劉虹伶 王暴魁 雷潔 劉鈺 李蘇童

隨著社會人口老齡化進程的加速,老年慢性腎功能衰竭病人日益增多,維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)作為目前終末期腎臟病(end stage renal disease, ESRD)病人主要的腎替代方式,承擔著大部分老年腎衰竭病人的日常治療。電解質(zhì)是否穩(wěn)定對于MHD病人身體機能具有至關重要的影響,而老年MHD病人受衰老和疾病復雜化的影響,其在透析過程中因電解質(zhì)水平變化易導致低血壓、心血管事件等。目前,對MHD病人的電解質(zhì)鉀、鈉、鈣離子水平的研究較多,而對鎂離子的研究比較少,對透析液中鎂離子的濃度范圍、透析病人合理的血鎂水平尚存在較大爭議。目前,絕大多數(shù)學者認為,低鎂血癥不利于提高MHD病人的生存率和生存質(zhì)量。本研究觀察了老年MHD病人的血鎂水平,分析比較了不同血鎂水平病人的血壓、血全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone, iPTH)及營養(yǎng)狀態(tài),報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇西安市中心醫(yī)院血液透析室愿意參加本研究且符合納入標準的老年MHD病人。納入標準:年齡≥60歲;透析齡>1年;每周透析2～3次,每次透析3～4 h;病人愿意配合進行相關檢查。研究共納入99例病人,其中男58例(58.6%),女41例(41.4%),年齡60～87歲,平均(70.66±6.69)歲,其中有殘余腎功能病人12例(12.1%);病人平均透析齡為(36.32±15.52)月,平均BMI為20.33±4.93。52例研究對象能夠明確ESRD病因,其中糖尿病腎病32例、慢性腎小球腎炎14例、高血壓腎損害6例。

1.2 研究方法 本研究為單中心橫斷面研究。記錄病人年齡、性別、身高、原發(fā)病、透析齡、有無殘余腎功能、是否口服營養(yǎng)制劑等資料。采用血漿白蛋白、Hb水平評估病人營養(yǎng)狀況。血壓監(jiān)測:透析中每小時檢測血壓1次,連續(xù)檢測3個透析日,取血壓均值作為透析中血壓;病人任意選取6個非透析日,每日監(jiān)測2次血壓,共12次血壓取均值記做透析間期血壓。血液檢測指標:病人透析前空腹采集靜脈血,檢測血鎂、血鈣、血磷、血iPTH、血漿白蛋白、Hb、血小板計數(shù)等指標。血鎂正常范圍為:0.75～1.02 mmol/L,血鎂>1.02 mmol/L為高鎂組,血鎂<0.75 mmol/L為低鎂組。根據(jù)血鎂水平將病人分為3組并進行比較分析。所有病人血液透析均使用標準碳酸氫鹽溶液:鈉離子濃度為138 mmol/L,鉀離子濃度為2.0 mmol/L,鈣離子濃度 為1.5 mmol/L,鎂離子濃度為0.5 mmol/L。

2 結果

2.1 根據(jù)血鎂分組情況 99例病人中高鎂血癥30例(30.3%),低鎂血癥24例(24.2%),血鎂正常者45例(45.5%)。99例病人平均血鎂為(0.97±0.21)mmol/L,高鎂組平均血鎂為(1.22±0.31)mmol/L,血鎂正常組平均血鎂為(0.95±0.04)mmol/L,低鎂組平均血鎂為(0.71±0.06)mmol/L。

2.2 3組透析間期和透析中血壓情況比較 3組透析間期的血壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。低鎂組透析中SBP均明顯低于正常組和高鎂組(P<0.01),透析中DBP明顯低于正常組(P<0.01)。見表1。

表1 3組透析間期和透析中血壓情況比較

2.3 3組血iPTH、血鈣、血磷水平比較 高鎂組血iPTH、血鈣、血磷水平均明顯高于正常組和低鎂組(P<0.01),且正常組上述指標均高于低鎂組(P<0.01)。見表2。

表2 3組血iPTH、血鈣、血磷水平比較

2.4 3組血漿白蛋白、Hb、血小板水平比較 正常組和高鎂組的血漿白蛋白水平顯著高于低鎂組(P<0.05),但正常組與高鎂組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。正常組病人Hb水平高于低鎂組(P<0.05),但低于高鎂組(P<0.01)。3組血小板計數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同血鎂分組病人血漿白蛋白、Hb、血小板計數(shù)水平比較 [M(Q1,Q3)]

3 討論

鎂離子作為300多種必需酶促反應的輔助因子,是除鈣離子外最重要的陽離子之一,在維持人體內(nèi)各項生命活動中扮演著重要角色[1]。體內(nèi)鎂平衡由飲食中鎂的攝入、腸道對鎂的吸收、腎小球?qū)︽V的過濾、腎小管對鎂的重吸收以及骨中鎂離子的利用和釋放來調(diào)節(jié),其中腎臟是鎂離子排泄的關鍵途徑。在慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)早期(CKD 1～3期),由于腎臟代償血鎂水平一般會維持正常,但隨著腎功能衰竭進展(CKD 4～5期),鎂離子排泄超過閾值無法代償,導致高鎂血癥發(fā)生[2]。血液透析可以通過透析膜的擴散和對流清除過多的鎂離子,MHD病人血鎂往往維持在正?；蛏云咚絒3]。本研究發(fā)現(xiàn),在老年MHD病人中血鎂代謝異常較為常見,其中高鎂血癥與低鎂血癥均有發(fā)生,發(fā)生比例分別為30.3%和24.2%;所有研究對象血鎂均值為(0.97±0.21)mmol/L,提示老年MHD病人血鎂大多為正?；蚱?。既往研究表明,血鎂水平下降與衰老存在關系,身體機能對鎂的需求不隨年齡增長而改變[4],但是老年MHD病人膳食攝入量通常不足或明顯降低,這可能是導致老年MHD病人發(fā)生低鎂血癥的主要原因。此外,本研究對象中糖尿病腎病的占比較高,此類病人晚期腎小管廣泛損傷,影響鎂離子重吸收、蛋白尿排泄,消耗尿鎂,以及臨床上老年MHD病人常聯(lián)合應用噻嗪類利尿劑,這些因素均會導致低鎂血癥發(fā)生[5]。考慮到在血液透析治療中透析液和血液中鎂離子的濃度梯度會影響透析膜兩側鎂離子運動[3],本研究病人均在透析前空腹完成采血且使用固定濃度透析液,故可排除透析液對病人血鎂的影響。

透析時低血壓是血液透析治療中最為常見的并發(fā)癥,其直接影響到透析的充分性和病人的生存質(zhì)量,是增加透析病人病死率的獨立危險因素[6]。研究表明,老年MHD病人由于自主神經(jīng)受損以及心肌收縮功能障礙,在透析過程中更容易發(fā)生低血壓[7]。鎂離子在心肌細胞產(chǎn)生動作電位和心肌收縮方面具有重要作用[8]。Kyriazis等[9]研究發(fā)現(xiàn),透析液中鎂離子水平與低血壓發(fā)生相關,透析液鎂離子濃度為0.25 mmol/L時會導致心肌收縮力受損,誘發(fā)透析中低血壓,提高鎂離子濃度至0.75 mmol/L時能夠預防透析中低血壓發(fā)生。王樹祥等[10]研究發(fā)現(xiàn),透析中低血壓發(fā)生后及時補充25%硫酸鎂可使血壓在一定程度上恢復性升高,推測血鎂水平在一定范圍內(nèi)與低血壓發(fā)生呈負相關。本研究發(fā)現(xiàn),低鎂組老年MHD病人透析中SBP均明顯低于正常組與高鎂組,透析中DBP明顯低于正常組,由此推測透析過程中低血壓的發(fā)生除與超濾率、透析間期體質(zhì)量增加、透析液溫度等因素有關外,還與病人血清鎂離子水平相關,血鎂較高的病人透析中血壓維持相對穩(wěn)定,本研究結果與上述報道相符。

繼發(fā)性甲狀旁腺亢進是MHD病人常見且嚴重的并發(fā)癥。礦物質(zhì)(例如鈣、磷等)代謝紊亂,會刺激甲狀旁腺分泌過多的iPTH,引起骨痛、骨骼畸形、骨折、皮膚瘙癢、軟組織鈣化等多系統(tǒng)損害,嚴重影響MHD病人生活質(zhì)量。2021年《慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐專家共識》指出,對于iPTH >600 pg/mL的MHD病人,建議行甲狀旁腺切除術以避免iPTH生成[11]。MHD病人的血鎂與血iPTH水平之間的關系是長期備受爭議的話題。鎂離子調(diào)節(jié)甲狀旁腺激素(PTH)分泌的具體機制尚未完全明確,但無論是高鎂血癥還是重度低鎂血癥,它都可能抑制PTH分泌[3]。Bressendorff等[12]研究發(fā)現(xiàn),高鎂透析液組的病人iPTH水平下降明顯,李娟等[13]的研究亦證實血液透析病人的血鎂與血iPTH呈負相關。Fooladgar等[14]對56例平均年齡為(60.5±17.7)歲的血液透析病人進行橫斷面研究,結果顯示iPTH與血鎂呈顯著正相關。然而Shamspour等[15]研究發(fā)現(xiàn),血鎂和PTH的相關性并不顯著,兩項大樣本研究亦未發(fā)現(xiàn)血鎂與血iPTH存在顯著相關性[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn),老年MHD病人血鎂與血iPTH、血鈣以及血磷呈正相關,血iPTH水平偏高,但均值仍<600 pg/mL,這可能與老年MHD病人年齡、透析齡相對較高,更容易繼發(fā)甲狀旁腺亢進,發(fā)生鈣磷代謝紊亂有關。甲狀旁腺亢進能夠?qū)е履I小管對鎂離子重吸收增強[18],而在高鈣環(huán)境下鎂離子對iPTH的抑制作用會被削弱[19]。由于本研究納入樣本量相對較少,干擾因素過大,需進行多中心、大樣本的研究進一步論證。

血漿白蛋白、Hb水平等指標能夠在一定程度上反映MHD病人的營養(yǎng)狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn),在老年MHD病人中正常血鎂組病人血漿白蛋白、Hb水平高于低鎂組病人,高鎂組病人Hb水平明顯高于正常組和低鎂組病人,結果提示老年MHD病人血鎂水平正?；蛘呱咄ǔI養(yǎng)指標較好。根據(jù)“吉布斯-唐南效應”(Gibbs-Donnan Effect),血液透析過程中血漿白蛋白等因攜帶負電荷而不能通過半透膜,使膜兩側電荷分布不均勻,鎂離子等陽離子被電場吸引而減少跨膜運動[20]。因此,MHD時血漿白蛋白、Hb濃度升高,鎂跨膜減少,血鎂濃度增加。王嘉等[20]、林瑩瑩等[21]研究發(fā)現(xiàn),在MHD病人中,血鎂與血漿白蛋白、Hb等營養(yǎng)相關指標呈正相關,與本研究結果大致相符。

綜上所述,老年MHD病人血鎂水平大多為正?；蚱?鎂代謝異常較為常見,高鎂血癥與低鎂血癥均可出現(xiàn)。血鎂水平正?；蛘呱叩睦夏闙HD病人通常營養(yǎng)指標較好,血鎂較高的病人透析中血壓維持相對穩(wěn)定,同時血iPTH水平偏高,但均值均<600 pg/mL。嚴重的高鎂血癥會導致神經(jīng)傳導抑制、骨代謝改變等,但對于老年MHD病人而言,低鎂血癥帶來的危害似乎更大。在臨床實踐中應該提高對血鎂代謝的關注。這提出了一個新的思考,老年MHD病人血清鎂離子的正常范圍是否應重新審視?當然,這需要更大樣本、更多中心、更長周期的研究觀察。