周 紅,李志紅,徐麗紅

調(diào)查研究顯示,全球每年約有10.4%的重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)病人發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征,超過60%的病人需要機械通氣治療[1-2]。機械通氣在挽救病人生命中具有重要意義,但同時也會引起呼吸肌萎縮、肺功能障礙、并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎,嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量[3-4]。分級肺康復(fù)護理是指醫(yī)護人員根據(jù)病人病情和身體狀況,采取的一項有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、多學(xué)科、全面干預(yù)的非藥物治療方法,明確病人所處階段并實施針對性的護理干預(yù)[5-6]。本研究主要對ICU機械通氣病人行分級肺康復(fù)護理,探究其應(yīng)用效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),選取2022年1月—2023年1月在醫(yī)院ICU入住的98例機械通氣病人為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組49例。對照組男27例,女22例;年齡(50.00±3.58)歲。觀察組男29例,女20例;年齡(50.44±2.98)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組干預(yù)前后氧合指數(shù)對比單位:mmHg

表3 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)對比

表4 兩組機械通氣、ICU住院時間及脫機成功比較

表5 兩組并發(fā)癥比較 單位:例(%)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡45～60歲;2)血流動力學(xué)相對穩(wěn)定,符合機械通氣指征[7],且機械通氣時間≥24 h;3)無肺康復(fù)禁忌證;4)病人或其監(jiān)護人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并顱內(nèi)壓升高等并發(fā)癥;2)認(rèn)知功能障礙;3)精神異常;4)肺康復(fù)護理實施過程中要求退出或死亡。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組

采用ICU常規(guī)康復(fù)護理,包括叩背、排痰、腹式呼吸訓(xùn)練及肢體活動訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)護理。1)叩背,1 d 2次,由內(nèi)而外、自下而上餐前1 h或餐后2 h進行,力度以病人可耐受且不引起皮膚發(fā)紅為宜。2)根據(jù)病人病情,采用床旁機械排痰,1次20 min,1 d 2次。3)指導(dǎo)病人腹式呼吸訓(xùn)練,吸氣時向外擴張腹部,呼氣時向內(nèi)收縮腹部,1次10 min,1 d 2次。4)指導(dǎo)病人進行上下肢關(guān)節(jié)全范圍松動訓(xùn)練,包括前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋,每組10次,1 d 2組。

1.3.2 觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上實施分級肺康復(fù)護理,具體如下。

1.3.2.1 組建分級肺康復(fù)小組

小組包括1名ICU主治醫(yī)生、1名護士長、1名康復(fù)治療師及2名ICU?？谱o士。主治醫(yī)生負(fù)責(zé)評估病人病情和制訂治療方案;護士長負(fù)責(zé)分級肺康復(fù)方案的落實和協(xié)調(diào);康復(fù)治療師負(fù)責(zé)制訂和實施分級肺康復(fù)護理方案;ICU專科護士負(fù)責(zé)實施分級肺康復(fù)護理。在整個方案實施過程中,嚴(yán)格遵循動態(tài)化和個體化原則,密切監(jiān)測生命體征,如生命體征波動超過10%～15%或病人感到強烈胸悶、心悸、煩躁等不適,則立即停止訓(xùn)練,由肺康復(fù)小組對病人進行再次評估,決定是否繼續(xù)或重新選擇訓(xùn)練方式。

1.3.2.2 分級肺康復(fù)護理

1)一級康復(fù)。適用于氧合指數(shù)<100 mmHg或肌力<2級病人。呼吸機設(shè)置為連續(xù)氣道正壓模式,壓力30～40 cmH2O,維持30 s,1次8 h;協(xié)助病人半坐臥位,1次20 min,1 d 2次;給予病人上下肢被動運動,包括前屈、外伸、內(nèi)旋、外轉(zhuǎn)等,每組10次,1 d 2組;對病人下肢予以間歇充氣加壓泵治療,壓力設(shè)置以病人耐受為宜,1次30 min,1 d 2次。2)二級康復(fù)。適用于氧合指數(shù)為100～200 mmHg或肌力2級或3級病人。在一級康復(fù)的基礎(chǔ)上,將呼吸機觸發(fā)靈敏度由-2 cmH2O逐漸調(diào)整至-10 cmH2O;協(xié)助病人端坐位,1次30 min,1 d 2次;指導(dǎo)病人腹式呼吸訓(xùn)練,吸氣時將腹部擴張至最大限度,呼氣時腹部內(nèi)收至最大限度,1次20 min,1 d 2次;指導(dǎo)病人進行肢體和主動關(guān)節(jié)訓(xùn)練,上肢訓(xùn)練包括握力和拉力,1次10 min,1 d 3次;下肢訓(xùn)練包括直腿抬高、床上腳踏車運動,1次10 min,1 d 3次;主動關(guān)節(jié)運動包括握拳、屈肘、肩關(guān)節(jié)活動、踝關(guān)節(jié)屈伸,1次10 min,1 d 3次。3)三級康復(fù)。適用于氧合指數(shù)>200 mmHg病人。在二級康復(fù)的基礎(chǔ)上,將呼吸機調(diào)整為壓力支持模式,首次脫機1～2 h/d,之后視病人情況逐漸延長脫機時間,直至完全脫機;強化腹式呼吸,病人取仰臥位,在腹部放置沙袋,從0.5 kg逐漸增加至2.0 kg,1次20 min,1 d 2次;指導(dǎo)病人進行肢體負(fù)重訓(xùn)練,上肢訓(xùn)練包括雙手握啞鈴平舉、上舉或交叉舉,1次10 min,1 d 4次;下肢訓(xùn)練為在小腿前側(cè)系沙袋進行直腿抬高運動,從1 kg逐漸增加過渡至5 kg,1次10 min,1 d 4次。在分級肺康復(fù)護理全過程中,及時對病人的有效行為進行鼓勵、贊揚,幫助其建立信心,從而增加病人的積極性、依從性。

1.4 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

1)氧合指數(shù):干預(yù)前及干預(yù)1周后采集動脈血進行血氣分析,記錄動脈氧分壓,同時記錄呼吸機參數(shù)中的吸氧濃度。用兩者比值來評價肺功能。2)肺功能指標(biāo):記錄干預(yù)前及干預(yù)1周后用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣容積(FEV1),采用第一秒用力呼氣容積/用力肺活量比值(FEV1/FVC)來評價肺功能。3)機械通氣時間和ICU住院時間:呼吸機使用至撤離的時間和在ICU入住的天數(shù)。4)脫機成功率:干預(yù)1周后通過首次自主呼吸試驗記錄成功脫機病例數(shù),脫機成功率為成功脫機病例數(shù)占總例數(shù)的百分比。5)記錄兩組病人干預(yù)前后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

ICU機械通氣病人的疾病情況通常較為復(fù)雜,自身存在較大的風(fēng)險,受疾病的影響長期臥床不利于其肺功能的恢復(fù)[8-9]。并且機械通氣時間與相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián),隨著通氣時間的延長,發(fā)生風(fēng)險可逐漸增加。同時臥床時間延長,還可能導(dǎo)致深靜脈血栓以及壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生,不利于臨床治療與機體恢復(fù)[10-11]。分級肺康復(fù)護理對于機械通氣時間超過24 h的病人,能夠減輕疾病程度,其重要性與可行性已獲得臨床認(rèn)可[12-13]。分級肺康復(fù)護理是一項按照病人病情進行分級,不同分級給予不同級別的護理干預(yù)方式,這不僅體現(xiàn)了此項護理干預(yù)方式的針對性,而且保證病人在康復(fù)過程中得到了科學(xué)護理干預(yù)[14]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)1周后氧合指數(shù)及肺功能指標(biāo)高于對照組,表明分級肺康復(fù)護理可提高ICU機械通氣病人呼吸功能,這與何少媚等[15]研究結(jié)果一致。分級肺康復(fù)護理主要包括對病人呼吸及肢體活動的訓(xùn)練,按照病人病情進行分級,使整個護理過程具有針對性,在很大程度上體現(xiàn)了分級肺康復(fù)護理的科學(xué)性,因此效果較ICU常規(guī)康復(fù)護理更好。機械通氣病人呼吸道分泌物增多,纖毛運動減少,從而影響咳嗽反射,因此對于機械通氣病人行呼吸訓(xùn)練具有重要作用,有利于幫助病人排出痰液、改善呼吸功能;肢體活動的整體訓(xùn)練強度必須在病人能夠接受及病情允許范圍內(nèi),有利于病人堅持,前期主要是被動運動,逐漸過渡到主動運動[16-17]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組呼吸機相關(guān)性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。表明分級肺康復(fù)護理可預(yù)防機械通氣病人并發(fā)癥發(fā)生。研究結(jié)果顯示,觀察組機械通氣時間(11.29±2.05)d、ICU住院時間(12.88±2.37)d,較對照組機械通氣時間(12.65±2.01)d、ICU住院時間(14.53±2.38)d縮短,脫機成功率(93.88%)較對照組(77.55%)高。提示分級肺康復(fù)護理應(yīng)用于ICU機械通氣病人的作用較常規(guī)肺康復(fù)護理更為明顯,有利于病人改善肺功能,在更短時間內(nèi)脫機,預(yù)防并發(fā)癥,這與張嶸等[18]研究結(jié)果一致。病人自主呼吸、排痰能力及咳嗽反射會隨機械通氣時間的增加而減弱,導(dǎo)致病人接觸病原菌的概率增加,從而感染加重,造成呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥[19-21]。肢體活動訓(xùn)練主要是維持病人的肌肉活性,通過被動、主動運動增加四肢的血液循環(huán),預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成,減少壓力性損傷的發(fā)生。根據(jù)病人病情變化再次評估,使分級肺康復(fù)護理的內(nèi)容始終與病人的病情相匹配,以在更大程度上增加護理效果[22]。因此,在不同階段按照不同分級肺康復(fù)護理來逐漸增加訓(xùn)練方式和訓(xùn)練量,增加每次脫機時間及脫機次數(shù),讓病人逐漸適應(yīng)自主呼吸,提高肺功能,減少并發(fā)癥發(fā)生率,加快脫機進程,從而縮短ICU住院時間。

綜上所述,分級肺康復(fù)護理對于ICU機械通氣病人的呼吸功能改善具有重要意義,能夠縮短機械通氣、ICU住院時間,提高脫機成功率,并有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,改善預(yù)后。