低VTE發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵[5]。2018年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)指南中指出,應(yīng)對所有入院病人進(jìn)行VTE發(fā)生風(fēng)險的評估。

隨著糖尿病患病率增加、全球人口壽命不斷延長,老年糖尿病病人比例不斷升高[6]。由于老年糖尿病病人血液黏稠度增加、血流緩慢等原因,VTE的發(fā)生風(fēng)險增加,但VTE的預(yù)防現(xiàn)狀卻不容樂觀[7]。因此,選擇何種適用于老年糖尿病病人的VTE風(fēng)險評估工具,從而實施有效的干預(yù)措施來預(yù)防VTE,是當(dāng)前迫切需要解決的問題。目前的VTE風(fēng)險評估工具包括Caprini模型、Padua模型、Roger模型、Khorana模型等,不同的模型適用于不同人群。美國胸科醫(yī)師學(xué)會(American College of Chest Physician,ACCP)發(fā)布了第9版指南,建議使用Caprini風(fēng)險評估模型評估非骨科手術(shù)病人的VTE風(fēng)險[8]。Caprini風(fēng)險評估模型包括2個版本:2005版和2010年發(fā)布的修訂版。其中,2005版Caprini風(fēng)險評估模型[9](簡稱Caprini量表)是迄今為止使用最廣泛且經(jīng)過充分驗證的風(fēng)險預(yù)測工具,同時也是涵蓋危險因素較全的VTE預(yù)測模型。Caprini量表在既往研究中已被證實適用于內(nèi)外科住院病人、ICU重癥病人等人群血栓風(fēng)險的評估[10-12],但Caprini量表在老年糖尿病病人中的評估有效性尚未得到相關(guān)驗證。本研究旨在利用Caprini量表篩查老年糖尿病病人VTE的發(fā)病風(fēng)險,探索其指導(dǎo)臨床診療的有效性,并分析老年糖尿病病人發(fā)生VTE的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究,選取四川大學(xué)華西醫(yī)院2017年1月至2021年9月住院治療的老年糖尿病病人。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;符合WHO或美國糖尿病學(xué)會糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);血氣分析、血漿D-二聚體和心電圖報告均齊全;有下列任何一項VTE輔助檢查報告:肺通氣/灌注(V/Q)閃爍掃描、CT肺動脈造影、MRI/CT靜脈造影、四肢靜脈超聲等。排除標(biāo)準(zhǔn):入院前已明確診斷為VTE者;入院后初次確診為VTE,但結(jié)合D-二聚體、血管彩超或減影血管造影診斷為陳舊性VTE;入院前接受過抗凝相關(guān)治療;入院時間<24 h;病例資料缺失>10%。

1.2 數(shù)據(jù)收集 通過四川大學(xué)華西醫(yī)院病案管理系統(tǒng),收集所有病人的一般資料、既往資料、實驗室指標(biāo)、影像學(xué)檢查等相關(guān)臨床資料。(1)一般資料:病人的診斷、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、活動情況、用藥情況、靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)、Caprini量表評分等。(2)既往資料:病人的用藥史、手術(shù)史、VTE史,是否合并冠心病、高血壓、卒中、充血性心力衰竭等疾病。(3)相關(guān)檢查指標(biāo):PLT、TG、LDL-C、HDL-C、計算機斷層掃描肺血管造影(CT pulmonary angiography,CTPA)、放射性核素斷層掃描(emission computed tomography,ECT)、四肢血管彩超、下肢血管造影、D-二聚體、抗心磷脂抗體、心電圖、血氣分析等,所有收集的檢驗結(jié)果均為入院24 h內(nèi)。

1.3 血栓風(fēng)險評估 由完成統(tǒng)一培訓(xùn)的臨床護理人員采用Caprini量表對老年糖尿病病人進(jìn)行VTE風(fēng)險評分并判斷風(fēng)險等級。風(fēng)險等級分為無風(fēng)險(總分0分)、低危(總分1～2分)、中危(總分3～4分)、高危(總分≥5分)。

1.4 VTE診斷方法[1, 13](1)PTE:通過病人的臨床表現(xiàn)、體征,結(jié)合相關(guān)生化檢查(血氣分析、D-二聚體)以及相關(guān)輔助檢查(如V/Q、CT肺動脈造影等)進(jìn)行診斷。(2)DVT:根據(jù)D-二聚體及相關(guān)輔助檢查(MRI、CT、靜脈造影、四肢超聲等)進(jìn)行診斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)、四分位間距表示,組間比較采用秩和檢驗;分類變量采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述,組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗;Caprini量表中各風(fēng)險因素先進(jìn)行單因素分析,將篩選出的有意義的變量再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 入組對象的基線資料 最終共納入1573例病人,年齡60～104歲,將其中確診為VTE的306例病人設(shè)為血栓組,未確診VTE的病人1267例設(shè)為非血栓組,老年糖尿病病人VTE的發(fā)生率為19.45%。血栓組FPG、D-二聚體水平高于非血栓組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),2組性別、年齡分布、吸煙史、手術(shù)史,HDL-C、LDL-C、PLT、TG、HbA1c水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人基線資料比較[M(Q1,Q3)]

2.2 2組病人的Caprini量表評分及危險度分級比較 血栓組病人Caprini量表評分顯著高于非血栓組(P<0.01);2組危險度分級構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),其中血栓組高風(fēng)險病人比例高于非血栓組,低風(fēng)險病人比例低于非血栓組。見表2。

表2 2組病人的Caprini量表評分及危險度分級比較

2.3 單因素分析老年糖尿病病人發(fā)生VTE的風(fēng)險因素 根據(jù)量表中的風(fēng)險因素進(jìn)行2組間比較,結(jié)果顯示2組在嚴(yán)重的肺部疾病、肺功能異常、大手術(shù)(>45 min)、轉(zhuǎn)氨酶增高、臥床的內(nèi)科病人方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.4 多因素分析老年糖尿病病人發(fā)生VTE的危險因素 以病人是否發(fā)生VTE為因變量,將上述單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素:嚴(yán)重的肺部疾病、肺功能異常、大手術(shù)(>45 min)、轉(zhuǎn)氨酶增高、臥床的內(nèi)科病人、D-二聚體、FPG,和從臨床角度考慮可能對VTE發(fā)生有影響的因素:年齡、體質(zhì)量指數(shù)>25、血栓史,作為自變量納入多因素Logistic回歸分析,將α=0.05作為引入變量,α=0.10作為剔除變量。結(jié)果顯示:大手術(shù)(>45 min)、肺功能異常、臥床的內(nèi)科病人、FPG、D-二聚體是老年糖尿病病人發(fā)生VTE的獨立影響因素。見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析老年糖尿病病人發(fā)生VTE的影響因素

3 討論

3.1 老年糖尿病病人VTE發(fā)生率高但缺乏有效的篩查工具 老年人機體功能衰退容易出現(xiàn)血流異常、血液高凝等,易引起血栓性疾病。然而,只有少數(shù)研究專門針對老年人的VTE,實踐指南通常將研究結(jié)果從年輕的病人外推至多病的老年人。研究表明,老年VTE病人的臨床表現(xiàn)更為微妙,常用的診斷方式,包括臨床預(yù)測規(guī)則、D-二聚體測試和平面V/Q掃描對老年病人的特異性和效率較低[14]。糖尿病與凝血和纖維蛋白溶解的一些變化有關(guān),這些變化可能導(dǎo)致血栓形成[15],因此,探索適合老年糖尿病病人的VTE風(fēng)險評估工具十分重要。本研究以Caprini量表作為老年糖尿病病人的血栓風(fēng)險篩查工具,對所有入組病人進(jìn)行危險分級及評分,結(jié)果顯示,血栓組病人的Caprini量表評分明顯高于非血栓組,血栓風(fēng)險高危病人占比也高于非血栓組,這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[16-18]。因此,可以認(rèn)為Caprni量表能夠較好地預(yù)警老年糖尿病病人的VTE發(fā)生風(fēng)險,這也提醒我們今后在利用Caprini量表對老年糖尿病病人進(jìn)行VTE危險等級劃分時,針對評級為高危的病人應(yīng)加強警惕。

3.2 老年糖尿病病人發(fā)生VTE的危險因素分析

3.2.1 大手術(shù)對VTE發(fā)生的影響:本研究顯示,大手術(shù)(>45 min)是老年糖尿病病人發(fā)生VTE的獨立危險因素。國外一項研究表明,50%的病人在進(jìn)行骨科大手術(shù)后發(fā)生了DVT,癌癥大手術(shù)后某些情況下的DVT發(fā)生率與骨科手術(shù)一致[19]。這是因為大手術(shù)對于糖尿病病人本身來說就是一種創(chuàng)傷,手術(shù)區(qū)域外源性凝血機制激活,導(dǎo)致血小板數(shù)量增加、凝血酶釋放,再加上因手術(shù)麻醉、術(shù)后臥床等各種原因常引起血流瘀滯、血管內(nèi)皮受損,導(dǎo)致老年糖尿病病人VTE發(fā)病率增高。

3.2.2 肺功能異常對VTE發(fā)生的影響:本研究顯示,肺功能異常是老年糖尿病病人發(fā)生VTE的獨立危險因素。國內(nèi)外研究證據(jù)均支持肺功能異常與較高的VTE風(fēng)險相關(guān)[20-21]。肺功能異常最常見的原因為慢性肺部炎癥,這主要與炎癥引起的凝血功能障礙密切相關(guān)。

3.2.3 臥床內(nèi)科病人的VTE發(fā)生風(fēng)險更高:國內(nèi)一項研究結(jié)果顯示,臥床7 d以上病人的VTE發(fā)病率為20.9%[22]。糖尿病內(nèi)科病人多合并多種疾病,本身病情就復(fù)雜多變,需輸注藥物進(jìn)行治療,加上臥床等原因,常引起肢體活動受限、血流瘀滯,肌肉長時間不運動,處于松弛狀態(tài),缺乏對血管的支撐作用。

3.2.4 D-二聚體、FPG對VTE發(fā)生的影響:本研究顯示,D-二聚體、FPG是老年糖尿病病人發(fā)生VTE的獨立危險因素。D-二聚體是一種可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物,由纖維蛋白溶解系統(tǒng)有序分解血栓產(chǎn)生。大量研究已證實D-二聚體與VTE的發(fā)生有密切關(guān)系[23]。血糖水平與血栓形成具有明顯的相關(guān)性。高血糖狀態(tài)一方面使血小板發(fā)生黏附現(xiàn)象,血液黏稠度升高;另一方面,細(xì)胞在高血糖狀態(tài)下?lián)p傷,從而引起血栓形成。老年糖尿病病人為了預(yù)防低血糖,其血糖控制目標(biāo)相對較寬松,血糖水平也較其他人群高。

3.3 不足及展望 本研究仍存在一定局限性:首先,本研究為回顧性研究,無法在本次研究中篩查無癥狀VTE,加上受病人經(jīng)濟能力、病情等多方面影響,或許不能發(fā)現(xiàn)全部VTE病人,這可能低估了本次VTE的發(fā)病率;其次,Caprini量表多直接引用國外量表,條目內(nèi)容較多,大大增加了臨床工作量,很難確保評估內(nèi)容的準(zhǔn)確性和一致性?？傊?Caprini量表雖包含了大部分老年糖尿病病人發(fā)生VTE的危險因素評估,但對糖尿病相關(guān)危險因素,如血糖等可能引起血栓風(fēng)險的危險因素并未涉及,未來仍需構(gòu)建專門用于老年糖尿病病人的簡單、易開展的血栓評估量表。