楊 葉,廖紅伍

主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)(active cycle of breathing techniques,ACBT)是當(dāng)代全球流行的氣道廓清技術(shù),通過改變氣道動(dòng)力學(xué)和胸腔壓力來促進(jìn)分泌運(yùn)動(dòng),是一種可以由病人自主調(diào)節(jié)的胸部彈性物理治療方法,主要作用是松動(dòng)和清除過多的支氣管分泌物,可以根據(jù)每個(gè)病人氣道分泌物的情況進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整,病人可以主動(dòng)完成或經(jīng)過輔助完成[1]。Pryor等[2]于1979年將“用力呼氣技術(shù)”用于囊性纖維化病人體位引流的研究中,是探討ACBT運(yùn)用的開端,并于1990年對其進(jìn)行相關(guān)定義,指出ACBT不僅包括用力呼氣技術(shù),還強(qiáng)調(diào)了胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練及呼吸控制的必要性[3]。目前,ACBT已廣泛用于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、外科術(shù)后快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery,ERAS)、新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)、長期臥床肺部感染等病人的康復(fù)治療之中。

1 ACBT的原理及方法

1.1 呼吸控制(breathing control,BC)

1.1.1 BC的原理

BC是通過腹式呼吸實(shí)現(xiàn)的控制性呼吸,腹式呼吸又稱為膈式呼吸,主要通過膈肌和腹肌的收縮來進(jìn)行。腹式呼吸能擴(kuò)大膈肌的活動(dòng)范圍,呼氣時(shí)腹肌收縮,膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬,增加呼出潮氣量;吸氣時(shí)膈肌收縮下降,腹肌松弛,保證最大吸氣量。因此,BC可以提高呼吸每次通氣量、呼吸效率、增加動(dòng)脈氧分壓,緩解呼吸困難癥狀,改善肺換氣功能[4]。

1.1.2 BC的方法

病人取舒適且穩(wěn)定的體位,坐位及高側(cè)臥位均可。治療師指導(dǎo)病人放松上胸廓和肩部,平靜呼吸,經(jīng)鼻緩慢吸氣(腹部隆起),然后經(jīng)口進(jìn)行縮唇呼氣(腹部下陷),以達(dá)到1∶(2～3)的吸呼比,重復(fù)3～5次,應(yīng)盡可能多地利用下胸部及膈肌呼吸模式來完成呼吸。病人或治療師可將一只手輕放在病人的上胸廓感知訓(xùn)練效果,當(dāng)病人吸氣時(shí),手會感覺到隨之向上向外的升起,而在呼氣時(shí)手會向下向內(nèi)下沉[5]。

1.2 胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練(thoracic expansion exercises,TEE)

1.2.1 TEE原理

TEE即深呼吸訓(xùn)練,與平靜呼吸相比,其具有主動(dòng)吸氣量大的特點(diǎn)。吸氣后,較大的肺容量可以增加外周氣道的氣流量,也能增加呼氣時(shí)的氣流量,從而使氣道分泌物更容易松動(dòng)。

1.2.2 TEE方法

治療師將手放在胸壁上,指導(dǎo)病人用鼻緩慢深吸氣,感受整個(gè)胸廓擴(kuò)張,吸氣到最大時(shí),保持屏氣3 s,然后緩慢呼氣,連續(xù)完成3次或4次,通過胸壁肌肉收縮來振動(dòng)分泌物[6]。

1.3 用力呼氣技術(shù)(forced expiration technique,FET)

1.3.1 FET原理

FET有效清除呼吸道分泌物可通過胸內(nèi)等壓點(diǎn)概念得到解釋[2]。呼氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力比咳嗽時(shí)產(chǎn)生的壓力低,這種較小的氣道擠壓力更有利于痰液的清除。另外,由于痰液的黏稠度呈剪切力依賴關(guān)系,呼氣產(chǎn)生的縱向剪切力可以降低痰液的黏稠度[6]。Freitag等[7]提出,在呼氣的同時(shí)氣管壁會產(chǎn)生內(nèi)在的振動(dòng),這也是松動(dòng)痰液的有效機(jī)制。另外用力呼氣可減輕病人疲勞,降低誘發(fā)支氣管痙攣的可能性,從而更有效地咳嗽、咳痰。

1.3.2 FET練習(xí)方法

當(dāng)分泌物到達(dá)中央氣道時(shí),將腹部主動(dòng)有力地收回,同時(shí)打開聲門,先進(jìn)行多次少量吸氣后呵氣運(yùn)動(dòng),再進(jìn)行1次或2次深吸氣后,最后盡最大力量地呵氣,病人還可通過上臂的快速內(nèi)收運(yùn)動(dòng)來擠壓胸壁加強(qiáng)呼氣,連續(xù)重復(fù)2次或3次。完成上述動(dòng)作后,要求病人咳出殘留在深部的痰液,以促進(jìn)肺擴(kuò)張[8]。

2 ACBT的臨床應(yīng)用

2.1 COPD

COPD是一種多發(fā)的、可以預(yù)防和治療的慢性呼吸道疾病,其典型特征是不完全可逆的氣流受限,與肺部對香煙、煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)[9]。COPD主要累及肺臟,臨床癥狀為咳嗽、咳痰和呼吸困難,但也可引起全身不良反應(yīng),痰液黏稠的病人可能會頻繁引發(fā)COPD急性發(fā)作或發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。《慢性阻塞性肺疾病診治指南》建議,應(yīng)對因COPD住院的痰液過多的病人進(jìn)行氣道清除[10]。廖芳蘋[11]就ACBT能夠改善COPD病人肺功能及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行研究,選取160例COPD病人為研究對象,對照組給予呼吸科常規(guī)護(hù)理,試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上給予ACBT護(hù)理,研究結(jié)果表明試驗(yàn)組肺功能指標(biāo)改善情況以及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)情況均明顯優(yōu)于對照組。另外,張靈等[12]關(guān)于ACBT聯(lián)合常規(guī)肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對COPD康復(fù)期病人心率變異性和肺功能的影響的研究也證實(shí)ACBT作為肺康復(fù)的關(guān)鍵組成部分,可以用作不同嚴(yán)重程度的COPD病人的重要補(bǔ)充治療。另外也有研究證實(shí),ACBT和語音療法的結(jié)合程序?qū)OPD病人的療效更好,能改善病人痰液黏稠度,提高其咳痰能力以及肺功能[13]。

2.2 ERAS

ERAS理念已被大家廣泛接受,國內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也大力推進(jìn)。ERAS能明顯縮短病人住院時(shí)間、加速病人術(shù)后康復(fù),這也促使許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化[14]。近年來,ACBT在我國的關(guān)注度逐漸增加,也不斷應(yīng)用到ERAS病人群體中。在一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究中,研究者選擇291例食管癌術(shù)后病人,試驗(yàn)組接受ACBT訓(xùn)練,對照組接受常規(guī)胸部物理治療,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組術(shù)后肺部并發(fā)癥及食管吻合口瘺發(fā)生率均低于對照組(P<0.05),術(shù)后住院時(shí)間隨著并發(fā)癥發(fā)生率的降低而縮短[15]。孫君凡等[16]將ACBT應(yīng)用于89例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人中,對照組采取常規(guī)術(shù)后圍術(shù)期呼吸訓(xùn)練,干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上采取ACBT訓(xùn)練,結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、呼吸肌力、運(yùn)動(dòng)耐量、并發(fā)癥發(fā)生率等,結(jié)果顯示干預(yù)組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05),ACBT能加快冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。另外,有學(xué)者將ACBT與Watson的人文關(guān)懷理論相結(jié)合,應(yīng)用于肺癌術(shù)后病人,分為ACBT組和常規(guī)護(hù)理組。ACBT組同時(shí)接受人文關(guān)懷護(hù)理,實(shí)施干預(yù)后比較兩組病人肺功能、6 min步行測試距離、心率、生活質(zhì)量、護(hù)理滿意度、負(fù)性情緒及術(shù)后并發(fā)癥,結(jié)果顯示ACBT組各方面都優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。ACBT結(jié)合人文關(guān)懷理論能較好地恢復(fù)肺癌術(shù)后病人的肺功能,從而促進(jìn)病人術(shù)后快速康復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[17]。黃瑩等[18]研究指出,在胸部創(chuàng)傷病人中,應(yīng)用ACBT效果明顯,可有效改善病人肺功能。王月霞等[19]的研究中還提到,ACBT聯(lián)合常規(guī)胸部物理治療及肺康復(fù),可提高肺移植術(shù)后拔除氣管插管病人的排痰質(zhì)量、降低治療后Borg呼吸困難評分。

2.3 COVID-19

COVID-19侵襲著人們的健康,大多數(shù)感染者是輕癥或無癥狀感染[20]。但研究發(fā)現(xiàn),COVID-19病人中老年病人死亡率相對較高,易發(fā)生嚴(yán)重甚至危及生命的并發(fā)癥,如急性呼吸窘迫綜合征[21]。對于入住重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)的COVID-19重癥病人,胸部呼吸理療和早期運(yùn)動(dòng)至關(guān)重要,能減少并發(fā)癥發(fā)生和降低死亡率[22],胸部呼吸理療包括合理使用深呼吸練習(xí)、ACBT等[23]。孟買市一項(xiàng)回顧性研究分析了278例COVID-19病人的護(hù)理記錄單資料,包括研究對象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、疾病嚴(yán)重程度、氧氣需求、活動(dòng)狀況、理療干預(yù)情況,結(jié)果顯示為病人提供以ACBT為主的胸部呼吸理療技術(shù)能降低病人耗氧量、增加活動(dòng)耐受能力、減少并發(fā)癥的發(fā)生等[24]。

2.4 進(jìn)展性纖維化性間質(zhì)性肺病(PF-ILD)

PF-ILD是一組病因各異的慢性肺纖維化疾病,與特發(fā)性肺纖維化(IPF)類似,表現(xiàn)為癥狀逐漸惡化、高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描(HRCT)顯示的纖維化程度增加、肺功能進(jìn)行性下降以及對免疫調(diào)節(jié)療法的抵抗,最終威脅病人生命健康[25]。為證實(shí)ACBT在PF-ILD中的有效性,閆喆[26]將48例PF-ILD病人隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組,每組24例。對照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng),干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上增加ACBT訓(xùn)練。結(jié)果顯示,在院內(nèi)指導(dǎo)階段結(jié)束時(shí)和在家庭鍛煉階段結(jié)束時(shí),干預(yù)組肺活量占預(yù)計(jì)值的百分比、一氧化碳彌散占預(yù)計(jì)值的百分比、6 min步行試驗(yàn)均優(yōu)于對照組(P<0.05),ACBT對PF-ILD病人治療效果較好。

2.5 其他

華玉平等[27]研究顯示腦卒中氣管切開術(shù)后合并肺部感染病人應(yīng)用ACBT進(jìn)行康復(fù)治療,可提高肺部感染治療總有效率、改善機(jī)體炎癥反應(yīng)、有效控制肺部感染癥狀體征。陳迪等[28]研究也證實(shí)ACBT可提高呼吸衰竭病人拔管后經(jīng)鼻高流量氧療序貫通氣中的自主排痰能力、呼吸肌運(yùn)動(dòng)功能,縮短首次拔管平均住院日,降低再次插管率,可促進(jìn)病人早期肺功能康復(fù)。

3 小結(jié)

綜上所述,ACBT是一種重要的氣道廓清技術(shù),能提高病人心肺功能、增強(qiáng)呼吸肌力、減少并發(fā)癥發(fā)生等,是一項(xiàng)促進(jìn)病人康復(fù)的重要措施,物理治療師的參與及多學(xué)科合作能進(jìn)一步提高康復(fù)效果,在臨床上發(fā)揮著舉足輕重的作用。然而,雖然ACBT被證實(shí)是對促進(jìn)疾病康復(fù)有效的措施,能加速疾病康復(fù)進(jìn)程,但在重癥氣管插管病人的應(yīng)用中很少提及,在重癥病人的干預(yù)時(shí)機(jī)上、圍術(shù)期的干預(yù)周期及在家庭康復(fù)應(yīng)用中依從性的提高上仍需進(jìn)一步探索。在今后的工作中需要針對重癥病人制訂詳盡的康復(fù)鍛煉計(jì)劃及評價(jià)指標(biāo),對一般慢性病病人可構(gòu)建家屬參與式鍛煉方案,提高其鍛煉依從性,更好地促進(jìn)病人康復(fù)。