熊亞玲,錢惠玉,李紅燕

失禁相關(guān)性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)是指失禁病人皮膚長(zhǎng)期或反復(fù)暴露于尿液或(和)糞便中而引起的一種刺激性皮炎[1]。IAD造成的皮膚損傷會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)不適和疼痛,增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),如壓力性損傷,還會(huì)加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),目前IAD已成為全球緊迫的皮膚健康問題[2]。本文將對(duì)IAD皮膚護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 IAD概述

1.1 定義

IAD是指由于暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷,是一種發(fā)生在大小便失禁病人身上的接觸性刺激性皮炎,任何年齡階段均可發(fā)生,其影響的范圍不限于會(huì)陰部位[3]。IAD是潮濕相關(guān)性皮膚損傷(moisture-associated skin damage,MASD)的一種,臨床癥狀包括持續(xù)的紅腫/紅斑、疼痛和/或皮膚脫落、伴或不伴感染體征[4],在嚴(yán)重情況下還會(huì)出現(xiàn)腫脹和水皰。

1.2 流行病學(xué)

據(jù)統(tǒng)計(jì),IAD的患病率為5.2%～50%,發(fā)病率為3.4%～25%[5]。IAD流行病學(xué)特征因國(guó)家的衛(wèi)生政策、預(yù)防措施、調(diào)查方法等因素而不同[6]。挪威一項(xiàng)調(diào)查表明,失禁的患病率為16.5%,IAD的患病率為7.6%[7]。我國(guó)一項(xiàng)多中心橫斷面調(diào)研顯示,住院病人IAD的現(xiàn)患率為0.84%[8]。長(zhǎng)期老年護(hù)理機(jī)構(gòu)中心IAD的患病率為3%～23%,急診護(hù)理機(jī)構(gòu)為15%～40%[9]。失禁病人在急診護(hù)理機(jī)構(gòu)中的發(fā)生率更高。在澳大利亞一所醫(yī)院,尿失禁或大便失禁的患病率為24%,其中42%的失禁病人發(fā)生IAD[10]。重癥機(jī)構(gòu)IAD發(fā)生率更高,研究表明重癥病人IAD的患病率為7.0%～50.0%[11]。

2 IAD識(shí)別

IAD好發(fā)于暴露尿液、糞便或二者的解剖部位,如會(huì)陰、肛周和臀部。然而,如果刺激物(尿液或糞便,或二者都有)與皮膚接觸,皮膚損傷的區(qū)域可以延伸到臀部、臀褶、尾骨、直腸區(qū)域、腹股溝、下腹部和大腿上部[12]。IAD最初的癥狀是皮膚紅斑,紅斑通常沒有清晰的界限,可以是不完整的斑塊,也可以是連續(xù)的一大片,通常呈鏡面效應(yīng),左右對(duì)稱[3]。發(fā)生IAD的部位病人會(huì)感到燒灼、瘙癢、刺痛,增加了壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。IAD多為部分皮層損傷,即表皮和真皮受到侵蝕,較為表淺;當(dāng)合并有摩擦力時(shí),則會(huì)出現(xiàn)表皮和/或真皮的剝脫[14]。

3 IAD的病因與風(fēng)險(xiǎn)因素

3.1 病因

正常健康的皮膚會(huì)通過脂質(zhì)和角質(zhì)層細(xì)胞形成“磚墻結(jié)構(gòu)”,提供保護(hù)屏障。IAD破壞這一屏障結(jié)構(gòu)的機(jī)制被認(rèn)為是多因素的,主要因素是pH值變化和濕度增加[15]。健康皮膚表面呈酸性,pH值為4～6,能確保皮膚屏障功能達(dá)到最佳狀態(tài)[16]。糞便或尿液中的細(xì)菌可通過脲酶反應(yīng)將尿素轉(zhuǎn)化為氨,從而將pH值提高到堿性水平,一旦皮膚pH值升高到堿性范圍,酸性環(huán)境受到破壞,皮膚脂質(zhì)就會(huì)改變,進(jìn)而損傷皮膚[17]。失禁發(fā)生時(shí),糞便或尿液中的水分進(jìn)入角質(zhì)層細(xì)胞,導(dǎo)致表皮水分過多、角化細(xì)胞腫脹、皮膚浸漬,最終導(dǎo)致皮膚損傷[18]。此外,不合理的皮膚處理方式,比如頻繁地清潔、過度地摩擦可能是導(dǎo)致IAD發(fā)生的外部因素[19]。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)因素

IAD發(fā)生的直接風(fēng)險(xiǎn)因素是尿失禁、大便失禁或雙重失禁。除直接因素外,IAD發(fā)生還存在許多相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。Kayser等[20]研究發(fā)現(xiàn)糞便管理系統(tǒng)、較高的體重、活動(dòng)能力下降、較長(zhǎng)的住院時(shí)間和較低的Braden壓力性損傷評(píng)分與IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。蔣琪霞等[21]調(diào)查發(fā)現(xiàn),皮膚干燥、失禁類型和近1個(gè)月內(nèi)用藥情況為老年住院病人發(fā)生IAD的影響因素。Rodriguez-Palma等[22]通過開展范圍審查發(fā)現(xiàn),皮膚狀況差、吸收性產(chǎn)品的不正確使用、不適當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理、肥胖、組織氧合障礙、認(rèn)知障礙、健康狀況受損和藥物使用是IAD發(fā)生的8個(gè)危險(xiǎn)因素。識(shí)別和觀察IAD的危險(xiǎn)因素有助于制訂預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施。IAD實(shí)踐原則不建議再為IAD設(shè)計(jì)專門的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,只要存在尿失禁或大便失禁的情況,即使沒有其他危險(xiǎn)因素,都應(yīng)該啟動(dòng)IAD的預(yù)防措施。

4 IAD的皮膚護(hù)理

4.1 處理失禁

使失禁刺激物遠(yuǎn)離皮膚,減少皮膚暴露于與尿失禁和/或大便失禁相關(guān)的濕度和pH值變化的環(huán)境,從而預(yù)防IAD發(fā)生[23]?？刂剖Ы麘?yīng)首先查明失禁原因,積極治療導(dǎo)致失禁的病因。如果無法治療尿失禁和/或大便失禁,則必須使用合適的失禁護(hù)理用品,并根據(jù)需要更換失禁護(hù)理用品[24]。失禁護(hù)理用品主要包括收集性用品和吸收性用品。收集性用品包括導(dǎo)尿管、肛管等,大便失禁病人可以使用糞便收集裝置來降低IAD的發(fā)生率[13]。如果病人有感染或出血的危險(xiǎn),則不能使用這些設(shè)備。吸收性產(chǎn)品在臨床實(shí)踐中可以減少失禁導(dǎo)致的皮膚暴露,并避免皮膚過度水合。比如紙尿褲、一次性尿墊等,其中一些產(chǎn)品已經(jīng)進(jìn)行了改良,包括在產(chǎn)品上應(yīng)用高透氣材料或高吸水性材料[25],可以有效預(yù)防或管理IAD。由于不可避免的閉塞條件,這些產(chǎn)品可能會(huì)導(dǎo)致IAD的發(fā)展或惡化。目前臨床失禁護(hù)理用品眾多,需要更多研究來探索在預(yù)防與管理IAD中效果更好的產(chǎn)品。

4.2 皮膚評(píng)估

在患有尿失禁或大便失禁的病人中,應(yīng)每天至少系統(tǒng)評(píng)估1次IAD病人的皮膚。比如皮膚皺襞,包括會(huì)陰和會(huì)陰區(qū)、臀部、腰部、下腹部和大腿,觀察是否有脫皮、浸漬、紅斑、損傷和感染癥狀。其中紅斑是由皮膚血管擴(kuò)張引起的,被認(rèn)為是IAD的關(guān)鍵臨床癥狀[4]。當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)皮膚損傷的早期癥狀時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。但是在臨床中能準(zhǔn)確識(shí)別病情并將其與其他皮膚損傷(如淺表壓力性損傷)區(qū)分開來具有一定的復(fù)雜性,使用有效和可靠的工具來評(píng)估IAD是至關(guān)重要的。有多種工具可以協(xié)助護(hù)士進(jìn)行IAD的評(píng)估,具體如下。

1)失禁性皮炎嚴(yán)重程度評(píng)估量表(Incontinence-Associated Dermatitis and Its Severity,IADS)用于識(shí)別IAD的嚴(yán)重程度,共14個(gè)條目,各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,總分0～56分,分值越高表明病人局部皮膚損傷越嚴(yán)重[26]。王春雨等[27]研究結(jié)果顯示該量表信度、效度較好,適合我國(guó)臨床病人,但是該量表不適合做重測(cè)信度分析,缺少了量表跨時(shí)間的驗(yàn)證。2)失禁相關(guān)性皮炎皮膚狀態(tài)評(píng)估工具(IAD Shin Condition Assessment Tool,SAT)從皮膚破損范圍、皮膚發(fā)紅程度、糜爛情況3個(gè)方面賦予相應(yīng)的分值進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)所有的總得分判斷IAD病人的嚴(yán)重程度[28]。3)2018年Beeckman等編制了根特全球IAD分類工具(GLOBIAD)[29],通過對(duì)受損的皮膚區(qū)域進(jìn)行肉眼檢查,并以此為依據(jù)對(duì)IAD的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類。該量表區(qū)分了持續(xù)發(fā)紅的存在(類別1)和皮膚脫落(類別2),并根據(jù)感染臨床癥狀的缺失(類別A)和存在(類別B)進(jìn)行細(xì)分[30]。為了使其評(píng)估結(jié)果更為準(zhǔn)確和廣泛,還對(duì)大水皰、糜爛、表皮脫落、浸漬等術(shù)語(yǔ)進(jìn)行精確定義,以保證其準(zhǔn)確性。目前國(guó)內(nèi)GLOBIAD分類工具臨床應(yīng)用很少,相關(guān)研究也在起步階段。

4.3 結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案

2015年全球IAD專家小組提出實(shí)施結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案,包含清潔、保濕、保護(hù),是預(yù)防和管理IAD的關(guān)鍵[31]。盡管IAD的推薦指南中提出了結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案,但并沒有關(guān)于方案的具體指導(dǎo)。王玲玲等[32]將結(jié)構(gòu)化失禁皮膚護(hù)理方案中推薦使用的皮膚清洗液、保濕產(chǎn)品及皮膚保護(hù)劑3種產(chǎn)品改良為只使用嬰兒濕巾及鞣酸軟膏2種產(chǎn)品,簡(jiǎn)化了原有護(hù)理方案,減少了病人的刺激頻次。Zhang等[33]構(gòu)建的結(jié)構(gòu)化皮膚保護(hù)方案采用非離子表面活性劑進(jìn)行皮膚清潔,根據(jù)IAD嚴(yán)重程度選擇不同的皮膚保護(hù)劑,降低了IAD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

4.4 皮膚清潔劑

保持皮膚清潔、干燥是IAD皮膚護(hù)理的基本原則。通常情況下,病人皮膚上的失禁物質(zhì)可以用肥皂、水或一次性身體濕巾清洗,然而,目前的證據(jù)更偏向于在清潔過程中使用專門的皮膚清潔劑,即pH平衡、含表面活性劑、免沖洗和低致敏性[34]。張曉雪等[35]探討了免沖洗皮膚清潔劑在IAD預(yù)防與護(hù)理中的應(yīng)用效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn)免沖洗皮膚清潔劑可以降低IAD患病率、縮短皮膚清潔的護(hù)理時(shí)間、減少護(hù)理人員工作量。張瑩等[36]改良了皮膚清潔方式,借助于噴壺實(shí)施噴洗法來清潔肛周皮膚,皮膚的清洗更徹底,并且能避免皮膚摩擦,有效保護(hù)皮膚的完整性。頻繁地清洗也會(huì)增加IAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),有研究表明,皮膚清潔劑可以每6 h或每12 h使用1次[37]。皮膚清洗頻率應(yīng)依據(jù)失禁的程度而定,建議至少1 d 1次或每次大便失禁之后清洗皮膚[38]。清潔以后應(yīng)使用柔和的方式使皮膚變干,比如輕拍或輕壓使皮膚變干,勿暴力揉搓或吹干。

4.5 皮膚保護(hù)劑

皮膚保護(hù)劑可以在皮膚角質(zhì)層和尿液或糞便之間形成屏障,減少進(jìn)一步的刺激,從而預(yù)防IAD的發(fā)生,促進(jìn)皮膚恢復(fù)和愈合。此外,現(xiàn)代皮膚保護(hù)劑通常還含有保濕劑,有助于補(bǔ)充皮膚上的脂質(zhì)屏障[39]。2015年的IAD專家共識(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)所有接觸或可能接觸刺激物的皮膚區(qū)域均需要涂抹皮膚保護(hù)劑[40]。皮膚保護(hù)劑主要分為2大類,在皮膚表面建立保護(hù)層的成膜產(chǎn)品,包括聚合物,如二甲硅油、硅氧烷、氰基丙烯酸酯;以及在皮膚表面形成疏水物理屏障的親脂性免洗產(chǎn)品,包括凡士林、蠟、液狀石蠟[41]。這些產(chǎn)品可以配制成面霜、洗劑、軟膏、糊劑或膜劑[15]。沒有一種皮膚保護(hù)劑能提供全面的保護(hù),各有優(yōu)缺點(diǎn)。一篇Meta分析結(jié)果顯示,跟常規(guī)護(hù)理方法相比,造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜能有效預(yù)防和治療IAD,縮短病人IAD愈合時(shí)間,降低復(fù)發(fā)率[42]。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)氧化鋅、無痛皮膚保護(hù)膜和硅膠敷料可以改善IAD動(dòng)物模型的嚴(yán)重程度,并且硅膠敷料具有最佳的治療效果[43]。對(duì)于皮膚保護(hù)劑的使用時(shí)間沒有確切的標(biāo)準(zhǔn),但有研究表明皮膚保護(hù)劑每12 h使用1次,可以有效地預(yù)防IAD的發(fā)生[44]。

4.6 潤(rùn)膚劑

潤(rùn)膚劑可以保持皮膚保護(hù)層的完整性[3]。潤(rùn)膚劑會(huì)在皮膚表面留下一層非生理性脂質(zhì)或油脂,如凡士林或礦物油,從而減少角質(zhì)層的水分流失,一些潤(rùn)膚劑會(huì)含有神經(jīng)酰胺、膽固醇和游離脂肪酸等物質(zhì),可以補(bǔ)充和恢復(fù)細(xì)胞間脂質(zhì)基質(zhì),幫助修復(fù)皮膚屏障[45]。對(duì)于皮膚干燥的病人來說,潤(rùn)膚劑更是十分有必要。萬娟等[46]研究證明在IAD病人中聯(lián)合應(yīng)用抗菌凝膠和液體敷料有利于病人損傷皮膚修復(fù),縮短治愈時(shí)間。在外用中藥方面,康復(fù)新液可以縮小老年腦卒中IAD并發(fā)感染病人的皮膚病面積、降低皮膚損傷的嚴(yán)重程度[47]。

5 小結(jié)與展望

IAD是大小便失禁引起的接觸性刺激性皮炎,給病人帶來了不適和痛苦,增加了病人的負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。作為護(hù)理人員,需要了解IAD的病理生理,識(shí)別IAD風(fēng)險(xiǎn)因素,在IAD發(fā)生之后進(jìn)行正確的評(píng)估和護(hù)理。臨床上有多種評(píng)估工具可以幫助護(hù)理人員進(jìn)行IAD的皮膚評(píng)估,但是評(píng)估工具都有自己的局限性,因此需要結(jié)合臨床實(shí)際情況選擇合適的評(píng)估工具。根據(jù)皮膚評(píng)估的結(jié)果落實(shí)預(yù)防與皮膚護(hù)理的措施。結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案是預(yù)防和管理IAD的關(guān)鍵,目前在這方面已經(jīng)開展了許多研究,今后可以進(jìn)一步優(yōu)化,擴(kuò)大樣本量,并選擇在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案,為IAD高危人群和已經(jīng)發(fā)生IAD的病人選擇適宜的皮膚清潔劑、皮膚保護(hù)劑和潤(rùn)膚劑,降低IAD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。