揭強,練志平,王建嗣,李炳鉆,鐘黎娟

(泉州市正骨醫(yī)院,福建 泉州 362000)

鎖骨骨折是常見的一種骨科疾病,多發(fā)于兒童和青少年。對于兒童鎖骨骨折,由于兒童骨折端生長代謝旺盛和骨骼塑形能力較強,選擇非手術治療往往就能獲得良好的臨床療效,常見的非手術療法主要有雙肩8字繃帶固定、鎖骨帶外固定等[1]。對于青少年鎖骨骨折,由于其骨折塑形能力有限,非手術治療很難獲得滿意的骨折復位,而采用切開復位鋼板內固定治療可能會出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合。為了進一步探索治療青少年鎖骨骨折的有效方法,2015年10月至2021年7月,我們采用經皮鉗持下手法復位克氏針內固定治療青少年鎖骨中段完全性骨折患者35例,并對其臨床療效和安全性進行了觀察,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組35例,均為泉州市正骨醫(yī)院住院患者。男30例,女5例。年齡11～16歲,中位數(shù)12歲。均為新鮮閉合性鎖骨中段完全性骨折,其中橫斷形骨折18例、斜形或螺旋形骨折17例。左側26例, 右側9例。均為AllmanⅠ型鎖骨骨折[2],即鎖骨中段1/3骨折。鎖骨髓腔最窄處均大于2.5 mm。受傷至手術時間2 h至5 d,中位數(shù)5 h。

2 方 法

2.1 手術方法采用全身麻醉,患者取仰臥位,患肩墊高約30°,患側上肢置于胸前,術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。術者先用“手摸心會”之法確定鎖骨骨折斷端的位置,再在C形臂X線機透視下定位骨折斷端,將鎖骨骨折外側段、距離骨折斷端約1.5 cm處作為第1把鎖骨鉗鉗夾的位置。術者一手定位鎖骨上下緣,另一手將鎖骨鉗經皮刺入直達鎖骨骨面,用鉗齒探及骨折遠端上下緣骨皮質,并沿著皮質表面滑動張開直至鉗齒尖至鎖骨兩側的中間,扣緊鉗齒,鉗夾骨折遠端并確保夾持穩(wěn)固。然后進行手法復位:一助手托起患者上肢,同時將其向后外側牽引,充分糾正重疊移位;術者一手向上提拉鉗持鎖骨骨折外側段的鎖骨鉗,另一手拇指和食指將鎖骨骨折近端向前下方按壓,使鎖骨骨折遠端充分位于皮下并維持。術者將1枚直徑2.0～2.5 mm、長220 mm的克氏針由皮外刺入骨折遠端骨髓腔內[圖1(1)],在C形臂X線機透視下調整進針的方向使其順著髓腔中央。另一助手用骨錘擊打針尾,將克氏針順著髓腔進入,使其從鎖骨后外側突破皮質穿出皮膚[圖1(2)]。用大力剪將克氏針的針尾修改為針尖,原針尖修改為針尾。用電鉆夾持針尾將克氏針繼續(xù)向外側前進,直至針尖沒入骨折斷端。

取另一把鎖骨鉗,同上法鉗持住骨折近端,術者兩手各握持一把鎖骨鉗,運用回旋、端提擠按手法復位骨折端,同時囑助手向外下方牽引患肢進一步糾正骨折端的重疊移位[圖1(3)]。用拇指及食指觸摸鎖骨骨嵴連續(xù)后,自外向內將克氏針擊打入骨折近端髓腔[圖1(4)]?？耸厢樳M入骨折近端髓腔超過骨折線3 cm以上時穿破皮質或順著骨折近端髓腔進入鎖骨內側[3]。術中透視確認骨折復位滿意后,將針尾埋入皮下[圖1(5)]。

2.2 術后處理方法術后用手肘托帶懸吊患肢制動;術后即刻行握拳動作訓練;術后4～6周行肩關節(jié)活動訓練,注意患肢勿抬高過頭;骨折愈合后取出克氏針。

3 結 果

所有患者均獲隨訪,隨訪時間7～26個月,中位數(shù)8個月。骨折均愈合,愈合時間6～8周,中位數(shù)7周。末次隨訪時,采用Constant-Murley肩關節(jié)評分標準[4]評價肩關節(jié)功能,分別由疼痛程度(15分)、肌力(25分)、日常活動(20分)及肩關節(jié)活動度(40分)4個部分組成,總分100分;本組患者Constant-Murley肩關節(jié)評分為(94.0±1.2)分。3例出現(xiàn)皮膚激惹癥狀,取出克氏針后癥狀消失;所有患者均無感染、退針、骨折端再移位及骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例X線片見圖2。

4 討 論

鎖骨骨折是兒童和青少年較常見的骨折之一。大部分兒童鎖骨骨折采用非手術療法治療即可獲得滿意療效[5-8]。但對于青少年鎖骨中段完全性骨折,非手術治療存在以下不足:①青少年骨折塑形能力有限,需要更高要求的骨折端對位,而非手術治療手段存在不確定性;②非手療法對患者的依從性要求較高[9-10]。許曉輝等[11]研究認為,閉合復位髓內固定治療鎖骨骨折能明顯降低骨不連的發(fā)生率,且在恢復肩關節(jié)功能方面優(yōu)于非手術療法。莫賢躍等[12]認為,對于青少年鎖骨中段完全性骨折,采用非手術療法治療,存在骨折復位及有效固定的困難,而且治療后易發(fā)生骨折畸形愈合,影響肩關節(jié)外觀及功能,并建議對于此類骨折應積極采用手術治療。此外,非手術療法中的外固定還會導致一些并發(fā)癥,如皮膚瘙癢、過敏、壓瘡等[13]。目前越來越多的患者愿意接受手術治療[14-15]。但切開復位鋼板內固定術顯露骨折端,需剝離骨膜,創(chuàng)傷較大[16],而且術后還可能會出現(xiàn)骨不連、再骨折等并發(fā)癥[17-18]。李進光[19]認為,造成鎖骨骨折不愈合的主要原因是術中破壞了鎖骨骨折端的血供。近年來,隨著科學技術的進步和內固定材料的革新,AO鈦制彈性髓內釘內固定術已廣泛用于兒童四肢長骨干骨折的治療,也有部分學者將該技術應用于兒童鎖骨骨折的治療,并取得了良好的治療效果[12,20-22]。但是該技術不僅需要專用的內固定材料及手術操作器械,還需要醫(yī)師必須具備一定的手術技能,學習曲線較長。鑒于此,臨床上我們采用經皮鉗持下手法復位克氏針內固定治療青少年鎖骨中段完全性骨折,并取得了滿意的臨床療效。

經皮鉗持下手法復位克氏針內固定具有以下優(yōu)點:①既能提高復位的質量,又能使骨折部位得到有效的固定;②無切開手術所帶來的一些并發(fā)癥;③無需特殊的操作工具,學習曲線短。但是手術還應注意以下事項:①使用鎖骨鉗時,先將鎖骨需要鉗夾的部位提至皮下,將輪廓大致暴露出來,而夾鉗時應沿著鎖骨骨皮質表面于鎖骨兩側的中間進行緩慢鉗夾,而非環(huán)抱式鉗夾,以避免損傷鎖骨下動、靜脈及臂叢神經;②將克氏針緩慢插入鎖骨髓腔中央后,再用錘子將克氏針敲入,而非用電鉆鉆入;③克氏針插入髓腔時,若遇到明顯阻力,應及時調整克氏針的進針方向,盡量使克氏針位于髓腔內的長度足夠長;④復位骨折時,動作宜輕柔,避免損傷鎖骨下的血管和神經;⑤術后即刻行患側手指的主動功能訓練,但肩關節(jié)的功能訓練不宜過早。此外,還應注意選擇合適尺寸的克氏針。連學全等[23]的生物力學試驗證實,直徑2.0 mm的克氏針即可達到鎖骨的生理載荷,而直徑2.5 mm的克氏針能滿足原鎖骨抗彎、抗扭強度。因此,在臨床上我們選擇直徑2.0～2.5 mm的克氏針已足夠滿足鎖骨所需生理載荷。

本組患者治療結果顯示,經皮鉗持下手法復位克氏針內固定治療青少年鎖骨中段完全性骨折,骨折愈合和肩關節(jié)功能恢復好、并發(fā)癥少。