代玲俐 俞勻

隨著人口老齡化、生活水平的提高及生活方式的改變,T2DM患病率逐年攀升,中國是老年T2DM人數(shù)最多的國家[1]。我國T2DM病人約20%～40%存在糖尿病腎病,其已成為終末期腎病的主要病因[2-3]。估算腎小球濾過率(eGFR)是糖尿病腎病的診斷指標(biāo)之一,因此明確導(dǎo)致eGFR降低的危險因素,或可預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生。胰島素抵抗和胰島B細(xì)胞功能減退是T2DM的主要發(fā)病機制[4]。研究表明,T2DM病人eGFR與胰島素抵抗[5]或胰島功能[6]存在相關(guān)性,然而,有關(guān)胰島素抵抗和胰島B細(xì)胞功能的雙重作用對T2DM病人eGFR影響的研究相對較少,尤其是針對老年T2DM人群的相關(guān)研究。本研究旨在探討老年T2DM病人eGFR水平與胰島素抵抗、胰島B細(xì)胞功能的關(guān)系,以期為老年糖尿病腎病的防治提供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2022年1～12月在我院門診就診及住院的老年T2DM病人944例,年齡60～96歲,平均(74.31±9.31)歲,男598例,女346例。參照中國2型糖尿病防治指南(2020年版)的eGFR分期標(biāo)準(zhǔn)[7],將病人分為3組:eGFR正常組(D1組)315例[eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)]、eGFR輕度下降組(D2組)357例[eGFR為60～<90 mL/(min·1.73 m2)]、eGFR中重度下降組(D3組)272例[eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)]。排除標(biāo)準(zhǔn):1型糖尿病、成人晚發(fā)自身免疫性糖尿病或繼發(fā)性糖尿病;急性并發(fā)癥或合并癥(如糖尿病急性并發(fā)癥、急性心腦血管疾病、感染、應(yīng)激等);惡性腫瘤;使用胰島素治療;臨床資料不完整。研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)[(2022)院倫審字第029號],所有病人均簽署知情同意書。

1.2 方法 收集病人的一般資料,包括年齡、性別、病程、BMI、血壓、腰圍(WC)。所有病人清晨空腹采血,檢測HbA1c、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血清肌酐(SCr)水平,同時行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)及胰島素釋放試驗。采用高效液相色譜法檢測HbA1c水平,采用日立全自動生化分析儀檢測葡萄糖(分別用FPG、Glu30、Glu60、Glu120表示服糖后0、30、60、120 min葡萄糖水平)、血脂及SCr水平,采用放射免疫法檢測胰島素水平(分別用FINS、Ins30、Ins60、Ins120表示服糖后0、30、60、120 min胰島素水平)。留取晨尿測定尿白蛋白(采用免疫比濁法檢測)、尿肌酐(采用比色法檢測)水平,再計算尿白蛋白/肌酐(ACR)比值。采用國際公認(rèn)的CKD-EPI公式[8]計算eGFR。

1.3 胰島素抵抗與胰島分泌 功能指標(biāo):OGTT的葡萄糖及胰島素的AUC采用梯形公式計算。胰島素抵抗指標(biāo):(1)基礎(chǔ)狀態(tài)胰島素抵抗:胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG×FINS/22.5[9];(2)葡萄糖負(fù)荷后肝臟胰島素抵抗:GluAUC30×InsAUC30[10]。胰島分泌功能指標(biāo):(1)基礎(chǔ)狀態(tài)胰島分泌功能:胰島B細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA-β)=20×FINS/(FPG-3.5)[9];(2)早期相胰島素分泌功能:ΔI30/ΔG30=(Ins30-FINS)/(Glu30-FPG)[11]、InsAUC30、InsAUC30/GluAUC30(IG30)[12];(3)總體胰島素分泌功能:InsAUC120、InsAUC120/GluAUC120(IG120)[12]。

2 結(jié)果

2.1 不同eGFR水平病人的臨床資料比較 根據(jù)表1可知,隨著eGFR水平逐漸降低,病人的年齡逐漸增大,糖尿病病程逐漸延長,SCr、ACR水平逐漸升高,DBP、HbA1c水平逐漸降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與D1組相比,D2、D3組的LDL-C水平顯著降低(P<0.05),但D2組與D3組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 不同eGFR水平病人的臨床資料比較

2.2 不同eGFR水平病人的胰島素抵抗及胰島分泌功能指標(biāo)比較 由表2可知,隨著eGFR水平逐漸降低,病人的HOMA-IR、GluAUC30×InsAUC30、HOMA-β、ΔI30/ΔG30、InsAUC30、IG30、InsAUC120和IG120的水平逐漸升高(P<0.05)。

表2 不同eGFR水平病人的胰島素抵抗及胰島分泌功能指標(biāo)比較

2.3 eGFR與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示,eGFR與年齡、糖尿病病程、SCr、ACR、HOMA-IR、GluAUC30×InsAUC30、HOMA-β、ΔI30/ΔG30、InsAUC30、IG30、InsAUC120及IG120均呈負(fù)相關(guān),與DBP、HbA1c及LDL-C均呈正相關(guān)。見表3。

表3 eGFR與臨床參數(shù)、胰島素抵抗及胰島功能指數(shù)的相關(guān)性

進一步校正了年齡、性別、糖尿病病程、DBP、HbA1c、LDL-C及ACR后,eGFR與HOMA-IR、InsAUC30×InsAUC120、HOMA-β、ΔI30/ΔG30、InsAUC30、IG30、InsAUC120及IG120仍呈獨立負(fù)相關(guān)(均P<0.01)。見表4。

表4 eGFR與胰島素抵抗及胰島功能指數(shù)的回歸分析

3 討論

糖尿病腎病主要表現(xiàn)為eGFR降低和(或)白蛋白尿,是終末期腎病最常見的原因。既往一項前瞻性隊列研究顯示,早期發(fā)生糖尿病腎病病人的全因死亡率及心血管疾病死亡率均顯著高于僅有糖尿病的病人[13],說明早期防治糖尿病腎病具有重要意義。

既往研究表明,胰島素抵抗與eGFR下降密切相關(guān)[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn),隨著eGFR水平的下降,老年T2DM病人的HOMA-IR及GluAUC30×InsAUC30水平均逐漸升高,且校正混雜因素后,eGFR與HOMA-IR或GluAUC30×InsAUC30仍呈負(fù)相關(guān),提示胰島素抵抗是eGFR下降的獨立危險因素。有證據(jù)指出,與胰島素抵抗相關(guān)的一系列病癥,包括代謝綜合征、脂肪細(xì)胞因子失調(diào)、高胰島素血癥和低度炎癥,都與eGFR下降有關(guān)[16]。另外,足細(xì)胞特異性的胰島素抵抗在糖尿病早期腎臟損害中發(fā)揮重要作用,足細(xì)胞的功能、結(jié)構(gòu)和存活率均受胰島素信號異常的影響,從而進一步導(dǎo)致eGFR降低。因此,減輕老年T2DM病人的胰島素抵抗程度,對延緩糖尿病腎病的進展具有重要意義。

本研究還發(fā)現(xiàn),隨著eGFR水平的下降,老年T2DM病人的基礎(chǔ)胰島素分泌(HOMA-β)、早期相胰島素分泌(ΔI30/ΔG30、InsAUC30、IG30)、總體胰島素分泌(InsAUC120、IG120)均逐漸增加,且校正混雜因素后,eGFR與上述胰島功能指數(shù)均呈負(fù)相關(guān)。上述結(jié)果提示,老年T2DM病人eGFR下降后胰島素抵抗逐漸加重,導(dǎo)致胰島素分泌代償性增加。此外,HbA1c水平隨eGFR水平的下降而降低,提示血糖控制可能還受其他混雜因素如胰島素清除率、體力活動、飲食和身體成分等的影響[17]。

本研究存在一定局限性。首先,我們采用評估胰島素抵抗及胰島功能的公式代替金標(biāo)法鉗夾技術(shù)進行胰島素敏感性及胰島B細(xì)胞功能評估,且不同eGFR水平時病人的胰島素清除率也存在差異,這些都可能造成研究結(jié)果的偏差。其次,本研究為單中心橫斷面研究,仍需要進一步的大規(guī)模前瞻性研究來證實這一結(jié)果。

綜上,胰島素抵抗可能造成老年T2DM病人的eGFR下降。因此,老年T2DM病人的治療除降糖、降壓、調(diào)脂外,還應(yīng)積極改善胰島素抵抗,延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。